세부작성요령

[ 청구관리부 2016. 12. 30. ]

1		임신부 외래 본인부담률 인하관련 청구방법 개정

※ 시행일 : 2017. 1. 1. 진료분부터

관련근거

❍ 대통령령 27734호(2016. 12. 30.)「국민건강보험법 시행령」일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2016-280호(2016. 12. 30.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

주요개정내용

❍ 특정기호 F015(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호나목에 따른 임신부의 외래진료) 신설

❍ 임신부의 의료기관 종별 외래 본인부담률 경감

- 상급종합 60→40%, 종합병원 50→30%, 병원 40→20%, 의원 30→10% 적용

※ 차상위환자(공상 등 구분 “E”, “F”)의 경우 요양급여비용의 5%부담, 단, 정액제(1,000~1,500원)는 유지

기본방안

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험(차상위 포함), 의료급여, 보훈 해당

▸ 대상명세서 : 임신부 외래 명세서(의과, 치과, 한방)

* 단, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국, 한국희귀의약품센터 제외

▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 특정기호 F015(「국민건강보험법 시행령」별표2 제1호나목에 따른 임신부의 외래진료) 기재

- 명일련 단위 특정내역 MT002(특정기호) “F015"

질의응답

연번

질  의

응  답

1

임신부 외래본인부담률 경감의 경우 기재내역은?

○ 특정기호 F015(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호나목에 따른 임신부의 외래진료) 기재함

2

특정기호 F015를 기재안하는 경우 외래본인부담률은?

○ F015기재를 하지 않았을 경우, 기존의 외래본인부담률이 적용됨

3

임신부 본인 외래 진료 시
외래본인부담률 적용은?

○ 임신부의 외래진료에 해당함

※ 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국, 한국희귀의약품센터 적용제외(F015기재하여 청구시 불능처리됨)

※ 의약분업예외환자이면서 임신부외래 진료 시,

F015와 F003동시 기재하여 청구

※ 임신부 외래 종별 본인부담률

종별	본인부담률
상급종합	40% (진찰료 포함)
종합병원	30%
병원	20%
의원	10%

4

임신부이고 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병 외래진료를 하는 경우 특정기호 기재방법은?

○ 본인부담률이 낮은 특정기호를 우선 기재함

※ 중증질환(5%) > 희귀난치성질환(10%) > 미등록 암환자(V027) > 임신부(F015) 순으로 기재

2		조산아 외래 본인부담률 인하관련 청구방법 개정

※ 시행일 : 2017. 1. 1. 진료(조제)분부터

관련근거

❍ 대통령령 27734호(2016. 12. 30.)「국민건강보험법 시행령」일부개정

❍ 보건복지부 고시 제2016-280호(2016. 12. 30.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

주요개정내용

❍ 조산아 및 저체중아가 외래진료를 받을 경우 본인부담률 10%적용

※ 차상위환자(공상 등 구분 “E”, “F”)의 경우 요양급여비용의 5%부담,
단, 정액제는 유지

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 특정기호 F016(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 조산아 및 저체중 출생아 외래진료) 기재

- 명일련 단위 특정내역 MT002(특정기호) “F016"

❍ 명일련단위 특정내역 MT051(조산아 등록번호) 신설

- 조산아 및 저체중 출생아가 외래진료를 받은 경우에 등록번호를 기재

기본방안

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험(차상위 포함), 의료급여, 보훈 해당

▸ 대상명세서 : 조산아 외래 명세서(의과, 치과, 한방, 보건기관, 약국, 희귀의약품센터)

▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

질의응답

연번	질 의	응 답
1	조산아 및 저체중아 외래본인부담률 경감의 경우 기재내역은?	○ 특정기호 F016(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 조산아 및 저체중 출생아 외래진료) 기재함
2	특정기호 F016를 기재안하는 경우 외래본인부담률은?	○ F016기재를 하지 않았을 경우, 기존의 외래본인부담률이 적용됨
3	상급종합병원의 조산아 및 저체중아 외래진료에 대한 외래본인부담률은?	○ 진찰료 포함한 요양급여비용총액의 10%을 환자가 부담함
4	조산아 및 저체중아이고 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병 외래진료를 하는 경우 특정기호 기재방법은?	○ 본인부담률이 낮은 특정기호를 우선 기재함 ※ 중증질환(5%) > 희귀질환(10%) > 조산아 및 저체중아(F016) 순으로 기재 ※ 약국의 경우 중증질환(5%) > 희귀질환(10%) > 조산아 및 저체중아(F016) > V252 순으로 기재
5	조산아 및 저체중아가 외래진료후 입원하는 경우 특정기호 기재방법은?	○ 외래진료 후 입원하는 경우 외래 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하므로(고시 제2004-36호, ‘04.7.1. 시행), - 특정기호 F004(「국민건강보험법 시행령 별표2 제3호나목1)에 따른 입원진료)를 기재하되, - 단, 신생아는 특정기호 F005(「국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목2)에 따른 입원진료)를 기재함

3		고위험 임신부 입원진료 청구방법 개정

※ 시행일 : 2017. 1. 1. 진료분부터

관련근거

❍ 대통령령 27734호(2016. 12. 30.)「국민건강보험법 시행령」일부개정

주요내용

❍ 차상위(공상 등 구분 “E”, “F”) 고위험임신부 입원진료 본인부담 5% 적용

★ 건강보험 환자의 경우 현재와 동일하게 요양급여비용의 10%부담

☞ 특정기호 F011(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 고위험 임신부 입원진료) 기재