서  식

[서식 목차] 서식 목차 :
6
서식 1 감염병 발생 신고서	103
서식 2 감염병환자등 사망(검안) 신고서	105
서식 3 입원·격리 통지서	107
서식 4 격리통지서 수령증(지자체용)	109
서식 5 역학조사 사전 고지문	111
서식 6 코로나19 기초역학조사서(확진환자)	112
서식 7 코로나19 사례관리보고서(확진환자)	114
서식 8 환자 건강 모니터링	115
서식 9 코로나19 접촉자 조사 양식	116
서식 10 코로나19 집단사례조사서	117
서식 11 격리해제 후 재검출 사례 조사서	120
서식 12 <삭제>	121
서식 13 방역조치 관련 서식	122
서식 14 소독 증명서	123
서식 15 입원치료 통지서 재발급 안내문	124
서식 16 전원 등 명령 미이행 보고서	125
서식 17 전원등 명령 미이행 환자 관리대장	126
서식 18 검체 시험의뢰서 서식	127
서식 19 환자 상태 기록지	128
서식 20 격리해제 확인서	129
서식 20의2 코로나19 격리해제자 안내문	130
서식 21 장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서	131
서식 22 장례참석에 따른 일시적 격리해제서[본인 소지용]	132
서식 23 코로나19 심층역학조사서(확진환자)	133
서식 24 코로나19 선제검사 계획서	134
서식 25 코로나19 선제검사 결과서	135
서식 26 검사 관리대장	136
서식 27 검사 실적보고	137

서식 1		감염병 발생 신고서 (서식) :

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2020. 9. 11.>
감염병 발생 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명	주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)	성별 [ ]남 [ ]여
전화번호	휴대전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상	직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병	[ ]마버그열	[ ]라싸열	[ ]크리미안콩고출혈열
[ ]남아메리카출혈열	[ ]리프트밸리열	[ ]두창	[ ]페스트
[ ]탄저	[ ]보툴리눔독소증	[ ]야토병
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)	[ ]중동호흡기증후군(MERS)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증	[ ]신종인플루엔자	[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)	[ ]홍역(紅疫)	[ ]콜레라	[ ]장티푸스
[ ]파라티푸스	[ ]세균성이질	[ ]장출혈성대장균감염증
[ ]A형간염	[ ]백일해(百日咳)	[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)	[ ]폴리오	[ ]수막구균 감염증
[ ]b형헤모필루스인플루엔자	[ ]폐렴구균 감염증	[ ]한센병
[ ]성홍열	[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증	[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)	[ ]B형간염	[ ]일본뇌염	[ ]C형간염
[ ]말라리아	[ ]레지오넬라증	[ ]비브리오패혈증	[ ]발진티푸스
[ ]발진열(發疹熱)	[ ]쯔쯔가무시증	[ ]렙토스피라증	[ ]브루셀라증
[ ]공수병(恐水病)	[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
[ ]황열	[ ]뎅기열	[ ]큐열(Q熱)	[ ]웨스트나일열
[ ]라임병	[ ]진드기매개뇌염	[ ]유비저(類鼻疽)	[ ]치쿤구니야열
[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)	[ ]지카바이러스 감염증
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]그 밖의 경우
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자 [ ]검사 거부자 [ ]그 밖의 경우
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관 등]
요양기관번호	요양기관명
주소	전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장 성명
[보건소 보고정보]
국적(외국인만 해당합니다)
환자의 소속기관명	환자의 소속기관 주소
추정 감염지역 [ ]국내
[ ]국외(국가명: / 체류기간: ~ / 입국일: 년 월 일)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병의 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병 및 제3급감염병의 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다. 다만, 이미 신고한 감염병환자 중 확진검사결과 또는 환자 등 분류정보가 변경되거나 환자가 아닌 것으로 확인된 경우에는 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할 보건소로 통보해야 합니다.

: 코로나19 대응 지침(10판)

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

4. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 제4급감염병(표본감시대상감염병)이 발생한 경우에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관이나 그 밖의 기관 또는 단체의 장이 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 7일 이내에 신고해야 합니다.

6. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr) 내 감염병웹신고]을 통해 신고합니다.

7. 관할 의료기관 등으로부터 신고 받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할 보건소로 이전 보고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).

(2) 진단일: 신고의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(3) 신고일: 신고의료기관 등에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).

(4) 확진검사결과: 질병관리청장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(5) 환자 등 분류: 검사결과 해당 감염병환자등이 아닌 것으로 확인된 경우에는 “그 밖의 경우”란에 √표를 합니다.

(6) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 “사망”란에 √표를 하며, 별지 제1호의4서식의 “감염병환자등 사망(검안) 신고서”를 함께 작성하여 신고합니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

[보건소 보고정보]

(1) 환자의 소속기관명 및 주소: 환자가 소속된 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원을 포함합니다) 및 군부대 등의 기관명과 주소를 적습니다.

(2) 국적: 외국인의 경우에만 본인의 국적을 적습니다.

(3) 추정 감염지역: 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우에는 “국외”란에 √표를 하고, 국가명(체류국가가 여러 개인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 적습니다), 체류기간 및 입국일자를 적습니다.

서식 2		감염병환자등 사망(검안) 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2020. 9. 11.>									질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.												(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명						주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)						성별 [ ]남 [ ]여
전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상						직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병			[ ]마버그열			[ ]라싸열				[ ]크리미안콩고출혈열
	[ ]남아메리카출혈열			[ ]리프트밸리열			[ ]두창				[ ]페스트
	[ ]탄저			[ ]보툴리눔독소증			[ ]야토병
	[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
	[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)						[ ]중동호흡기증후군(MERS)
	[ ]동물인플루엔자 인체감염증						[ ]신종인플루엔자				[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)			[ ]홍역(紅疫)			[ ]콜레라				[ ]장티푸스
	[ ]파라티푸스			[ ]세균성이질			[ ]장출혈성대장균감염증
	[ ]A형간염			[ ]백일해(百日咳)			[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
	[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)						[ ]폴리오				[ ]수막구균 감염증
	[ ]b형헤모필루스인플루엔자						[ ]폐렴구균 감염증				[ ]한센병
	[ ]성홍열			[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
	[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증						[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)			[ ]B형간염			[ ]일본뇌염				[ ]C형간염
	[ ]말라리아			[ ]레지오넬라증			[ ]비브리오패혈증				[ ]발진티푸스
	[ ]발진열(發疹熱)			[ ]쯔쯔가무시증			[ ]렙토스피라증				[ ]브루셀라증
	[ ]공수병(恐水病)			[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
	[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
	[ ]황열			[ ]뎅기열			[ ]큐열(Q熱)				[ ]웨스트나일열
	[ ]라임병			[ ]진드기매개뇌염			[ ]유비저(類鼻疽)				[ ]치쿤구니야열
	[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)						[ ]지카바이러스 감염증
[사망원인] ※ (나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인								발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견								사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관 등]
요양기관번호								요양기관명
주소								전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)								신고기관장 성명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병환자가 사망한 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병환자 및 제3급감염병환자가 사망한 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

4. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표를 하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우에는 감염병 발생 신고서에 기재된 환자의 인적사항이 자동으로 입력됩니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

서식 3		입원·격리 통지서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2020. 12. 30.>

[  ] 입원ㆍ[  ] 격리 통지서

성     명

생년월일

입원ㆍ격리

사유

입원ㆍ격리

내용

입원일ㆍ격리시행일

입원기간ㆍ격리기간

입원ㆍ격리

장소

[  ] 병원ㆍ의원(             )  [  ] 자택      [  ] 시설(             )

주소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제43조 및 제43조의2에 따라 입원 또는 격리됨을 통지합니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령｣ 제23조 및 별표 2에 따른 치료 및 격리의 방법 및 절차 등을 준수해야 하고, 이를 위반할 경우에는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제79조의3에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 처벌을 받을 수 있습니다.

년          월          일

질병관리청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ Enforcement Rule of the Infectious Disease Control and Prevention Act [Form 22]

<Revised on December 30, 2020>

NOTICE OF [  ] ISOLATION · [  ] QUARANTINE

Name

Date of birth

Reason for isolation/

quarantine

Details

Effective from

Duration

Place of isolation / quarantine

[  ] Hospital/Clinic: (                         )

[  ] Home

[  ] Facility: (                         )

Address

This is to notify that the person identified above is placed in isolation/quarantine as per Articles 43 and 43-2 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

※ The methods and procedures of treatment or isolation is prescribed in accordance with Article 23 of the Enforcement Decree of the Infectious Disease Control and Prevention Act and Table 2 attached therein. Violation of isolation or quarantine measures is punishable by up to 1 year of prison time or up to 10 million KRW of fine as per Article 79-3 of the Infectious Disease Control and Prevention Act.

Date: 20____ / _____ / ______

Commissioner of KDCA, Mayor of City, Governor of Province, or Head of County or District	Seal

210 mm×297 mm [woodfree paper (80 g/㎡) or heavy paper (80 g/㎡)

서식 4		격리통지서 수령증(지자체용)

격리통지서 수령증
격 리 자 인적사항	성명		연락처
	생년월일
	주소
｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제43조의2에 따른 격리통지서를 받았습니다. 년 월 일 시 수령자 성명 (서명 또는 인)
확 인 사 항
① 본 격리조치에 따르지 않을 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 형사처벌, ｢민법｣에 따른 민사상 손해배상 책임,「출입국관리법」에 따른 불이익이 있을 수 있음을 확인하였습니다. ② 격리 조치를 위반할 경우 자가격리자 안전보호앱이 설치된 휴대전화와 무선통신으로 연결되는 손목 안심밴드를 착용하여야 하고, 이러한 절차를 거부하는 경우 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ③ 자가격리자 안전보호앱의 설치를 거부하는 경우 또는 휴대전화가 없는 경우에는 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ④ 본 격리조치를 따르지 않거나 ②·③의 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제69조의2, 70조의4제1항에 따른 지원을 받지 못할 수 있음을 확인하였습니다.

격리통지서 수령증(공동격리자용)
공 동 격 리 자 인적사항	성명		연락처
	생년월일
	주소
	격리대상자 와의 관계	본인의 ( )
격리대상자 인적사항	성명
	생년월일
｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제43조의2에 따른 격리통지서를 받았습니다. 년 월 일 시 수령자 성명 (서명 또는 인)
확 인 사 항
① 본 격리조치에 따르지 않을 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣에 따른 형사처벌, ｢민법｣에 따른 민사상 손해배상 책임,「출입국관리법」에 따른 불이익이 있을 수 있음을 확인하였습니다. ② 격리 조치를 위반할 경우 자가격리자 안전보호앱이 설치된 휴대전화와 무선통신으로 연결되는 손목 안심밴드를 착용하여야 하고, 이러한 절차를 거부하는 경우 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ③ 자가격리자 안전보호앱의 설치를 거부하는 경우 또는 휴대전화가 없는 경우에는 즉시 시설격리 조치(시설이용 비용 자부담)될 수 있음을 확인하였습니다. ④ 본 격리조치를 따르지 않거나 ②·③의 경우 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제69조의2, 70조의4제1항에 따른 지원을 받지 못할 수 있음을 확인하였습니다. ⑤ 공동격리와 관련하여 사전에 고지하였던 사항을 충분히 이해하였습니다.

서식 5		역학조사 사전 고지문

역학조사 사전 고지문

귀하는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 코로나19 역학조사 대상임을 알려드립니다. 귀하의 진술은 감염병의 차단과 확산 방지를 위하여 감염병 환자의 발생 규모를 파악하고 감염원을 파악하는데 활용됩니다.

역학조사관(반원)의 질문에 성심성의껏 응답해주시기 바랍니다.

본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 해서는 안됩니다.

* 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제79조) 에 처해질 수 있습니다.

아울러, 귀하의 진술과 의료기관 이용력, 출입국 기록, 휴대폰 위치정보, 카드사용 내역 등이 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제76조의2(정보제공 요청)에 따라 활용될 예정입니다. 해당 정보는 감염병 관련 목적 이외 사용되지 않으며, 업무 종료 시 지체 없이 파기될 예정입니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

202  년    월     일

설명자  소속:            성명:              연락처:

서식 6		코로나19 기초역학조사서(확진환자)

※ 의사환자 등으로 기 신고된 환자가 확진 시에는 감염병웹보고 환자구분을 ‘확진환자’로 변경보고 후 기초역학조사서 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 역학조사 – 기초역학조사서(확진환자)
조사자	관할시도		연락처	(사무실)		신고기관 (보건소명, 의료기관명)
조사보건소		(핸드폰)
조사자성명		조사일	년 월 일
확진번호	(※질병관리청이 부여)	검사기관		격리종류 및 장소	□자가, □시설, □병원 (장소명: )
확 진 일	년 월 일	검 사 일	년 월 일	격리시작일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○국내 ○해외 ( )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	환자		1.7 직업 (직장명, 학교명, 의료기관명 등)
보호자
1.8 의료기관 종사자	○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원 ,이 외________) ○해당없음
1.9 등록장애인 여부	○ 예 ○ 아니요	1.10 장애유형	□ 지체 □ 정신 등	1.11 장애정도	□ 중증 □ 경증
2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무 (확진 14일전부터 현재까지)	○ 있음 (2.2, 2.3 작성) ○ 없음	2.2 증상발현일	년 월 일
2.3 최초증상	□ 발열(주관적 호소 포함)	□ 호흡기증상	□ 호흡기증상 외	□ 폐렴
○ 있음 ( . °C) ○ 없음	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 기침 □ 가래 □ 인후통 □ 호흡곤란	○있음 ☞ ○없음	□ 근육통 □ 두통 □ 오한 □ 미각소실 □ 후각소실 □ 기타( )	○ 있음 ☞ ○ 없음	흉부영상 확인여부 (CT/X-ray) ○ 예 ○ 아니요
2.4 기저 질환	○ 예 (기저질환: ) ○ 아니요	2.5 임신 여부	○ 예 ( 주) ○ 아니요
2.6 치료상태(확진당시)	□ 일반치료 □ 산소치료(비강캐뉼라, 마스크) □ 인공호흡 □ ECMO □ 사망 □ 조사중 □ 기타 ( )	2.7 흡연 여부	○ 현재흡연 ○ 과거흡연 ○ 비흡연
2.8 실험실 진단검사 결과 Ct값	실험기관		RdRp gene		E gene		N gene
2.9 검사경위	○ 본인이 판단 ○ 의사의 소견 및 권장 ○ 해외방문력 ○ 집단발생과 역학적 연관성 ○ 가족 또는 지인이 확진환자
2.10 코로나19 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□ 백신 종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	□ 접종일	년 월 일
□접종장소	○ 국내(장소명: ) ○ 국외(국가명: )	2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	년 월 일

3. 추정 감염경로 (최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
3.1 해외방문 (체류국가)	○ 유 (국가명 ,입국일 년 월 일)			○ 무
3.2 확진자 접촉	○ 유 (□ 가족(동거인) 접촉자, 이름 : 확진자번호 : ) 관계: □ 가족(동거인) 이외 접촉자, 이름 : 확진자번호 : ) 관계: ○ 최종 접촉일 년 월 일			○ 무
3.3 집단발병 관련	○ 유 (□ 가족(동거인) □ 의료기관__________ □ 종교관련__________________ □ 요양·정신시설 ______________ □ 학교____________ □ 기타_______________			○ 무
3.4 기타
3.5 선행확진자 ※ 시도/권역 확인 (우선순위 순으로 기재)	1. 확진자번호 : ______ 이름 : ______ 관계 : ______ 노출장소 : ______ 최초노출일 : ______ 최종노출일 : ______ 2. 확진자번호 : ______ 이름 : ______ 관계 : ______ 노출장소 : ______ 최초노출일 : ______ 최종노출일 : ______ 3. 확진자번호 : ______ 이름 : ______ 관계 : ______ 노출장소 : ______ 최초노출일 : ______ 최종노출일 : ______
4. 집단시설(의료기관, 시설 등) 이용력(최초증상 발병일 14일전부터 현재까지, ☑표시 또는 기재)
○ 유 (기관/시설명 , □ 입소(입원) 중(입소일: 년 월 일) □ 퇴소(퇴원) (퇴소일: 년 월 일)			○ 무
5. 가족(동거인)및 집단시설 접촉자(최초증상 발병일 2일전부터 현재까지 접촉한 가족 및 집단시설 접촉자), ☑표시 또는 기재
5.1 가족(동거인) 접촉자		○ 유 (인원 : 명)	○ 무
5.2 시설 접촉자 (종교, 요양, 정신 시설, 학교, 학원 등)		○ 유 (시설명 : , 인원: 명)	○ 무
5.3 의료기관 접촉자		○ 유 (의료기관명 : , 인원: 명)	○ 무
6. 사례분류 결과 ※시도/권역 확인
6.1 대분류	○ 해외유입 ○ 해외유입관련 ○ 요양 ○ 기타 집단 ○ 확진자접촉 ○ 미분류
6.2 중분류
6.3 참고사항

서식 7		코로나19 사례관리보고서(확진환자)

※ 작성 요령 : 확진환자의 ‘퇴원’, ‘격리해제’, ‘사망’ 등 주요 경과/결과를 확인하여 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19 정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 감염병관리통합정보지원 – 환자관리 – 환자관리 – 환자정보관리
조사자	관할시도		연락처	(사무실)		신고기관 (보건소명, 의료기관명)
조사보건소		(핸드폰)
조사자성명		조사일	년 월 일
확진번호	(※질병관리청이 부여)	검사기관		격리종류 및 장소명	□자가, □시설, □병원 (장소명: )
확 진 일	년 월 일	검 사 일	년 월 일	격리시작일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○국내 ○해외 ( )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	환자		1.7 직업(직장명, 학교명, 의료기관명 등)
보호자
1.8 의료기관 종사자	○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원, 이 외________) ○해당없음
2. 신고 보고 현황
2.1 환자 신고	○ 보고 ○ 미보고
2.2 기초역학조사	○ 보고 ○ 미보고
3. 환자 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
3.1 환자 상태 (택일)	○ 입원중 ( 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 병원명: ) ○ 퇴원 ( 년 월 일 ) ○ 사망 ( 년 월 일 )	○ 무
3.2 치료 상태 (보고 시 상태)	○ 일반치료 ○ 산소치료 (□비강캐뉼라, □마스크) ○ 인공호흡 ○ ECMO ○ 사망 ○ 조사중 ○ 기타 ( )	○ 무
4. 격리 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
4.1 격리 상태 (택일)	○ 격리 중 (□ 자가격리, □ 시설격리, □ 병원격리) 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 격리장소명: ) ○ 격리 안함 ○ 격리 해제( 년 월 일 )	○ 무
※(사망 시) 의무기록, 사망진단서 등록

서식 8		환자 건강 모니터링

대상자명	방번호	증상		1일차	2일차	3일차	4일차	5일차	~	10일차	11일차	12일차	13일차	~	19일차	20일차	21일차
				일	일	일	일	일		일	일	일	일		일	일	일
(예) 홍길동	(예) 201	1. 체온(℃)	오전	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
			오후	38°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
		2. 임상 증상
		① 기침		√	√	√				√			√
		② 호흡곤란
		③ 오한
		④ 근육통					√	√							√	√	√
		⑤ 두통		√	√	√
		⑥ 인후통		√
		⑦ 후각ㆍ미각 손실
		⑧ 기타 증상			설사
		3. 활력증후(필요시)1)
		① 혈압 (mmHg)
		② 맥박 (회/분)
		③ 호흡수 (회/분)
		4. 산소포화도(%)(필요시)2)
		5. 기타( (예)혈당 )3)
		6. 기타( )3)
1) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 단, 고혈압 등 혈압모니터링이 필요한 환자는 기록함. 2) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 3) 기저질환자로 의무기록이 필요한 항목을 신설하여 기타의 ( )안에 기록함. 예를 들어, 당뇨가 있는 기저질환자의 혈당 체크 등)

서식 9		코로나19 접촉자 조사 양식

순번	접촉자명	주민등록번호	성별	주소	상세주소	접촉자구분	격리구분	내국인	국적	핸드폰	연락처	직업_직장명(학교명)	최종접촉일	의심환자여부	접촉유형	코로나19 예방접종여부
	띄어쓰기 금지	주민등록번호 13자리 입력 *외국인의 경우 생년월일 6자리와 성별 구분 숫자(7번째 자리)를 조합하여 입력	1[남자] 2[여자]	주소를 기준으로 시도, 시군구 코드를 수기로 선택 매칭		1[의료진] 2[의료기관 종사자] 3[환자] 4[가족] 5[동료] 6[기타]	1[격리안함] 2[격리해제] 3[자가격리] 4[병원격리] 5[코호트격리]	Y:내국인 N:외국인 반드시 국적입력	내국인항목 ‘N’선택 시 텍스트입력	숫자만 입력	숫자만 입력	텍스트 입력	숫자만 입력 *모를 경우 99990101 입력	Y:예 N:아니요	1[밀접] 2[일상]	Y:예 N:아니요
1	김OO	710101- 1234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-12	1[의료진]	3[자가격리]	Y		01012341234	0212341234	OO병원 호흡기내과의	20150630	Y	1[밀접]	Y
2	홍OO	710102- 1234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-13	4[가족]	4[병원격리]	Y		01012341234	0212341234	OO학교 교사(2-3반)	20150630	Y	1[밀접]	Y
3	MOO	010101- 7000000	1[남자]	서울 마포 상수동	111-14	2[의료기관종사자]	3[자가격리]	N	중국	01012341234	0212341234	OO기업 마포점 영업직	20150630	Y	1[밀접]	Y
4	홍OO	010103- 3234567	1[남자]	서울 마포 상수동	111-13	4[가족]	5[코호트격리]	Y		01012341234	0212341234	무직	20150630	Y	1[밀접]	Y

※ 반드시 본 양식대로 엑셀파일(시스템: 접촉자 엑셀 등록 > 엑셀양식다운로드)로 작성하여 「코로나19 정보관리시스템」내 ‘감염병관리통합정보지원’에 업로드

서식 10		코로나19 집단사례조사서

집단사례조사서 (월일-시·도-시·군·구-사례명)

2021.00.00.(요일).00시 기준

○ (지표환자) 나이, 성별, 직업, 증상발생일

- 역학적 위험요인 : 유행지역 방문력, 고위험시설 종사자 등

ㆍ CT값: E gene     , RdRP gene     , N gene

○ (집단발생 인지경위)

○ (시설현황)

- 기관명(업종, 사업자등록번호) / 주소 :

- 시설현황 / 업무형태 :

- 직원현황(구성):

○ (환자발생현황)

시도	계		진단일
	(명)	(%)	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00
합계
서울
인천
경기

- 환자 구성 : 직원 O, 방문자 O, 가족 및 지인 O명

○ (검사현황)

구분	검사대상	추가전파			비고
		양성	음성	진행중
계
직원
가족 및 지인

○ (추정감염경로)

- 근원환자 정보 포함

○ (위험도평가)

- 전반적인 노출상황

추정노출 기간	추정노출 장소	주요노출 대상	KI pass 설치/활용 여부

- 위험요인 (방역관리 위험도 자가평가표) * 시설 유형에 따른 보완/수정 가능

점검항목				점검결과 (세 가지 중 해당에 V표시)
				낮음(0점)			중간(1점)		높음(2점)
(밀폐도) 건물 외부 공기로 환기(자연환기, 기계환기)가 가능한가?				창문·출입문 통해 상시 환기 가능			2~3회/일 이상 자연환기 또는 기계환기 가능		자연환기 및 기계환기 불가 (지하에 위치 등)
(밀집도) 이용자간 거리두기가 가능한가?				이용자간 항상 2m 유지 가능			이용자간 1m이상 유지 가능 *테이블간, 좌석간		이용자간 1m거리 유지 불가 *테이블간, 좌석간
(지속도) 이용자의 평균 체류시간은?				30분 이내			1시간 이내		1시간 이상
(활동도) 침방울(비말) 발생정도는 어떠한가?				침방울 발생 정도 거의 없음			일상적 대화 수준의 침방울 발생		적극적 침방울발생 (노래, 춤, 격한 운동, 응원등)
	(관리도) 방역 수칙 준수정도는? (아래 항목에 V표시)			5개 이상			4개		0~3개
	준수	미준수	방역 수칙 항목
			방역관리자를 지정하고, 동시간대 이용인원을 게시ㆍ안내하였는가?
			손소독제 비치 및 이용자 명부작성 하였는가?
			직원과 이용자는 모두 마스크를 지속 착용하였는가?
			주기적인 환기(자연환기, 기계환기)를 실시하였는가?
			자주 손이 닿는 곳(손잡이, 문고리, 팔걸이 등) 및 공용물품의 표면은 매일 1회 이상 소독하였는가?
			(식당‧카페) ① 테이블 간 1m 거리두기, ② 좌석/테이블 한 칸 띄우기, ③ 테이블 간 칸막이/가림막 설치 중 한 가지 준수(시설 면적 50㎡ 이상)중 한가지 이상 준수 하였는가 ?
□ 개선 및 대안
위험도 종합 평가					( ) 점

※ 위험도 종합 평가: 낮음(6점 이하), 중간(7∼9점), 높음(10점 이상)

시설 유형	단독 건물	( )	상가 등 임차	( )
시설 위치	지상	( )	지하	( )

※ 다만, 위험도는 사람이 가장 많이 이용하는 시간을 기준으로 작성

○ (조치사항)

- 시설환경 관리

- 노출자(접촉자) 조치사항

- 향후계획

○ (추가 전파시설 노출 현황)

유형	시설명	지표환자		추가 환자수	최종 확진일	비고
			확진일
종교/요양시설/의료기관
직장/교육시설
기타

○ (예방접종 효과평가 조사결과)

- 분석대상:

- 조사설계:

- 조사결과:

(단위: 명)
대상	백신종류	진단검사결과1)
		계	양성	음성
접종자	계
	화이자(mRNA)
	모더나(mRNA)
	아스트라제네카(바이러스벡터)
	얀센(바이러스벡터)
	기타( )
비접종자	계

1) 감염여부 확인 검사 시행(① 전수검사, ② 증상기반 검사, ③ 격리해제(모니터링 종료시 검사) 방식 기술

(예) 집단발생 인지시 전수검사 + 격리(모니터링기간) 중 증상기반 검사 + 격리해제(모니터링 종료 전) 검사로 확인된 결과

○ 현장사진(시설, 주요접촉자, 위험요인 등)

서식 11		격리해제 후 재검출 사례 조사서

※ 본 조사서를 참고하여 조사 후 코로나19 정보관리시스템 입력

▶ 기본정보
조사자명	☏	조사일		관할보건소
재검출 신고의료기관		재검출 신고일		확진자 번호(#)
▶ 환자조사
환자성명	* 환자정보조회	성별	○ 남 ○ 여	생년월일	년 월 일	연령	세( 개월)
전화번호
기저질환 ▢ 유 ▢ 무	▢ 당뇨 ▢ 고혈압 ▢ 고지혈증 ▢ 심혈관 ▢ 뇌혈관 ▢ 암 ▢ 만성폐질환 ▢ 신장질환 ▢ 정신질환 ▢ 간질환 ▢ 기타( ) 기저질환 개수 ( 개)	1차 증상발생일	년 월 일
1차 확진일	년 월 일
1차 격리시작일	년 월 일
1차 격리해제일	년 월 일
1차 격리시 폐렴여부	○ 있음 ○ 없음
1차 격리 해제 기준	▢ 무증상 확진환자 임상경과 기반 ▢ 무증상 확진환자 검사 기반 ▢ 유증상 확진환자 임상경과 기반 ▢ 유증상 확진환자 검사 기반
1차 격리 해제 후 거주 장소	▢ 자택 ▢ 의료기관( ) ▢ 요양원( ) ▢ 기타 ( ) (세부사항: )
해제 후 재검 사유	▢ 증상발생 ▢ 확진자 접촉(확진자 이름/생년월일) ▢ 집단발생 추구검사 ▢ 시설(업무) 복귀 ▢ 기타 ( ) (세부사항: )
재검출시 증상 ▢ 유 ▢ 무	▢ 발열( ℃) ▢ 기침 ▢ 가래 ▢ 콧물 ▢ 오한 ▢ 근육통 ▢ 오심 ▢ 구토 ▢ 피로 ▢ 인후통 ▢ 호흡곤란 ▢ 후각저하 ▢ 미각저하 ▢ 무력감 ▢ 설사 ▢ 기타 ( )	재증상발생일	년 월 일
재검출진단	검체 채취일	년 월 일
시험 기관	예) 서울시 보건환경연구원, 씨젠(서울) 등
재검출 판정일	년 월 일
재검출시 진단 검사결과 Ct값	E gene	RdRp gene	N gene
재검출시 폐렴여부	○ 있음 ○ 없음
코로나19 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□ 백신종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	□ 접종일	년 월 일
□접종장소	○ 국내(장소명: ) ○ 국외(국가명: )	2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □기타	년 월 일
격리해제- 재검출 사이 의심감염원 노출력
▶ 재검출시 접촉자 모니터링 □ 해당없음 (사유: )
※ 재검출시 접촉자 수: 총 명, 접촉자 중 확진자 총 명
동거자 접촉자	재검출시 접촉자 수	○ 있음( 명) ○ 없음	마지막 노출일	년 월 일
재검출시 접촉자 중 유증상자 총 인원 명, 확진자 총 인원 명
이름	생년월일	증상여부	검사여부
1		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
2		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
3		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
4		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성) ○ 미실시
그 외 접촉자 (있을 경우)	재검출시 접촉자 수	○ 있음( 명) ○ 없음	마지막 노출일	년 월 일
재검출시 접촉자 중 유증상자 총 인원 명, 확진자 총 인원 명
이름	생년월일	증상여부	검사여부
1		년 월 일	○ 있음( ) ○ 없음	○ 실시( 년 월 일, 결과: ○ 양성 ○ 음성 ○ 미실시
모니터링 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 * 접촉자 모니터링 총 기간
▶ 종합의견
종합 의견	1. 재감염에 대한 평가 : 2. 기타 :

서식 12		<삭제>

서식 13		방역조치 관련 서식

감염병 유행에 대한 방역 조치서

해당 시설

명칭

소재지

소유자

(관리자)

성명

생년월일

주소

전화번호

조치의 내용

조치의 구분

이행기간

일시적 폐쇄

출입금지

이동제한

의료기관

업무정지

소독

2020.  .  .

00:00

∼2020.  .  .

00:00

조치대상

범위

시설 전체

시설 일부

(범위 한정 시 구체적으로 기재)

준수사항

환자 이용 공간(구역)은 소독을 실시한 후, 시설별 사용 재개 기준은 사용된 소독제의 종류별 특성 및 시설의 용도 등을 고려하여 조정 가능합니다.

* 소독 이후 바이러스는 사멸하나, 사용 재개 시점의 결정은 소독제별 특성이 상이하여 일괄 적용이 불가하므로 제품별 주의사항 고려해야합니다.

* 차아염소산나트륨(1,000ppm이상) 사용하여 소독한 경우 충분히 환기한 다음 장소에서 사용가능합니다.

(소독하고 다음날까지 사용을 제한하고 충분한 환기 후 사용할 것을 권고합니다.)

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조 제1호(일시적 폐쇄, 출입금지, 이동제한), 제2호(의료기관 업무정지), 제5호(소독)에 따라 위와 같이 일시적 폐쇄ㆍ출입금지ㆍ이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시를 조치합니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

2021년     월     일

소속
직위
성명
연락처

○○○ 보건소장

(관인생략)

유의사항

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조에 따른 일시적 폐쇄ㆍ출입금지·이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시 조치를 위반한 경우에는 같은 법 제80조 제7호에 따라 300만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

서식 14		소독 증명서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식]

제         호

소 독 증 명 서

대상 시설

상호(명칭)

실시 면적(용적)

㎡(          ㎥)

소재지

관리(운영)자

확인

직위

성명

(인)

소독기간

~

소독 내용

종류

약품 사용 내용

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제54조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제2항에 따라 위와 같이 소독을 실시하였음을 증명합니다.

년          월          일

소독 실시자 상호(명칭) 소재지 성명(대표자)	(인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

서식 15		입원치료 통지서 재발급 안내문

입원치료 통지서 재발급 안내문

- 전원 등 (입원/격리 장소 변경) 통보서 -

성명		주민등록번호
기존 치료기관/병실		변경된 격리·치료기관/병실
(예시) 00 병원 00 병원 중환자병실		(예시) 00병원 또는 00생활치료센터 00 병원 일반 격리병실

귀하는 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제6조제4항 또는 같은 법 제41조에 따른 코로나바이러스감염증-19 입원치료 통지서 재발급(격리장소변경) 대상임을 알려드립니다.

본 격리조치(격리장소변경)를 따르지 않을 경우 같은 법률 제70조의4에 따라 지원하던 격리입원치료비를 지원하지 않는 등의 불이익이 있을 수 있습니다. 불응한 다음 날부터 발생하는 본인부담금은 전액 본인이 부담함을 알려드립니다.

20   년      월      일

설명자   소속기관:             성명:        (서명 또는 인)

대상자                         성명:        (서명 또는 인)

보건복지부장관·질병관리청장·
시·도지사 또는 시장·군수·구청장

서식 16		전원 등 명령 미이행 보고서

전원 등 명령 미이행 보고서
접수보건소명				접수일자
격리기관	격리기관명(의료기관)
	전화번호
	주소
격리입원 대상자 (미이행자)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
보호자 (필요시 기재)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
격리입원 세부사항 (전원 등 미이행 경과)	진단명
	격리시작일				격리해제일
	입원일(입소일)				퇴원일(퇴소일)
	변경 통지된 격리기관명
	입원치료 통지서 재발급일자(명령일)
	격리입원치료비용 지원 기간
	격리입원치료비용 지원 불가 기간*
	환자 본인부담금 수납 여부 (격리입원치료비용 지원기간)		□ 수납 □ 미수납
미이행 사유
* (격리입원치료비용 지원 불가 기간) 입원치료통지 재발급(격리장소변경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 재발급 거부 다음 날부터 해당 격리장소 퇴원일 또는 격리장소변경을 이행한 날까지 ※ 입원치료 통지서 재발급(입원·격리장소변경)시 환자가 이를 거부하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함

서식 17		전원등 명령 미이행 환자 관리대장

전원등 명령 미이행 환자 관리대장
연번	이름	생년월일	격리명령일	격리해제일	변경통지 전 격리장소	입원치료통지서 재발급일자 (명령일)	변경통지 전 격리장소 퇴원일(퇴소일)	변경 통지된 격리장소* 입원일(입소일)	격리입원치료비용 지원 불가기간*	격리장소 변경 사유
					입원일(입소일)
1	홍길동	77.11.12	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.10.24.	‘20.10.28.	‘20.10.28.	‘20.10.25.~ ‘20.10.28.	퇴실명령
					20.10.20
2	김말자	43.03.01	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.00.00.	‘20.00.00.	‘20.00.00.		퇴실명령
					20.00.00
<작성안내> 1. 코로나19 재원적정성평가 결과에 따른 행정명령에 환자가 불응하는 경우 행정명령 실시를 위한 관리 및 근거 자료로 활용하기 위함 동일 병원 전실, 의료기관 전원 및 생활치료센터 입소 결정 등 입원치료통지서 재발급(격리장소변경) 시 환자가 이에 불응하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함 2. 작성요령 - 변경통지 전 격리장소 : 환자가 행정명령 받았을 당시 입원해있던 의료기관명, 생활치료시설명 - 격리입원치료비용 지원불가 기간 : 입원치료통지 재발급(격리장소병경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 거부 익일부터 기존 격리장소 퇴원일 또는 격리장소 변경 이행일까지 - 격리장소 변경 사유 : (※중증환자 전담치료병상일 경우 기재) 퇴실명령 등

서식 18		검체 시험의뢰서 서식

※ 해당 서식은 질병관리청으로 의뢰하는 경우에 대한 서식으로, 관할 보건환경연구원이나 다른 검사기관으로 검사 의뢰시, 해당기관의 서식에 맞추어 작성 및 의뢰 필요

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

서식 19		환자 상태 기록지

□ 작성자 : 보건소 또는 의료기관 의사명            □ 작성일자 :

성 명				성 별		□ 남 □ 여	주민등록번호
주소							연락처	본 인
								보호자
검사 정보	확 진 일
	확진 시 증상				□ 발열 □ 기침 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 인후통 □ 후각·미각손실 □ 피로 □ 식욕감소 □ 가래 □ 오심 □ 구토 □ 설사 □ 어지러움 □ 콧물․코막힘 □ 기타 ( )
	증상 시작일
임상정보	기저질환 여부				□ 예 □ 아니요
		기저질환명
	약 복용 여부 (최근 24시간 이내)				□ 예 □ 아니요
			약명

서식 20		격리해제 확인서

격리해제 확인서 CONFIRMATION OF RELEASE FROM ISOLATION
성명 NAME		생년월일 DATE OF BIRTH
격리해제시 장소명 LAST PLACE OF ISOLATION BEFORE RELEASE	(예시) 자택, ○○의료원 또는 중부권·국제1 생활치료센터 (Example: Home, ○○ Medical Center, Central Region/International 1 Residential Treatment Center, etc.)
격리시작일 ISOLATION START DATE		격리해제일 ISOLATION END DATE
상기인은 코로나바이러스감염증-19 격리해제 기준을 충족하여 격리해제 되었음을 확인합니다. This is to confirm that the above-identified person has been released from isolation according to the criteria for releasing COVID-19 case-patients from isolation. ※ 격리해제 기준에 따라 격리해제된 확진자는 추가적인 감염전파의 우려가 없으며, 본 격리해제 확인서는 PCR 음성확인서를 대체할 수 있습니다. Persons who are discharged/released from isolation according to the COVID-19 isolation release criteria no longer pose a risk for transmission to others. This document may be accepted in lieu of proof of negative PCR test result.
발행일: (예시) 20 .○○.○○ △△ 보건소장 (인)

서식 20의2		코로나19 격리해제자 안내문

코로나19 격리해제자 안내문

■ 귀하는 코로나바이러스감염증-19 대응지침에 따른 ‘격리해제기준’에 부합하여 격리해제 되셨습니다.

아래의 기준 중 하나에 해당할 경우 격리해제 가능합니다.

<임상경과 기반 격리해제>

◎ 무증상자이면서, 확진일로부터 10일 경과, 이 기간 동안 임상증상 미발생

◎ 유증상자이면서, 증상 발생 후 최소 10일 경과, 최소 24시간* 동안 해열 치료 없이 발열이 없고 임상 증상이 호전되는 추세

* 위중증 단계에 해당하거나, 해당한 적이 있는 경우: 48시간

<검사 기반 격리해제> - (공통사항) PCR 검사 결과 24시간 이상 간격 연속 2회 음성

◎ 무증상자이면서, 확진 후 임상증상 미발생

◎ 유증상자이면서, 최소 24시간 동안 해열 치료 없이 발열이 없고, 임상증상 호전 추세

■ 기준에 부합하여 격리해제된 경우, 추가적인 바이러스 전파 우려가 없습니다.

☞ 단, 해제 후에도 PCR 검사 시 양성 반응이 있을 수 있으며, 이는 PCR 검사는 전파력이 없는 비활성 바이러스(죽은바이러스 찌거기 등)도 검출 가능하기 때문입니다.

■ ｢격리해제 확인서｣는 PCR 검사를 거치지 않더라도 감염으로부터 안전하다는 것을 보건당국에서 확인한 증명서로서, ｢PCR 음성확인서｣를 대체할 수 있습니다.

- 따라서, 적법하게 발급된 격리해제확인서(보건소) 또는 음성확인서가 있는 경우, 일상생활, 의료기관이용, 직장 및 업무복귀 등이 가능합니다.

■ 정신건강관리를 위해 국가의 심리지원을 받으실 수 있습니다.

- 정신건강센터: 보건복지부 정신건강센터 홈페이지에서 확인

* http://www.ncmh.go.kr/ncmh/main.do

- 근로자 건강센터 및 직업트라우마센터: 한국산업안전보건공단 홈페이지에서 확인

* http://www.kosha.or.kr/kosha/business/healthcenter.do

■ 격리해제 후에도 위생수칙, 방역 수칙을 지속적으로 준수해야 합니다.

- 마스크 착용, 코로나19 생활 속 거리 두기 수칙 준수

※ 귀하께서 격리해제 당일 발열 등 코로나 관련 증상*이 느껴질 경우 현장 의료진에게 반드시 말씀하시기 바랍니다.

* 발열(37.5℃ 이상), 기침, 오한, 근육통, 두통, 인후통, 후각·미각 소실 등

서식 21		장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서

신청인

정보

성명

성별

[   ] 남

[   ] 여

생년월일

연락처(휴대폰)

(국내 긴급연락처)

격리장소

격리기간

장례관련장소①

장례기간②

이동수단③

장례

대상자④

본인의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 배우자 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

배우자의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

신청인

제출서류

사망진단서, 사망자와의 관계를 입증할 수 있는 가족관계증명서

위의 신청인 대한민국 입국시 코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 강화된 특별검역절차를 받고 입국 후 14일간 격리의무를 이행하는 도중 위와 같은 사유가 발생한바 아래의 사항을 확인하고 지키는 조건으로 일시적 격리해제 허가를 신청합니다.

[일시적 격리해제 관련 확인·준수사항]

※ 앞의 빈 칸에 확인 여부를 표시하기 바랍니다.(표시 예: ☑☒)

□ 일시적 격리해제서를 발급받았다 하더라도 진단검사 결과 양성이거나 확진자 접촉으로 자가격리가 별도 통지된 경우 및 격리해제 사유 이외의 활동을 하는 등 방역수칙을 위반한 경우 일시적 격리해제는 그 즉시 효력을 상실함을 확인.

□ 일시적 격리해제 기간 중 담당 공무원과 매일 통화를 하여 건강상태를 확인받을 것임.

□ 일시적 격리해제 기간 중 장례식장의 방역수칙 안내 등에 적극 협조할 것임.

□ 일시적 격리해제 기간이 종료되기 전까지 격리장소로 복귀할 것임.

□ 이동은 자차를 원칙으로 하고, 최소한의 인원만 탑승할 것임.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

(또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)

귀하

작성요령

① 장례식 장소의 구체적인 주소를 기재

② 장례기간은 3일을 기본으로 하되, 최대 7일 이내에서 장례에 필요한 기간

③ 격리장소, 장례식 장소 간 이동 수단을 기재. 자차는 차량번호 입력

④ 신청인과의 관계를 표시

(참고 : 직계존속의 배우자는 친부모와 재혼한 사람, 직계비속의 배우자는 사위·며느리 등을 의미)

서식 22		장례참석에 따른 일시적 격리해제서 [본인 소지용]

일시적

격리해제

대상자

성명

성별

[   ] 남

[   ] 여

생년월일

연락처(휴대폰)

(국내 긴급연락처)

격리장소

격리기간

일시격리해제장소

일시격리해제기간

이동수단

장례

대상자

본인의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 배우자 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

배우자의

[  ] 직계존속 /  [  ] 직계비속 / [  ] 형제·자매

[  ] 직계존속의 배우자 / [  ] 직계비속의 배우자

위의 일시적 격리해제 대상자는 대한민국 입국시 코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 강화된 특별검역절차를 받고 입국 후 14일간 격리의무를 이행하는 도중 위와 같은 사유로 일시적 격리해제를 신청한바 사실관계를 확인하고 다음과 같은 조건으로 일시적 격리해제를 허가합니다.

[일시적 격리해제 허가조건]

① 일시적 격리해제서를 발급받았다 하더라도 진단검사 결과 양성이거나 확진자 접촉으로 자가격리가 별도 통지된 경우 및 격리해제 사유 이외의 활동을 하는 등 방역수칙을 위반한 경우 일시적 격리해제는 그 즉시 효력을 상실함.

② 일시적 격리해제 기간 중 담당 공무원과 매일 통화를 하여 건강상태를 확인받아야 함.

③ 일시적 격리해제 기간 중 장례식장의 방역수칙 안내 등에 적극 협조하여야 함.

④ 일시적 격리해제 기간이 종료되기 전까지 격리장소로 복귀하여야 함.

⑤ 이동은 자차를 원칙으로 하고, 최소한의 인원만 탑승해야 함

발급 담당자

정보

(부서)           (직위·급)             (성명)                (연락처)

년      월      일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

(직인 생략)

서식 23		코로나19 심층역학조사서(확진환자)

2020.00.00.(요일).00시

확진자#

이름

주민번호

주민등록 주소지 :

실거주지 :

<동거인 정보>

관계	이름	연락처	직업

<직업정보>

상호	업종	주소	연락처

<기타 개인정보>

신용카드 : 카드번호      / 카드사        / 명의자

휴대전화 : 통신사        / 명의자

<추정 감염경로>

<동선>

일시(요일)

장소

(지역구, 건물명)

이동수단

(도보, 자차,

자전거)

상황

(구체적인 장소에서 무엇을 하였는지,

타인과 접촉이 있었는지, 결제시 누구카드로, 몇시에 했는지...등)

접촉자 특이활동

(이름, 관계)

8.15

(토)

14:30

**

집

자차

집출발

본인 미스크 착용

15:00

**

00동
(000마트)

자차

홈마트 먹거리구입함

직원마스크착용

15:30

**

00초등학교

자차

자차로 이동 학교앞에서 여자친구만나 여자친구 집으로 같이 이동함

15:45~16:15

**

00동

자차

여자친구 집에 먹거리 두고 잠시후 다시 밖으로 나감

여자친구 마스크

미착용

16:30

**

도보

000구 00000000 밖에서 꽈배기 구입후 이동

판매자 마스크착용

서식 24		선제검사 계획서

선제검사 계획서
① 검사 실시 필요성	※ 해당 지역(시·도 및 시·군·구) 또는 대상 집단 등의 유행 양상에 근거하여 검사 실시 필요성 제시
② 검사 대상	검사 대상 지역 (또는 직군)
	검사 대상자수
	대상자 선정 근거
③ 검사 기간	시작일 - 종료일	2021. . . - 2021. . .
	*방역 효과 등을 고려하여 1주 이내로 실시
④ 검사 방법 (해당란에 ■ 표시)	검사소 운영	검사소	일일 검사건수
		□ 선별진료소
		□ 기존 임시선별검사소
		□ 신설 임시선별검사소
		□ 기타(기입 )
	검사 방법	□ PCR 검사(5건 취합)
		□ 신속항원검사*
		*신속항원검사 킷트 구매비용은 자체 부담, 양성자에 대한 추가 개별 PCR 검사는 국비지원
	검사 기관	검사 기관*	검사 비율**
		□ 보건환경연구원	건( %)
		□ 민간 수탁기관	건( %)
	*계획서 제출 전 검사 기관과 사전 협의 **비율의 합은 100%
⑤ 검사 대상자 및 검사 결과 관리	관리 방법	□ 검사관리 대장	□ 검사시행 실적보고
	제출 일정	2021. . .
	*대상자 관리를 위하여 ‘검사관리 대장(서식3)’을 활용하고, 검사 종료 후 진단검사 결과서(서식2)와 ‘검사시행 실적보고(서식4)’ 양식을 모두 작성하여 관할 시도와 질병대응센터에 공문으로 송부
※ 필요시 추가자료 첨부

서식 25		선제검사 결과서

선제검사 결과서
① 검사 대상	검사 대상 지역 (또는 직군)
	총 검사 건수
	대상자 선정 근거
② 검사 기간	시작일 - 종료일	2021. . . - 2021. . .
③ 검사 방법 (해당란에 ■ 표시)	검사소 운영	검사소	검사건수
		□ 선별진료소
		□ 기존 임시선별검사소
		□ 신설 임시선별검사소
		□ 기타(기입 )
	검사 방법	□ PCR 검사(5건 취합)
		□ 신속항원검사*
		*신속항원검사 킷트 구매비용은 자체 부담, 양성자에 대한 추가 개별 PCR 검사는 국비지원
	검사 기관	검사 기관	검사 비율*
		□ 보건환경연구원	건( %)
		□ 민간 수탁기관	건( %)
	*비율의 합은 100%
④ 검사 대상자 및 검사 결과 관리	관리 방법	□ 검사관리 대장	□ 검사시행 실적보고
	제출 일자	2021. . .
	*대상자 관리를 위하여 ‘검사관리 대장(서식3)’을 활용하고, 검사 종료 후 진단검사 결과서(서식2)와 ‘검사시행 실적보고(서식4)’ 양식을 모두 작성하여 관할 시도와 질병대응센터에 공문으로 송부
※ 필요시 추가자료 첨부

서식 26		검사 관리대장

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 관리대장

기관 담당자 :               연락처 :

순번	시도	시 군구	보건소명	검사 대상	검체 번호	검체 채취일	성명	생년 월일	성별	체온	증상 유무	주요 증상	검사 결과	수탁 업체명 (보연명)	비고
1	츙북	청주시		검사대상 특성 기입 (지역명, 집단명, 시설명 등)	집단명 -연번	210121		891101	남	37.3	1	발열 두통	미결정, 양성 등	충북 보건환경연구원	재검사후 양성
2					시설명 -연번				여	36	0	-		씨젠
3					시설명 -연번				남	36.5	0	-

* 검사비 국비 지원은 지자체가 제출한 검사 관리대장과 민간 검사기관의 검사 실적이 일치할 경우에만 가능하므로 위 서식을 반드시 준수

서식 27		검사 실적보고

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 실적보고

기관 담당자 :               연락처 :

시도	시군구	보건소명	검사대상	검사자수	양성자수	수탁업체명 (보연명)	수탁의뢰일	비고
충북	청주시	oo보건소	검사대상 특성 기입(지역명, 집단명, 시설명 등)	96	1	충북 보건환경연구원	210101
충북	청주시	oo보건소		162	1	씨젠	210101
계

* 전체 검사 실적은 검사 관리대장(서식 26)과 검사자 수가 일치 해야함

** 검사자수는 검사 대상 인원수만을 기입함(재검사 수는 기입하지 아니함)