보건복지부 고시 제2018 - 179 호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2018-155호, 2018.8.1)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년 8월 28일

보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

요양급여비용심사청구서(별지 제9-1호 서식)의 주4항 중 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘ 및 ’보훈 본인일부부담금‘은 보훈위탁진료 요양기관의 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”를 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘, ’보훈 본인일부부담금‘ 및 ’100분의100미만 보훈청구액‘은 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈병원의 보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”로 한다.

요양급여비용심사청구서(별지 제9-2호 서식)의 주3항 중 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘ 및 ’보훈 본인일부부담금‘은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈감면환자‘ 처방 조제분인 경우에 한하여 기재”를 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘, ’보훈 본인일부부담금‘ 및 ’100분의100미만 보훈청구액‘은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 '보훈국비환자‘ 또는 보훈병원에서 발행한 처방전에 따른 '보훈감면환자‘ 처방 조제분인 경우에 한하여 기재”로 한다.

요양급여비용심사청구서(별지 제9-3호 서식)의 주3항 중 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘ 및 ’보훈 본인일부부담금‘은 보훈위탁진료 요양기관의 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”를 “'진료비총액‘, ’보훈청구액‘, ’보훈 본인일부부담금‘ 및 ’100분의100미만 보훈청구액‘은 '보훈국비환자‘ 또는 '보훈병원의 보훈감면환자‘ 진료분인 경우에 한하여 기재”로 한다.

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	(생략)	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	(생략)	(생략)	100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재하며 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 및 보훈감면환자 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	(생략)	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	- 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재

별첨 2 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(6)1) 명세서 일반내역(약국)의 청구사항 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 ․보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	- 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재

별첨 3 서면서식 작성요령 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)의 제8호 하목을 다음과 같이 한다.

하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하고, “100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재하고, “100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하고, “100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재한다.

별첨 4 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 2. 질병군 요양급여비용 명세서(1)명세서일반내역 중 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액, 100분의100미만 보훈청구액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	(생략)	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	(생략)	(생략)	100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

부  칙

제1조(시행일) 이 고시는 2018년 9월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2018년 9월 1일 이후 진료(조제)분부터 적용한다.

별지․별첨․별표의 신․구조문대비표

【현행】

(별지 제9-1호서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③전화번호		④청구단위 구분
⑤소재지		⑥우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여 비용총액 1	⑬본인 일부 부담금	지원금	⑳장애인 의료비	⑭청구액	⑮차등 수가 청구액	본인부담 상한액 초과금총액	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	보훈 청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	보훈 본인일부 부담금	㉓100분의100미만 총액	㉔100분의100미만 본인일부 부담금	㉕100분의100미만 청구액	㉖100분의100미만 보훈 청구액
의과	입원	1
외래	2
치과	입원	3
외래	4
한방	입원	5
외래	6
조산	7
DRG	10
	상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨의학과 분 야	치과	한방
	차등수가 적용기준	차등지수	진료일수
	.												.
□ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ ｢한국보훈복지의료공단법 시행령｣ 제17조의2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
※ 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원 요양급여비용명세서의 진료분야별 분리 청구시 해당 진료분야 구분란에 표시(○)하여야 합니다.

3. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

4. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’ 및 ‘보훈 본인일부부담금’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 또는 ‘보훈감면환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

【개정안】

(별지 제9-1호서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③전화번호		④청구단위 구분
⑤소재지		⑥우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여 비용총액 1	⑬본인 일부 부담금	지원금	⑳장애인 의료비	⑭청구액	⑮차등 수가 청구액	본인부담 상한액 초과금총액	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	보훈 청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	보훈 본인일부 부담금	㉓100분의100미만 총액	㉔100분의100미만 본인일부 부담금	㉕100분의100미만 청구액	㉖100분의100미만 보훈 청구액
의과	입원	1
외래	2
치과	입원	3
외래	4
한방	입원	5
외래	6
조산	7
DRG	10
	상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨의학과 분 야	치과	한방
	차등수가 적용기준	차등지수	진료일수
	.												.
□ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ ｢한국보훈복지의료공단법 시행령｣ 제17조의2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
※ 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원 요양급여비용명세서의 진료분야별 분리 청구시 해당 진료분야 구분란에 표시(○)하여야 합니다.

3. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

4. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’, ‘보훈 본인일부부담금’ 및 ‘100분의100미만 보훈청구액’은 ‘보훈국비환자’ 또는 ‘보훈병원의 보훈감면환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

【현행】

(별지 제9-2호서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여 비용총액 1	⑬본인 일부 부담금	지원금	⑭청구액	⑮차등 수가 청구액	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	보훈 청구액	⑲건강보험 100분의100본인 부담금총액	보훈 본인일부 부담금	㉑100분의 100미만 총액	㉒100분의 100미만 본인일부 부담금	㉓100분의 100미만 청구액	㉔100분의 100미만 보훈청구액
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.												.
□ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ ｢한국보훈복지의료공단법 시행령｣ 제17조의2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
※ 첨 부: 요양급여(의료급여)비용명세서 매 처 방 전 매

주 : 1. ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 조제분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”의 처방 조제분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’ 및 ‘보훈 본인일부부담금’은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 ‘보훈 국비환자’ 또는 ‘보훈감면환자’ 처방 조제분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

【개정안】

(별지 제9-2호서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여 비용총액 1	⑬본인 일부 부담금	지원금	⑭청구액	⑮차등 수가 청구액	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	보훈 청구액	⑲건강보험 100분의100본인 부담금총액	보훈 본인일부 부담금	㉑100분의 100미만 총액	㉒100분의 100미만 본인일부 부담금	㉓100분의 100미만 청구액	㉔100분의 100미만 보훈청구액
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.												.
□ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ ｢한국보훈복지의료공단법 시행령｣ 제17조의2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
※ 첨 부: 요양급여(의료급여)비용명세서 매 처 방 전 매

주 : 1. ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 조제분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 의 처방 조제분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’, ‘보훈 본인일부부담금’ 및 ‘100분의100미만 보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 ‘보훈 국비환자’ 또는 보훈병원에서 발행한 처방전에 따른 ‘보훈감면환자’ 처방 조제분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

【현행】

(별지 제9-3호서식)

서식번호				G		I		0		1	( 년 월분) 요양병원 요양급여비용심사청구서												보험자 종별 구분					※접수번호
요양기관	①기 호														②명칭							③전화번호								④청구단위구분
	⑤소재지																					⑥우편번호
	작성자		⑦성명									(서명 또는 날인)										대행청구 단 체			⑨기호
			⑧생년월일																						⑩명칭
구 분							⑪건수		⑫요양급여비용총액 1				⑬본인 일부 부담금	지원금		⑳장애인 의료비		⑭청구액	본인부담 상한액 초과금총액	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	보훈 청구액			건강보험 100분의100본인부담금총액		보훈 본인일부 부담금		㉓100분의 100미만 총액	㉔100분의 100미만 본인일부 부담금			㉕100분의 100미만 청구액		㉖100분의 100미만 보훈 청구액
의과	입원	장기환자			11
		제외환자			1
	외래				2
치과	입원				3
	외래				4
한방	입원				5
	외래				6
□ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ ｢한국보훈복지의료공단법 시행령｣ 제17조의2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’ 및 ‘보훈 본인일부부담금’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 또는 ‘보훈감면환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

【개정안】

(별지 제9-3호서식)

서식번호				G		I		0		1	( 년 월분) 요양병원 요양급여비용심사청구서												보험자 종별 구분					※접수번호
요양기관	①기 호														②명칭							③전화번호								④청구단위구분
	⑤소재지																					⑥우편번호
	작성자		⑦성명									(서명 또는 날인)										대행청구 단 체			⑨기호
			⑧생년월일																						⑩명칭
구 분							⑪건수		⑫요양급여비용총액 1				⑬본인 일부 부담금	지원금		⑳장애인 의료비		⑭청구액	본인부담 상한액 초과금총액	요양급여 비용총액 2, 진료비총액	보훈 청구액			건강보험 100분의100본인부담금총액		보훈 본인일부 부담금		㉓100분의 100미만 총액	㉔100분의 100미만 본인일부 부담금			㉕100분의 100미만 청구액		㉖100분의 100미만 보훈 청구액
의과	입원	장기환자			11
		제외환자			1
	외래				2
치과	입원				3
	외래				4
한방	입원				5
	외래				6
□ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ ｢한국보훈복지의료공단법 시행령｣ 제17조의2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”  입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’, ‘보훈 본인일부부담금’ 및 ‘100분의100미만 보훈청구액’은 ‘보훈국비환자’ 또는 ‘보훈병원의 보훈감면환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

현  행

개  정(안)

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

제1편 행위 요양급여비용

제1편 행위 요양급여비용

(별첨 1)

전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 100분의100미만 총액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	(생략)	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 <신설>경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	(생략)	(생략)	100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재 <신설>
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자인 <신설>경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) <신설> 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

1) 명세서 일반내역

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 100분의100미만 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
100분의100미만 본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하고 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 1차명세서 심결공단부담금을 기재하며 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재
100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 국비일반(상이처, 무자격자) 및 보훈감면환자 명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원 국비보험 2차명세서의 경우 100분의100미만 총액에서 1차명세서 심결 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

1) 명세서 일반내역

2) 명세서 상병내역 ~ 5) 명세서 특정내역기재란 (생략)

2) 명세서 상병내역 ~ 5) 명세서 특정내역기재란 (현행과 같음)

(2) 한방 ~ (3)보건기관(보건의료원제외) (생략)

(2) 한방 ~ (3)보건기관(보건의료원제외) (현행과 같음)

(4) 약국

1) 명세서 일반내역

(4) 약국

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 100분의100미만 총액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	(생략)	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 - <신설>
100분의100미만 청구액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 <신설> 보훈국비환자 진료분인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - <신설>

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 100분의100미만 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
100분의100미만 본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재
100분의100미만 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재

2) 명세서 상병내역 ~ 5) 명세서 특정내역기재란 (생략)

2) 명세서 상병내역 ~ 5) 명세서 특정내역기재란 (현행과 같음)

(5) 의료급여비용정액명세서

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 보훈본인일부부담금	(생략)	(생략)	(현행과 같음)

2) 명세서 상병내역(생략) ~  5) 명세서 특정내역기재란(생략)

(5) 의료급여비용정액명세서

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 보훈본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 상병내역(현행과 같음) ~ 5) 명세서 특정내역기재란(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅰ. 일반사항 (생략)

Ⅰ. 일반사항 (현행과 같음)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성 (생략)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

가. 구성 (현행과 같음)

나. 레코드 생성방법

(1) 각 레코드 공통 (생략)

나. 레코드 생성방법

(1) 각 레코드 공통 (현행과 같음)

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)
~ (5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)  (생략)

(3) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)
~ (5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)  (현행과 같음)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

1) 명세서 일반내역(약국)

1) 명세서 일반내역(약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 100분의100미만 총액	(생략)	(생략)
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 <신설>
100분의100미만 청구액	(생략)	(생략)
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 <신설> 보훈국비환자 진료분인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - <신설>
청구구분 접수번호 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 100분의100미만 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
100분의100미만 본인일부부담금	(현행과 같음)	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재 ․보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재
100분의100미만 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	- 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈국비환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재 - 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재
청구구분 접수번호 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 조제내역(약국) (생략)

2) 명세서 조제내역(약국) (현행과 같음)

(7) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 특정내역 레코드 항목설명(공통)
~ (8) 요양급여비용 EOF 레코드 항목설명(공통) (생략)

(7) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 특정내역 레코드 항목설명(공통)
~ (8) 요양급여비용 EOF 레코드 항목설명(공통) (현행과 같음)

(별첨3)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)

(별첨3)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호부터 제9-3호까지의 서식)

1. ~ 14. (생략)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호부터 제9-3호까지의 서식)

1. ~ 14. (현행과 같음)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)
1. ~ 7. (생략)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액 등

가. ~ 파. (생략)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)    1. ~ 7. (현행과 같음)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액 등

가. ~ 파. (현행과 같음)

하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하고, “100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, <신설>

“100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, <신설>

“100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다. <신설>

하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하고, “100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기준으로 100분의100미만 본인일부부담금을 산출하여 기재하고, “100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 본인일부부담금과 국가부담금을 합한 금액을 제외하여 기재하며, “100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재하고, 보훈병원에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 보훈감면환자인 경우에는 100분의100미만 총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%, 90%)을 기재한다.

9. 기타

가. ~ 바. (생략)

9. 기타

가. ~ 바. (현행과 같음)

별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

2. 질병군 요양급여비용명세서

항목명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~100분의100미만 총액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	(생략)	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 <신설>의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	(생략)	(생략)	100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재<신설>
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자 <신설>인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자의 <신설> 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

(1) 명세서 일반내역

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 질병군 요양급여비용명세서

항목명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~100분의100미만 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
100분의100미만 본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	-「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재 ․보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재
100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재

(1) 명세서 일반내역