[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[222] 진해거담제

구 분	세부인정기준 및 방법
[222] Ivy leaf 30% ethanol dried ext. 시럽제 (품명: 푸로스판 시럽 등)	허가사항 및 [일반원칙] 진해거담제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함. ※ [일반원칙] 내용액제(시럽 및 현탁액 등) “세부인정기준 및 방법” 적용을 예외함.

[332] 지혈제

구 분	세부인정기준 및 방법
[332] Idarucizumab 주사제 (품명: 프락스바인드주사제)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 ○ 프라닥사캡슐(다비가트란에텍실레이트메실산염) 투여 환자에서 다음과 같이 항응고효과의 긴급 역전이 필요한 경우 - 다 음 - 1) 8시간 이상 지연할 수 없는 응급 수술/긴급 처치 시 2) 생명을 위협하거나 조절되지 않는 출혈※ 발생 시 ※ 치명적 출혈, 증상이 있는 두개강 내 출혈, 5g/dL 이상의 헤모글로빈 감소 또는 4 단위 이상의 혈액 또는 농축 적혈구 수혈을 요하는 출혈, 승압제 투약이 필요할 정도의 저혈압을 초래하는 출혈, 수술이 필요한 출혈 나. 투여횟수: 1회(5g)