주 요 개 정 내 용

- 보건복지부 고시 제2014-5호(2014.1.16) 관련 -

□ 약제상한차액 청구 재시행 관련

❍ 개정사유

약제상한차액 등 청구 재시행에 따른 개정

❍ 개정내용

- 요양급여비용 심사청구서 서식

․ ‘청구구분’란 구분자(8) 신설

- 요양급여비용 명세서 서식

․ ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 사용

․ ‘청구구분’란 구분자(8) 신설

․ ‘변경일’, ‘금액‘ 및 ’요양급여비용총액 1’란 개정

․ ‘본인일부부담금’란 개정(약국만 해당)

- 접수(반송증), 심사결과통보서 및 정산심사내역서 요양기관통보 서식

․ ‘청구구분’란 구분자(8) 신설

․ ‘상한가’, ‘약제상한차액총액’, ‘수진자요양급여비용총액’, ‘수진자의료급여

비용총액‘, ‘약제상한차액인정금액’, 약제상한차액조정금액‘, ’약제상한차액총액 합계’, ‘수진자요양급여비용총액 합계’, ‘수진자의료급여비용총액 합계’, ’약제상한차액조정금액 합계‘, 및 ’정산심사결과 약제상한차액인정(또는 조정)금액 합계‘란 사용

※ 관련근거 :「국민건강보험법 시행령」제22조제1항 제3호

※ 시행일 : 2014. 2. 1. 진료(조제)분부터

□ 산정특례 대상 질환 확대 관련

❍ 개정사유

25개 질환 산정특례 적용 확대 관련 특정내역 등 개정

❍ 개정내용

- 별표 6. Ⅳ. ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ 제5조 관련 특정기호 코드 변경

- 별표 8. 특정내역 구분코드 “MT028 (산정특례 대상 세부상병명)”의 설명란 개정

※ 시행일 : 2014. 2. 1. 진료분부터

주 요 개 정 내 용

- 보건복지부 고시 제2014-14호(2014.1.27) 관련 -

건강보험 보장성 강화 관련

1) 개정사유

❍ 건강보험 보장성 강화 관련 선별급여 제도 도입에 따라 항목 및 특정내역 신설 등

2) 개정내용

❍ 제1편제19조제1항 개정

❍ 청구서

- 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 100분의100미만 보훈청구액란 신설

❍ 명세서

- 일반내역: 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 100분의100미만 보훈청구액란 신설 및

수진자 요양급여비용총액의 항목설명란 개정

- 진료내역: 항·목 및 단가의 항목설명란 개정

구분	개 정
항·목	A: 100분의100미만 본인부담 1 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 B: 100분의100미만 본인부담 2 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
단가	- 「요양급여비용의 100분의100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재

※ A항 (본인부담금: 요양급여비용총액의 100분의 50)

B항 (본인부담금: 요양급여비용총액의 100분의 80)

❍ 요양급여비용 심사결과통보서, 정산심사내역서

- 100분의100미만 본인부담환급금(합계), 100분의100미만 본인추가부담금(합계), 100분의100미만 총액(합계), 100분의100미만 본인일부부담금(합계), 100분의100미만 청구액(합계), 100분의100미만 보훈청구액(합계)란 신설

- 보험자부담금, 심사결정액, 보훈부담금, 보훈심사결정액, 정산심사결정액의 항목설명란 개정

❍ 특정내역

- JS012(기준초과 사전심사 약제)란 신설

- JT999(원외처방내역(의료기관))의 명칭, 기재형식 및 설명란 개정

3) 관련근거

❍ 대통령령 제25015호(2013.12.18.) 「국민건강보험법 시행령」일부개정령

❍ 보건복지부 고시 제2013-194호(2013.12.18) 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」

4) 시행일 : 2014. 4. 1. 진료(조제)분부터