보건복지부 고시 제2021 - 183호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-178호, 2021. 6.24.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년  6월 29일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항 중 고위험 임신부 입원진료 시 본인부담액 경감적용 기준란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	고위험 임신부의 입원진료 시 본인부담액 경감 적용 기준	국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 나목의 규정에 의하여 고위험임신부의 입원진료의 적용 범주는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 대상 (1) 임신부로서 아래 중 하나 이상의 질환으로 입원치료가 필요한 경우 - 아 래 - - 고혈압 질환 - 당뇨병 - 심부전 - 신질환 - 다태 임신 - 대사 장애를 동반한 임신과다구토 - 절박 유산 - 자궁경부 무력증 - 자궁 및 자궁의 부속기 질환 - 자궁 내 성장제한 - 임신 중 복강 내 수술 - 분만 전 출혈 - 조기진통 - 전치태반 - 양막의 조기 파열 - 태반조기박리 - 양수과다증 - 양수과소증 - 자궁내 태아에게 처치 및 시술을 실시한 경우 - 자궁외 임신 (2) 만 35세 이상의 임신부로서 임신과 관련하여 입원이 필요하다고 의사가 판단한 경우 나. 기간 ○ 입원에서 퇴원까지(입원 전 기간)

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 일반사항 중 동일 검체로 동일 분석물질을 확인하기 위해 다른 방법의 검사를 동시에 실시한 경우 급여기준란 다음에 Prostate Health Index의 수가 산정방법란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	Prostate Health Index의 수가 산정방법	전립선특이항원 검사결과 전립선암이 의심되는 환자에서 전립선암 선별을 위한 추가 진단을 위해 실시하는 Prostate Health Index(PHI)는 p2PSA, 전립선특이항원(PSA), 유리 전립선특이항원(Free PSA) 각각의 정량 값을 구한 후 계산에 의해 산출되므로 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 해당 분류항목만 각각 산정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누641 기생충항체(균종별)란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누641 기생충항체 (균종별)	누641나(1)주Toxoplasma IgG 항체 결합력 검사의 급여기준	누641나(1)주. Toxoplasma IgG 항체결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 특이 IgM 항체가 음성이지만 IgG 항체가 증가되어 급성기감염이 의심되는 경우에 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누-654 정밀면역검사 나(1)란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누654 정밀면역검사	누654나(1)주 항체 결합력 검사의 급여기준	누654나(1)주. 항체 결합력 검사는 각 검사항목의 특이 IgM 항체가 양성 또는 특이 IgM 항체가 음성이지만 IgG 항체가 증가되어 급성기감염이 의심되는 경우에 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나706 식도내강 실시간 풍선 팽창성 검사란을 다음과 같이 하고, 나706나 실시간 풍선 팽창성 검사-유문부의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나706 실시간 풍선 팽창성 검사 [내시경료 포함]	나706가 실시간 풍선 팽창성 검사-식도내강의 급여기준	1. 식도운동질환 환자에게 시행하는 식도내강 실시간 풍선 팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 경구내시경근절개술, 식도근절개술, 위바닥 주름술, 풍선 확장술 나. 급여횟수: 치료기간 중 1회 2. 다만, 나703 기본식도내압검사, 나703‘주’식도임피던스내압검사와 동시에 실시한 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함.
	나706나 실시간 풍선 팽창성 검사-유문부의 급여기준	1. 유문부 운동성 질환자(위 마비증 환자, 구토 혹은 위통을 동반한 유문부 기능장애 의심 환자, 식도 혹은 흉부 수술 후 위 배출 장애 환자)에게 시행하는 유문부 실시간 풍선팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함. -다 음- 가. 급여대상: 유문 절개술, 유문 확장술 나. 인정횟수: 치료기간 중 2회 2. 상기 1.가.의 시술(수술)을 계획하여 동 검사를 실시하였으나, 검사소견 또는 예측치 못한 환자상태의 변화 등으로 시술(수술)을 시행하지 못한 경우에는 급여가 가능하며, 요양급여비용 청구 시 명세서 참조란에 그 사유를 명확히 기재하여야 함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나705 직장수지 검사란 다음에 나707 국소 경피적 산소분압 측정란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나707 국소 경피적 산소분압 측정	나707 국소 경피적 산소분압 측정의 급여기준	1. 나707 국소 경피적 산소분압 측정은 당뇨병성 족부궤양의 외과적 수술치료 여부 판단이 필요한 경우 요양급여를 인정함. 2. 상기 1. 이외에 아래에 해당하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함. - 아 래 - 가. 상기 1.의 경우에 해당하나 실시횟수 초과 시 나. 당뇨병성 족부궤양의 외과적 수술치료 이후 경과관찰 목적으로 시행 시 다. 화상, 피부궤양 등의 만성상처 및 만성창상 환자, 국소 허혈성 혈관질환 환자 3. 실시횟수 : 상기 1. 2.에 해당하는 경우 부위를 불문하고 1일 1회만 인정함. 다만, 당뇨병성 족부궤양의 경우 양측에 시행 시 각각 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799 진정내시경 환자관리료란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나799 진정내시경 환자관리료	나799 진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나706가(1)(E7060),나706나(1)(E7062), 나761(E7611), 나761-1(E7612), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622, E7623), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765 (Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환자(잠복결핵감염자 제외)가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누654 정밀면역검사란 나(1) 바이러스항체(바이러스별)-IgG란 다음에 나(1)주.바이러스항체(바이러스별)-IgG-항체결합력검사란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누654 정밀면역검사	각 분류항목별 세부 검사항목	나(1)주. 바이러스항체(바이러스별)-IgG-항체결합력검사	(01) Rubella Virus
			(02) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV)

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 초음파검사란 중 “결핵질환”을 “결핵 질환(잠복결핵감염제외)로 하고, 나944 복부초음파 및 나940 단순 초음파란, 나941 두경부 초음파 및 나940 단순 초음파란, 나942 흉부 초음파 및 나940 단순 초음파란 중 “결핵 질환 대상자 및 의심자”를 “결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자는 제외)”로 한다.

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 [별첨] F-18 FDG  양전자방출단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 급여기준란 중 “결핵 질환”을 “결핵 질환(잠복결핵감염 제외)”로 한다.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자49 추간판제거술[척추후궁절제술포함] 중 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수기료 산정방법란 및 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준란을 다음과 같이 하며, 요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술의 급여기준란을 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자49 추간판제거술[척추후궁절제술포함]	동일 피부 절개 하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수가 산정방법	1. 후방 도달법으로 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, Pedicle screw와 Rod를 이용한 후방고정술(PLF) 및 자가골 또는 Cage를 이용한 후방추체유합술(PLIF)을 동시에 실시한 경우에 척추고정술은 절개 approach을 기준으로 1회만 산정함. 2. 이 경우 자49 추간판제거술과 자46나 척추후방고정술의 소정점수를 산정하되 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.
	요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술의 급여기준	요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함.
	요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준	요추부의 자49나 내시경하추간판제거술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 다만, 불안정성이 동반된 경우, 전방전위증이 동반된 경우, 신경공 협착이 동반된 경우 또는 동일 경로를 통한 재수술에는 불인정함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자165-2 미드라인 카테터 유치술 1. 가. 급여대상란을 다음과 같이 한다.

항목	제목	세부인정사항
자165-2 미드라인카테터 유치술	미드라인 카테터 유치술의 급여기준	1. 자165-2 미드라인 카테터 유치술은 다음의 경우 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 급여 대상 : 아래 1) ~ 3) 조건을 모두 충족하는 경우 요양급여함 1) 중환자실(가-9) 또는 집중치료실(가-3-1) 입원환자, ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표3] 중증질환자 산정특례 대상, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 하나에 해당하면서 2) 정맥 내 수액 또는 약물 주입(중심정맥영양요법은 제외함)이 1주일 이상 지속될 것으로 예정되고 3) 정맥내 유치침을 유치할 적정한 말초 부위를 찾을 수 없는 경우

Ⅲ. 치료재료 제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료를 다음과 같이 신설한다.

제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료

제 목	세부인정사항
두개성형용 시멘트 Plastic Kit의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준	1. 두개성형용 시멘트 Plastic Kit는 식품의약품안전처장으로부터 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여, 성장판 손상으로 발생한 골교 제거부위의 공동(cavity)에 삽입하는 개재물질(interposition material)로 다음과 같이 사용하는 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 자-27 골성장판성장억제술을 시행시 아래의 조건을 모두 충족한 경우에 산정함. - 아 래 - 1) 골교 제거 수술 당시 잔여 성장이 2년 이상 2) 골교가 전체 성장판 면적의 50% 미만인 경우 나. 산정방법 1) 산정코드: H3001001E 2) 상한금액: ｢치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표｣에 의한 고시된 Plastic Kit(H3001001)의 상한금액의 범위 내에서 요양기관 실구입가로 산정함. 3) 본인부담률: 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 2. 다만, 상기 1.에도 불구하고 동 치료재료의 허가범위 초과 사용은 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 한시적으로 요양급여를 인정함.

부      칙

이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

일반사항

I. 행위

일반사항

일반사항

고위험 임신부의 입원진료 시

본인부담액 경감 적용 기준

국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 나목의 규정에 의하여 고위험임신부의 입원진료의 적용 범주는 다음과 같이 함.

- 다  음 -

가. 대상

(1) 임신부로서 아래 중 하나 이상의 질환으로 입원치료가 필요한 경우

- 아  래 -

- 고혈압 질환

- 당뇨병

- 심부전

- 신질환

- 다태 임신

- 대사 장애를 동반한 임신과다구토

- 절박 유산

- 자궁경부 무력증

- 자궁 및 자궁의 부속기 질환

- 자궁 내 성장제한

- 임신 중 복강 내 수술

- 분만 전 출혈

- 조기진통

- 전치태반

- 양막의 조기 파열

- 태반조기박리

- 양수과다증

- 양수과소증

- 자궁내 태아에게 처치 및 시술을 실시한 경우

<신 설>

(2) 35세 이상의 임신부로서 임신과 관련하여 입원이 필요하다고 의사가 판단한 경우

나. 기간

○ 입원에서 퇴원까지(입원 전 기간)

일반사항

고위험 임신부의 입원진료 시

본인부담액 경감 적용 기준

국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 나목의 규정에 의하여 고위험임신부의 입원진료의 적용 범주는 다음과 같이 함.

- 다  음 -

가. 대상

(1) 임신부로서 아래 중 하나 이상의 질환으로 입원치료가 필요한 경우

- 아  래 -

- 고혈압 질환

- 당뇨병

- 심부전

- 신질환

- 다태 임신

- 대사 장애를 동반한 임신과다구토

- 절박 유산

- 자궁경부 무력증

- 자궁 및 자궁의 부속기 질환

- 자궁 내 성장제한

- 임신 중 복강 내 수술

- 분만 전 출혈

- 조기진통

- 전치태반

- 양막의 조기 파열

- 태반조기박리

- 양수과다증

- 양수과소증

- 자궁내 태아에게 처치 및 시술을 실시한 경우

- 자궁외 임신

(2) 만 35세 이상의 임신부로서 임신과 관련하여 입원이 필요하다고 의사가 판단한 경우

나. 기간

○ 입원에서 퇴원까지(입원 전 기간)

I. 행위

제2장 검사료

I. 행위

제2장 검사료

<신설>

<신설>

<신설>

일반사항

Prostate Health Index의 수가 산정방법

전립선특이항원 검사결과 전립선암이 의심되는 환자에서 전립선암 선별을 위한 추가 진단을 위해 실시하는 Prostate health index(PHI)는 p2PSA, 전립선특이항원(PSA), 유리 전립선특이항원(Free PSA) 각각의 정량 값을 구한 후 계산에 의해 산출되므로 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 해당 분류항목만 각각 산정함.

누641 기생충항체 (균종별)

누641나(1)주Toxoplasma IgG 항체 결합력

검사의

급여기준

누641나(1)주. Toxoplasma IgG 항체결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 회복기 특이 IgG 항체가가 증가된 경우에 인정함

<현행과 같음>

<현행과 같음>

누641나(1)주. Toxoplasma IgG 항체결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 특이 IgM 항체가 음성이지만 IgG 항체가 증가되어 급성기감염이 의심되는 경우에 인정함.

누-654

정밀면역검사 <삭제>나(1)

Rubella 항체 결합력

검사의

급여기준

<변경>Rubella 항체 결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 회복기 특이 IgG 항체가가 증가된 경우에 인정함.

누654
정밀면역검사

누654나(1)주 항체 결합력 검사의 급여기준

누654나(1)주. 항체 결합력 검사는 각 검사항목의 특이 IgM 항체가 양성 또는 특이 IgM 항체가 음성이지만 IgG 항체가 증가되어 급성기감염이 의심되는 경우에 인정함.

나706

식도내강 실시간

풍선팽창성 검사

나706

식도내강 실시간 풍선팽창성 검사의 급여기준

1. 식도운동질환 환자에게 시행하는 식도내강 실시간 풍선 팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

가. 급여대상: 경구내시경근절개술, 식도근절개술, 위바닥 주름술, 풍선 확장술

나. 급여횟수: 치료기간 중 1회

2. 다만, 나703 기본식도내압검사, 나703‘주’식도임피던스내압검사와 동시에 실시한 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함.

나706

실시간 풍선 팽창성 검사

[내시경료 포함]

나706가

실시간 풍선 팽창성 검사-식도내강의 급여기준

<현행과 같음>

<신설>

<신설>

나706나

실시간 풍선 팽창성 검사-유문부의 급여기준

1. 유문부 운동성 질환자(위 마비증 환자, 구토 혹은 위통을 동반한 유문부 기능장애 의심 환자, 식도 혹은 흉부 수술 후 위 배출 장애 환자)에게 시행하는 유문부 실시간 풍선팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함.

-다  음-

가. 급여대상: 유문 절개술, 유문 확장술

나. 인정횟수: 치료기간 중 2회

2. 상기 1.가.의 시술(수술)을 계획하여 동 검사를 실시하였으나, 검사소견 또는 예측치 못한 환자상태의 변화 등으로 시술(수술)을 시행하지 못한 경우에는 급여가 가능하며, 요양급여비용 청구 시 명세서 참조란에 그 사유를 명확히 기재하여야 함.

<신설>

<신설>

<신설>

나707
국소 경피적
산소분압 측정

나707
국소 경피적
산소분압 측정의 급여기준

1. 나707 국소 경피적 산소분압 측정은 당뇨병성 족부궤양의 외과적 수술치료 여부 판단이 필요한 경우 요양급여를 인정함.

2. 상기 1. 이외에 아래에 해당하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함.

- 아   래 -

가. 상기 1.의 경우에 해당하나 실시횟수 초과 시

나. 당뇨병성 족부궤양의 외과적 수술치료 이후 경과관찰 목적으로 시행 시

다. 화상, 피부궤양 등의 만성상처 및 만성창상 환자, 국소 허혈성 혈관질환 환자

3. 실시횟수 : 상기 1. 2.에 해당하는 경우 부위를 불문하고 1일 1회만 인정함. 다만, 당뇨병성 족부궤양의 경우 양측에 시행 시 각각 인정함.

나799

진정내시경
환자관리료

나799

진정내시경 환자관리료 급여기준

나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음 -

가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위

Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720)

Ⅱ: 나706가(E7060), <신설>, 나761(E7611), 나761-1(E7612), 자773(Q7730), 자775(Q7751)

Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776)

Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622, <신설>), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765 (Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)

나799

진정내시경
환자관리료

나799 진정내시경 환자관리료 급여기준

나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음 -

가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위

Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720)

Ⅱ: 나706가(1)(E7060),나706나(1)(E7062), 나761(E7611), 나761-1(E7612), 자773(Q7730), 자775(Q7751)

Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776)

Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622, E7623), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765 (Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789)

나. 급여대상 및 범위

1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우

나. 급여대상 및 범위

1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환자(잠복결핵감염자 제외)가  산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우

2) <생략>

2) <현행과 같음>

다. <생략>

다. <현행과 같음>

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다    음 -

가. 급여대상 및 범위

1) 기본, 진단, 특수 초음파

가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환

(1)   ~  (2) (생략)

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다    음 -

가. 급여대상 및 범위

1) 기본, 진단, 특수 초음파

가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환(잠복결핵감염 제외)

(1)   ~  (2) (현행과 같음)

2) ~ 3) (생략)

2) ~ 3) (현행과 같음)

나. (생략)

나. (현행과 같음)

나944

복부

초음파

및

나940

단순

초음파

상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사의 급여기준

1. (생략)

2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는「상복부 초음파 검사의 급여기준」을 적용함.

나944

복부

초음파

및

나940

단순

초음파

상복부(간·담낭·담도·비장·췌장) 초음파검사의 급여기준

1. (현행과 같음)

2.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는「상복부 초음파 검사의 급여기준」을 적용함.

하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광) 초음파검사의 급여기준

1.   ~ 2. (생략)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광) 초음파검사의 급여기준

1.   ~ 2. (현행과 같음)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

4. (생략)

4. (현행과 같음)

남성생식기 (전립선·정낭· 음경·음낭) 초음파검사의 급여기준

1.   ~ 2. (생략)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

남성생식기 (전립선·정낭· 음경·음낭) 초음파검사의 급여기준

1.   ~ 2. (현행과 같음)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외),  신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

4. (생략)

4. (현행과 같음)

여성생식기
초음파검사의 급여기준

1.   ~ 2. (생략)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

여성생식기
초음파검사의 급여기준

1.   ~ 2. (현행과 같음)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

4. (생략)

4. (현행과 같음)

나941

두경부

초음파

및

나940

단순

초음파

안(안구․안와)

초음파 검사의

급여기준

1.   ~ 2. (생략)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

나941

두경부

초음파

및

나940

단순

초음파

안(안구․안와)

초음파 검사의

급여기준

1.   ~ 2. (현행과 같음)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

4. (생략)

4. (현행과 같음)

나942

흉부

초음파

및

나940

단순

초음파

유방·액와부

초음파 검사의 급여기준

1.   ~ 2. (생략)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

나942

흉부

초음파

및

나940

단순

초음파

유방·액와부

초음파 검사의 급여기준

1.   ~ 2. (현행과 같음)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

4. (생략)

4. (현행과 같음)

흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등)

초음파 검사의

급여기준

1.   ~ 2. (생략)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

흉부(흉벽, 흉막, 늑골 등)

초음파 검사의

급여기준

1.   ~ 2. (현행과 같음)

3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자 제외), 신생아중환자실 환자는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함.

4. (생략)

4. (현행과 같음)

[별표 1]

[별표 1]

누-654
정밀면역검사

각 분류항목별 세부 검사항목

<신설>

<신설>

누654
정밀면역검사

각 분류항목별 세부 검사항목

나(1)주.
바이러스항체(바이러스별)-IgG-항체결합력검사

(01) Rubella Virus

<신설>

(02) 거대세포바이러스
(Cytomegalovirus, CMV)

제3장 영상진단 및 방사선치료료

제3장 영상진단 및 방사선 치료료

(별첨) 세부기준

구 분	세 부 기 준
F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 급여기준	F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여함 - 다 음 - 1. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)｣[별표3] 중증질환자 산정특례 대상의 구분 1~3, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀, 중증난치, 결핵 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음
	- 아 래 - 가. ~ 나. (생략) 2. ~ 4. (생략)

(별첨) 세부기준

구 분	세 부 기 준
F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 급여기준	F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여함 - 다 음 - 1. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)｣[별표3] 중증질환자 산정특례 대상의 구분 1~3, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀, 중증난치, 결핵 질환(잠복결핵감염 제외))의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음
	- 아 래 - 가. ~ 나. (현행과 같음) 2. ~ 4. (현행과 같음)

제9장 처치 및 수술료 등

제9장 처치 및 수술료 등

자49 추간판제거술[척추후궁절제술포함]

동일 피부 절개 하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수기료 산정방법

후방 도달법으로 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, Pedicle screw와 Rod를 이용한 후방고정술(PLF) 및 자가골 또는 Cage를 이용한 후방추체유합술(PLIF)을 동시에 실시한 경우에 척추고정술은 절개 approach을 기준으로 1회만 산정하며,  자49 추간판 제거술 소정점수의 100%, 자46나 척추후방고정술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 소정점수의 70%]만 산정함.

자49 추간판제거술[척추후궁절제술포함]

동일 피부 절개 하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수가 산정방법

1. 후방 도달법으로 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, Pedicle screw와 Rod를 이용한 후방고정술(PLF) 및 자가골 또는 Cage를 이용한 후방추체유합술(PLIF)을 동시에  실시한 경우에 척추고정술은 절개 approach을 기준으로 1회만 산정함.

2. 이 경우 자49 추간판제거술과 자46나 척추후방고정술의 소정점수를 산정하되 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.

요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준

요추부의 최소침습추간판제거술은  6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함.

다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함.

요추부의  자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술의 급여기준

요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함.

다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함.

<신설>

<신설>

요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준

요추부의 자49나 내시경하추간판제거술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함.

다만, 불안정성이 동반된 경우, 전방전위증이 동반된 경우, 신경공 협착이 동반된 경우 또는 동일 경로를 통한 재수술에는 불인정함.

자165-2 미드라인카테터 유치술

미드라인 카테터 유치술의 급여기준

1. 자165-2 미드라인 카테터 유치술은 다음의 경우 요양급여를 인정함

- 다   음 -

가. 급여 대상 : 아래 1) ~ 3) 조건을 모두 충족하는 경우 요양급여함

1) 중환자실(가-9) 또는 집중치료실(가-3-1) 입원환자, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] 중증질환자 산정특례 대상, [별표4] 희귀질환자 대상, [별표4의2] 중증난치질환자 대상, [별표5] 결핵 질환의 적용 범위 중 하나에 해당하면서

자165-2 미드라인카테터 유치술

미드라인 카테터 유치술의 급여기준

1. 자165-2 미드라인 카테터 유치술은 다음의 경우 요양급여를 인정함

- 다   음 -

가. 급여 대상 : 아래 1) ~ 3) 조건을 모두 충족하는 경우 요양급여함

1) 중환자실(가-9) 또는 집중치료실(가-3-1) 입원환자, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상,  [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 하나에 해당하면서

2) ~ 3) (생략)

나. ~ 다. (생략)

2. (생략)

2) ~ 3) (현행과 같음)

나. ~ 다. (현행과 같음)

2. (현행과 같음)

Ⅲ. 치료재료

Ⅲ. 치료재료

<신설>

제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료

<신설>

<신설>

두개성형용 시멘트 Plastic Kit의

허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준

1. 두개성형용 시멘트 Plastic Kit는 식품의약품안전처장으로부터 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여, 성장판 손상으로 발생한 골교 제거부위의 공동(cavity)에 삽입하는 개재물질(interposition material)로 다음과 같이 사용하는 경우 요양급여를 인정함.

- 다    음 -

가. 급여대상: 자-27 골성장판성장억제술을 시행시 아래의 조건을 모두 충족한 경우에 산정함.

- 아   래 -

1) 골교 제거 수술 당시 잔여 성장이 2년 이상

2) 골교가 전체 성장판 면적의 50% 미만인 경우

나. 산정방법

1) 산정코드: H3001001E

2) 상한금액: ｢치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표｣에 의한 고시된 Plastic Kit(H3001001)의 상한금액의 범위 내에서 요양기관 실구입가로 산정함.

3) 본인부담률: 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

2. 다만, 상기 1.에도 불구하고 동 치료재료의 허가범위 초과 사용은 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 한시적으로 요양급여를 인정함.