7개 질병군 포괄수가 청구명세서 개편 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2021-107호 관련, 2021.10.1. 적용)

1. 일반사항

연번

질  의

답   변

1-1

개편되는 포괄수가 청구·명세서 서식은 언제부터 적용되나요?

○ 진료연월 관계없이 2021년 10월 1일 청구분 부터 적용합니다.

- 2021년 9월 30일 청구분 까지 이전 서식으로 청구할 수 있으며,

2021년 10월 1일 청구분 부터는 신규 서식(092버전)으로 청구하여야 합니다.

단, 신설된 포괄수가의 규정(10원 미만 4사5입)은 2021년 10월 1일 요양개시일 부터 적용합니다.

1-2

2021년 9월 30일 이전 청구한 명세서의 보완청구, 추가청구는 어떻게 하나요?

○ 2021년 10월 1일 청구분부터 기존 접수했던 청구 · 명세서 서식과 관계없이 ‘092’ 버전의 청구 · 명세서 서식에 따라 청구하여야 합니다.

1-3

서식 개편 사유는 무엇인가요?

○ 제도도입 초기 서식으로 관리·운영됨에 따른 복잡하고 어려운 청구방법 및 진료비 계산을 개선하고자 합니다.

○ 아울러, 보건의료정책 변화를 신속하고 유기적으로 적용할 수 있도록 하기 위함입니다.

1-4

청구명세서 서식 개편방향 및 주요개정 사항은 무엇인가요?

○ (계산 투명화) 포괄수가, 질병군요양급여비용총액 항목을 추가하여 진료비 계산을 명확하고 간편하게 하였습니다.

○ (절차 간소화) 청구시점에 필요한 정보 기재로 청구 후 보완자료 요청 및 제출 등의 행정절차를 간소화 하였습니다.

○ (정보 체계화) 내역구분에 맞게 진료정보를 재배치하였습니다.

진료정보		내역구분(현행)		내역구분(변경)
최초입원개시일		특정내역		일반내역
입원시상병유무(POA)				진단내역
별도산정 진료내역			⇒	진료내역
질병군분류 진료내역		진료내역
포괄 진료내역		행위별 진료내역

1-5

치료재료 및 약제 구입내역통보서 등 전자문서 서식이 추가된 사유는 무엇인가요?

○ 약제 및 치료재료는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 따라 상한금액 이내 실구입가격으로 산정하여야 하며 해당 구입목록표를 제출하여야 합니다.

※ 이와 관련된 전자문서 종류를 추가로 명시한 것입니다.

1-6

HIRA-DRG는 언제까지 사용 가능한가요?

○ HIRA-DRG를 통한 진료비 청구는 2021년 9월 30일 18시 이전 까지 가능합니다.

※ 2021.9.26.까지 퇴원한 환자의 명세서 중 2021.9.30. 18시 이전에 청구하는 경우

1-7

HIRA-DRG와 기존에 입력해놓은 정보는 모두 사라지나요?

○ HIRA-DRG와 입력해놓은 청구 자료는 삭제되지 않습니다. 다만, HIRA-DRG를 통한 진료비청구 및 청구자료 입력이 불가능 하며, 향후 업데이트가 제공되지 않습니다.

1-8

HIRA-DRG가 지원종료 되면 진료비 청구는 어떻게 하나요?

○ 퇴원일 관계없이 2021년 10월 청구분부터 자체개발 혹은 청구 소프트웨어업체의 프로그램을 사용하여 청구하여야 합니다.

1-9

청구프로그램 변경 후 바로 청구하면 되나요?

○ 퇴원일이 속한 주의 다음 주 월요일부터 청구가 가능하며, 사전에 전산청구(변경)신청서를 반드시 제출하셔야 합니다.

※ 신청경로: 「요양기관업무포털(공동인증서 로그인)」 - 「진료비청구」    - 「청구 및 통보 관련신청」 - 「전산청구신청」 - 「(변경)신청」

1-10

HIRA-DRG 외에 질병군 번호를 확인할 수 있는 방법이 있나요?

○ 요양기관업무포털의 「모니터링」 - 「포괄수가」 - 「질병군별포괄수가(DRG) 환자분류 조회」 에서 확인 가능합니다.

1-11

2021년 9월 30일 이전에 청구했던 명세서의 보완 및 추가청구도 HIRA-DRG로 청구할 수 없나요?

○ 2021년 10월 1일부터 HIRA-DRG를 통한 진료비 청구가 불가능하기 때문에 기존에 사용했던 프로그램과 관계없이 변경한 청구프로그램으로 청구하여야 합니다.

2. 명세서 일반내역 관련

연번

질  의

답   변

2-1

최초입원개시일을 기재해야하는 경우 언제인가요?

○ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제2호 라목에 따라 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어져 분리청구(행위·질병군 분리청구) 하는 경우 명세서 일반내역 최초입원개시일 항목에 최초 입원 연월일(CCYYMMDD)을 기재하여야 합니다.

- (21.9.30.이전) 명세서 특정내역 MT034

- (21.10.1.이후) 명세서 일반내역 최초입원개시일

2-2

포괄수가는 어떻게 기재 하여야 하나요?

○ 별도산정 금액 및 제외금액 등이 반영되지 않은 질병군별 포괄수가(일자별 수가)를 기재하여야 합니다.

- 질병군별 상대가치점수 총합 × 점수당 단가 (10원 미만 4사5입)

2-3

질병군 요양급여비용 총액은 어떻게 계산하나요?

○ 포괄수가와 별도산정 금액을 합하고, 제외금액이 있는 경우 해당 금액을 제외하여 10원 미만 절사하여야 합니다.

(질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 금액은 제외)

2-4

질병군 요양급여비용 계산 시 끝수계산이 달라지는게 있나요?

○ 2021년 10월 1일 요양개시일 부터 끝수계산이 다음과 같이 변경됩니다.

구분		현행		변경
포괄수가		미절사	⇒	10원 미만 4사5입
포괄수가의 본인일부부담금
요양급여비용총액 1		10원 미만 절사		현행과 동일
본인일부부담금
요양급여비용총액 2, 진료비총액
건강보험100분의100 본인일부부담금총액
단가	행위	10원 미만 4사5입
	약제, 치료재료	원 미만 4사5입
금액
종별가산금액

3. 명세서 진단내역 관련

연번	질 의	답 변
3-1	진단분류구분은 어떻게 기재하나요?	○ 주진단은 1, 기타진단은 2로 기재하여야 합니다.
3-2	입원시상병유무(PoA)는 어떻게 기재하나요?	○ 질병분류기호별로 모두 기재하여야 하고 Y, N, U, W 이외의 코드는 기재하지 않습니다. - (21.9.30.이전) 명세서 특정내역 MT035 - (21.10.1.이후) 명세서 진단내역 입원시상병유무
3-3	내과세부전문과목을 기재해야하는 경우는 언제인가요?	○ 내과 진료과목 중 '세부전문의 제도인증 규정(대한의학회)'에 따라 인증 받은 세부전문과목을 운영하고 있는 종합병원, 상급종합병원의 경우 진료를 받은 세부전문과목을 기재하여야 합니다.

4. 명세서 진료내역 관련

연번

질  의

답   변

4-1

별도산정 항목은 어떻게 기재하나요?

○ 진료비 계산에 필요한 별도산정 내역은 2021년 10월 1일 청구분 부터 명세서 진료내역의 각 항, 목에 기재하여야 합니다.

별도산정 항목			현행		변경
			특정내역(MT007) 내역구분		진료내역 항, 목
의료질평가지원금 전문병원 관리료 등			EVA, SPE, INF, SAF, WON, TRS	⇒	01항 03목
2~5인실 입원료			ADM		02항 01목
고위험임산부 집중치료실 입원료 등			HIG		02항 03목
기본식대, 가산식대			EAT		02항 10목~11목
1인실 입원료 야간전담간호사 관리료 등			SIN, NIG, NNC, HOS		02항 99목
응급의료행위	주사료 마취료 처치 및 수술료 검사료 영상진단 및 방사선치료료		EME		04항 01목 05항 01목 08항 01목~03목 09항 01목~02목 10항 01목~02목
마취 초빙료 통증자가조절법(급여)			ANE, PCA		05항 01목
외과 전문의 가산 주된 수술 이외 수술료			SUR, COP		08항 01목~02목
질병군 급여항목	처치 및 수술료 검사료 특수장비		ADD		08항 01목 09항 01목~02목 S항 03목
초음파(급여)			SON		09항 01목~02목
선별급여 항목			SEA, SEB, SED, SEE		A, B, D, E항 01목~03목
건강보험 100분의100 본인부담			ALL		U항 01목~03목
보훈 등 100분의100 본인부담			100		V항 01목~03목
보훈 국비환자 비급여			NOP		W항 01목~03목

4-2

질병군 분류내역은 어떻게 기재하나요?

○ 질병군 번호를 결정하는 진료내역으로 각 항목별 명세서 진료내역 L항 51목~56목에 기재하여야 합니다.

※ 질병군 분류에 적용되지 않는 항목은 기재하지 않음

예) 합병증 혹은 처치 중의 우발적 천자 및 열상 등으로 실시한 수술

구분	현행		개편
주사 및 혈액제제	명세서 진료내역 04항	⇒	명세서 진료내역 L항 51목
마취 및 호흡치료	명세서 진료내역 05항		명세서 진료내역 L항 52목
수술처치	명세서 진료내역 08항		명세서 진료내역 L항 53목
검사	명세서 진료내역 09항		명세서 진료내역 L항 54목
방사선	명세서 진료내역 10항		명세서 진료내역 L항 55목
부가코드	명세서 일반내역 질병군 부가코드		명세서 진료내역 L항 56목

4-3

포괄내역은 어떻게 기재하나요?

○ 포괄에 해당하는 진료내역으로 각 항목별 명세서 진료내역 L항 81목~94목에 기재하여야 합니다.

구분	명세서 진료내역
진찰료	L항 81목
입원료	L항 82목
투약료	L항 83목
주사료	L항 84목
마취료	L항 85목
이학요법료	L항 86목
정신요법료	L항 87목
치처 및 수술료	L항 88목
검사료	L항 89목
영상진단 및 방사선치료료	L항 90목
특수장비	L항 91목
100분의100본인부담	L항 92목
비급여	L항 93목
기타	L항 94목

※ 질병군에서 전액 별도로 산정하는 항목은 기재하지 않음

4-4

변경일은 어떻게 기재하나요?

○ 해당 진료내역의 실시(투여)일자를 기재하여야 합니다.

- 동일한 진료내역에 대하여 연속하여 실시(투여)한 경우는 첫 실시일자와 총 실시(투여)일수를 합산하여 기재합니다.

(예시) 상급종합병원에서 입원환자 안전관리료를 산정한 경우(2021.10.1.~10.3, 입원일수 3일)

진료내역
항	목	줄	코드구분	코드	단가	일투	총투	금액	변경일
01	03	0001	1	AC310	1,950	1	3	5,850	20211001

4-5

보상률은 어떻게 기재하나요?

○ (별표 2의4) 질병군 급여 항목 중 치료재료 보상률이 ‘0.8’에 해당하는 경우 ‘0.8’을 기재하며 이외 모든 별도산정 항목은 ‘1’로 기재합니다.

※ 보상률 ‘0.8’에 해당하는 항목 중 급여 기준에 따라 선별급여로 산정하는 경우, 명세서 진료내역 B항에 보상률 ‘1’로 기재합니다.

- (21.9.30.이전) 명세서 특정내역 MT007 ADD일 경우 기재

- (21.10.1.이후) 모든 별도산정 항목에 기재

4-6

질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외의 수술료 산정은 어떻게 하나요?

○ 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술 이외의 수술료 산정 시 수가코드는 산정기준에 따라 기본코드(5자리) 또는 기본코드와 산정코드 세 번째 자리 1, 4 및 첫 번째 자리 8을 사용하여 기재하여야 합니다.

(※ 이외 타 산정코드는 사용하지 않음)

구분	상급종합병원, 종합병원	병원, 의원
100% 산정	기본코드(5자리)
70% 산정	산정코드 ‘004’ or 기본코드(5자리) × 일투 0.7	기본코드(5자리) × 일투 0.7
50% 산정	산정코드 ‘001’ or 기본코드(5자리) × 일투 0.5

(예시) 동일 피부 절개 하 자궁근종절제술과 함께 부속기종양적출술을 추가로 실시한 경우

- (종합병원 이상) R4421004 × 일투 1

- (병·의원) R4421 × 일투 0.7

4-7

외과전문의 가산 산정 및 기재는 어떻게 하나요?

○ 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 단가 및 금액을 기재하며, 요양급여비용총액 1에 반영 시, 종별 가산금액을 적용하여야 합니다.

(예시) 종합병원에서 외과전문의가 복강경을 이용하여 양측 서혜부허니아근본수술을 실시한 경우(G09700, 입원일수 3일)

- (21.9.30.이전) 종별가산율 적용한 금액 기재

특정내역
발생단위 구분	줄번호	특정내역 구분		특정내역
1	0000	MT007		SUR/20210901/1/Q2755100 /0000100325주1)/ 00001.50/001/0000150488/서혜부허니아근본수술-외과전문의 가산
포괄수가주2)			외과전문의 가산		요양급여비용총액 1주3)
2,796,305.856원			150,488원		2,946,790원

주1) 해당항목 소정점수 × 30% × 점수당단가 + 종별가산금액

3460.89점× 30% = 1,038.267점

1,038.27점(소수 셋째자리 4사5입) × 77.3원= 80,258.27원

80,260원(10원 미만 4사5입) + 20,065원 {80,260원 × 25%(원미만 4사5입)} = 100,325원

주2) 요양개시일 21.9.30. 이전인 경우 미절사 금액

주3) 2,796,305.856원(포괄수가) + 150,488원(외과전문의 가산) = 2,946,793.856원 ⇒ 2,946,790원(10원 미만 절사)

- (21.10.1.이후) 종별가산율 적용하지 않은 금액 기재

진료내역
항	목	줄	코드구분		코드	단가		일투	총투		금액	변경일
08	01	0010	1		Q2755100	80,260주1)		1.5	1		120,390	20211001
L	53	0015	1		Q2755	267,530		1.5	0		0	20211001
L	88	0023	1		Q2755110	481,550		1.5	1		722,325	20211001
포괄수가주2)				외과전문의 가산			종별가산금액			요양급여비용총액 1주3)
2,796,310원				120,390원			30,098원			2,946,790원

주1) 해당항목 소정점수 × 30% × 점수당단가

3460.89점× 30% = 1,038.267점

1,038.27점(소수 셋째자리 4사5입) × 77.3원= 80,258.27원

80,260원(10원 미만 4사5입)

주2) 요양개시일 21.10.1. 이후인 경우 10원 미만 4사5입한 금액

주3) 2,796,310원(포괄수가) + 120,390원(외과전문의 가산) + 30,098원{120,390 × 25%(원미만 4사5입)} = 2,946,798원 ⇒ 2,946,790원(10원 미만 절사)

5. 명세서 처방내역 관련

연번	질 의	답 변
5-1	처방내역은 어떻게 기재하여야 하나요?	○ 질병군 입원 기간 중 발생한 처방내역을 기재하여야 합니다. - 입·퇴원 당일 외래진료에서 발생한 처방내역도 질병군 명세서에 포함하여 기재하여야 합니다.

6. 명세서 특정내역 관련

연번

질  의

답   변

6-1

특정내역 기재 변경사항은 무엇인가요?

○ 명세서 단위 및 줄번호 단위별로 특정내역 발생 시 해당 단위별로 기재하여야 합니다.

- (21.9.30.이전) 명세서 단위 특정내역만 기재

-  (21.10.1.이후)  명세서 · 줄번호 특정내역의 발생단위별 기재

구분	현행		변경
	명세서단위 특정내역		줄번호단위 특정내역
기본·유도초음파세부내역	MS013	⇒	JS013
분만·임산부 초음파	MT006		JT005
응급의료행위 실시시각	MT007		JS010
초음파검사, MRI 시행일자 등	MT007		JT020
1인실에 입원한 경우 입원기간	MX999		JX999
초음파 판독결과	MX999		JX999
원격협진	MX999		JT026
입원환자 전담전문의 관리료	MX999		JT029
기타내역	MX999		JX999

6-2

응급의료행위 가산적용 시 특정내역 기재는 어떻게 하나요?

○ 응급의료행위 실시시각을 줄번호 단위 특정내역 JS010에 기재하여야 합니다.

- (21.9.30.이전) 명세서 단위 특정내역 MT007 EME 내역명에 기재

특정내역
발생단위 구분	줄번호	특정내역 구분	특정내역
1	0000	MT007	EME/20210901/1/E7230700 /0000003590주1)/ 00001.00/001/0000003590/202109012000주2)경피적혈액산소포화도측정[1일당]
1	0000	MT007	EME/20210902/1/E7230700 /0000003590/ 00001.00/001/0000003590/202109020000경피적혈액산소포화도측정[1일당]
1	0000	MS005주3)	202109012000/202109021140
1	0000	MT046주4)	3

주1) 해당항목 소정점수 × 50% × 점수당단가

92.86점× 50% = 46.43점

46.43점(소수 셋째자리 4사5입) × 77.3원= 3,589.039원

3,590원(10원 미만 4사5입)

주2) MT007 준용명에 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm) 기재

주3) 낮병동, 응급실 재원시 해당 날짜와 재원기간의 From/To를 기재

주4) 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)에 해당되는 중증도 등급 기재

- (21.10.1.이후) 줄번호 단위 특정내역 JS010에 기재

진료내역
항	목	줄		코드구분	코드		단가		일투	총투	금액	변경일
09	01	0001		1	E7230700		3,590		1	2	7,180	20210901
L	54	0002		1	E7230		7,180		1	0	0	20210901
L	89	0003		1	E7230700		10,770		1	2	21,540	20210901
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
1						MS005		202109012000/202109021140
1						MT046		3
2			0001			JS010주)		202109012000
2			0001			JS010주)		202109020000

주) JS010: 수술·처치·마취료 등 응급의료행위 가산 관련 실시시각 기재하되 총투에 해당하는 실시시각을 각각 기재

6-3

산부인과 가산 적용 시

특정내역 기재는 어떻게 하나요?

○ 상대가치점수표 제2편제2부제4장 산부인과 적용지침 2.에 따라 산부인과 가산점수를 산정한 경우 ‘Y/최종월경시작일(LMP, Last Menstrual Period)’ 형태로 순서대로 기재하여야 합니다.

- 기재형식: X(1)/ccyymmdd

(예시1) LMP가 2021년 9월10일인 환자가 2021년 10월 1일 상세불명의 자궁의 평활근종으로 입원하여 자궁근종절제술을 시행한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT041	Y/20210910

(예시2) 초경을 시작하지 않은 소아환자가 2021년 10월 1일 기타 및 상세불명의 난소낭으로 입원하여 부속기종양적출술을 시행한 경우

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT041	Y/00000000

7. 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 관련

연번

질  의

답   변

7-1

요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 기재대상은 무엇인가요?

○ 상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 제7호에 따라 요양급여비용 열외군에 해당되는 경우에 기재하여야 합니다.

7-2

요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 기재 시 주의사항은 어떻게 되나요?

○ 모든 항목(비급여 포함)은 표준코드로 기재하여야 합니다.

구분	기재 코드
행위	행위 급여·비급여 목록의 수가코드 (예시) 기타검사-중합효소연쇄반응법-MRSA: CZ992
치료재료	치료재료 급여·비급여 목록의 코드 (예시) 흉터관리치료재료 메피폼: BM5001JQ
약제	표준 약품코드 (예시) 페린젝트주: 644913140

○ 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역에 기재된 금액의 총 합과 명세서 일반내역에 기재된 행위별 진료비총액은 일치하여야 합니다.

7-3

요양급여비용 열외군 기재항목 및 제외항목은 무엇인가요?

○ 행위별 진료비 총액에 반영되는 항목은 모두 기재하여야 합니다.

- 행위별 수가제의 급여와 건강보험 100분의100본인부담 및 비급여 항목을 포함하되, 질병군에서 환자에게 별도 징수가 가능하도록 정한 이송처치료 등 100분의100 본인부담, 선별급여와 비급여대상은 제외하고 기재하여야 합니다.

포괄수가제	행위별 수가제	기재구분
포괄수가	급여	기재항목
	선별급여
	전액본인부담
	비급여
별도산정항목	급여
	선별급여	제외항목
	전액본인부담
	비급여

[기재항목 예시]-행위별 진료비총액에 반영되는 항목

구분	기재항목 예시
선별급여	피부봉합용 액상접착제 등
전액본인부담	비자극검사, 급여기준 이외에 사용한 약제(최토제, 항생물질제제 등) 등
비급여	carbetocin(자궁수축제), MULTIFIX B, MEDICLORE 등

[제외항목 예시]-행위별 진료비총액에 반영되지 않는 항목

구분	제외항목 예시
선별급여	수술(개흉·개복술) 부위로의 지속적 국소마취제 투여법, 1회용 초음파절삭기 등
전액본인부담	PCA에 사용한 fentanyl 약제 등
비급여	초음파 검사, 조절성인공수정체 등
기타	제증명수수료, 대·소변기, 체온계 등