보건복지부 고시 제2016 - 112호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-110호, 2016.6.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년 6월 29일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅲ. 치료재료 1. 일반사항에 수액필터 인정기준란을 [별지1]과 같이 신설한다.

Ⅰ. 행위 제5장 주사료, 제9장 처치 및 수술료 및 Ⅲ. 치료재료 4. 처치 및 수술료에 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 [별지2]와 같이 변경한다.

Ⅰ. 행위 제6장 마취료 ‘통증자가조절법(PCA)의 급여여부’ 세부인정사항 가. 인정대상 중 ‘개심술, 개두술, 장기이식 수술 후 통증’을 ‘개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증’으로 한다.

Ⅰ. 행위 제18장 치과의 보철료 일반사항 중 세부인정사항란의 “틀니(70세이상)”을 “틀니(65세이상)”으로, 찬1 레진상 완전틀니, 찬5 금속상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당) 중 세부인정사항의 본문을 다음과 같이 한다.

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 틀니의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함.

Ⅰ. 행위 제18장 치과의 보철료 찬11 치과임플란트(1치당) 중 세부인정사항란의 본문 중 “치과임플란트”를 “65세 이상 치과임플란트”로 하고, 1. 급여대상 중 가. “70세 이상 부분 무치악 환자”를 “부분 무치악 환자”로 하며, “나. 적용개수 및 부위”를 “나. 적용개수”로 하고, “4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 70세 이상”을 “4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는”으로 한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나430란을 [별지 3]과 같이 삭제한다.

부      칙

이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.

[별지 1]

신 설

Ⅲ. 치료재료

일반사항

제 목	세부인정사항
수액필터 급여기준	1. 혼합액상의 약물 등을 주입할 때 오염물질을 걸러내기 위해 사용하는 수액필터(Positive 0.2㎛, 0.2㎛, 1.2㎛ IV In Line Filter)는 아래와 같은 약제 주입시 급여를 인정하며, 동 인정기준 외에 사용하는 경우에는 전액본인부담토록 함. - 아 래 - 가. TPN(Total Parenteral Nutrition) 제제 나. 식약처 허가사항에 필터 사용이 명시되어 있는 약제

[별지 2]

변 경

Ⅰ. 행위

제5장 주사료

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	Infusion Pump와 수액유량조절기 등의 급여기준	약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump장비를 이용한 정밀 지속적 점적주사, 수액유량조절기(Infucon Infusion Set, IV Flow Control Line 등) 및 Medicsfuser의 인정기준은 다음과 같음. 다만, Medicsfuser는 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 인정함. - 다 음 - 가. 8세 미만 소아 나. 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자(중증환자, 항암치료환자, 응급환자) 다. 유도분만을 위한 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시 라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세부인정사항
자670 경피적 담석제거술	치료기간 중 수회 실시한 자670 경피적 담석제거술 및 자776라 내시경하 담석제거술 수가 산정방법	담관결석 상병에 담석제거를 위해 자670 경피적 담석제거술 또는 자776라 내시경하 담석제거술(타 시술을 동시에 실시한 경우에는 자776 ‘주’에 의거 주된 시술로 산정 가능함)을 수회 반복 실시한 경우에는 시술별 소정점수의 100%를 각각 산정하며, 수가 산정방법은 다음과 같이 함. 다만, 담석제거술 전에 별도로 시행한 담관(담즙)배액술은 산정횟수에 포함하지 않음. - 다 음 - 가. 간외담관 결석(Extrahepatic Bile Duct Stone) : 최대 3회(300%) 이내로 산정 나. 간내담관 결석(Intrahepatic Duct Stone) : 최대 5회(500%) 이내로 산정(간외담관 결석 동반 포함) 다. 다만, ‘가’, ‘나’ 횟수를 초과하는 경우에는 사례별로 인정함.

Ⅲ. 치료재료

4. 처치 및 수술료 등

제 목	세부인정사항
골 시멘트 (Bone Cement) 혼합기의 급여기준	골시멘트(Bone Cement) 혼합기는 골시멘트 분말과 액체를 혼합하고 혼합된 시멘트를 수술부위에 넣어 주는 치료재료로서, 골시멘트 혼합 방식(도수, 진공) 과 혼합기 형태(Bowl Type, Syringe Type)에 구분없이 인공관절치환술에 사용 시 급여를 인정함.

[별지 3]

삭 제

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나430 편평상피세포암 항원검사	편평상피세포암항원검사(Squamous Cell Carcinoma- Ag, SCC-Ag) 의 인정기준	나430 편평상피세포암항원검사 (Squamous Cell Carcinoma- Ag)는 편평세포자궁암, 편평세포폐암, 식도암, 대세포폐암, 두경부암의 진단 및 추적관찰을 위해 실시한 경우에 인정함.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행				개 정
Ⅰ. 행위 제2장 검사료				Ⅰ. 행위 제2장 검사료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
나430 편평상피세포암항원검사	편평상피세포암항원검사(Squamous Cell Carcinoma- Ag, SCC-Ag) 의 인정기준		나430 편평상피세포암항원검사 (Squamous Cell Carcinoma- Ag)는 편평세포자궁암, 편평세포폐암, 식도암, 대세포폐암, 두경부암의 진단 및 추적관찰을 위해 실시한 경우에 인정함.		<삭제>		<삭제>
제5장 주사료				제5장 주사료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
일반사항	Infusion Pump와 수액유량조절기 등의 인정기준		약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump장비를 이용한 정밀 지속적 점적주사, 수액유량조절기(Infucon Infusion Set, IV Flow Control Line 등) 및 Medicsfuser의 인정기준은 다음과 같음. 다만, Medicsfuser는 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 인정함. - 다 음 - 가. 8세 미만 소아 나. 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자(중증환자, 항암치료환자, 응급 환자) 다. 유도분만을 위해 옥시토신 주입시 라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상	일반사항	Infusion Pump와 수액유량조절기 등의 급여기준		약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump장비를 이용한 정밀 지속적 점적주사, 수액유량조절기(Infucon Infusion Set, IV Flow Control Line 등) 및 Medicsfuser의 인정기준은 다음과 같음. 다만, Medicsfuser는 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 인정함. - 다 음 - 가. 8세 미만 소아 나. 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자 (중증환자, 항암치료환자, 응급환자) 다. 유도분만을 위한 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시 라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상
제6장 마취료				제6장 마취료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
바22 경막외 신경차단술	통증자가조절법(PCA)의 급여여부		1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 요양급여 인정기준을 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정대상 - 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증) - 개심술, 개두술, 장기이식 수술 후 통증 - 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain) 나. ~ 마. (생략)	바22 경막외 신경차단술	통증자가조절법(PCA)의 급여여부		1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 요양급여 인정기준을 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정대상 - 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증) - 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증 - 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain) 나. ~ 마. (현행과 같음)
제9장 처치 및 수술료 등				제9장 처치 및 수술료 등
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
자667 경피경간 담즙배액술	치료기간 중 수회 실시한 자667 경피경간담즙배액술, 자670 경피적 담석제거술 및 자776 내시경하담석제거술 실시 시 수가 산정방법		담관결석 상병에 자667 경피경간담즙배액술 후 시행하는 자670 경피적담석제거술 또는 자776 역행성담췌관내시경수술은 담석을 제거하기 위한 동일 치료목적의 재시술로 보아 최초로 실시한 시술료는 소정점수의 100%, 그후 시술료는 소정점수의 50%를 산정하되, 수회 실시 시 수가 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 각 시술을 단독으로 실시한 경우: 최대 200% 범위내(100%, 50%, 50%)로 산정 나. 상기 시술을 복합적으로 실시한 경우: 최대 300% 범위 내(100%, 50%, 50%, 50%, 50%)로 산정 다. 다만, '가', '나' 횟수를 초과하는 경우에는 사례별로 인정함.	자670 경피적 담석제거술	치료기간 중 수회 실시한 자670 경피적 담석제거술 및 자776라 내시경하 담석제거술 수가 산정방법		담관결석 상병에 담석제거를 위해 자670 경피적 담석제거술 또는 자776라 내시경하 담석제거술(타 시술을 동시에 실시한 경우에는 자776 ‘주’에 의거 주된 시술로 산정 가능함)을 수회 반복 실시한 경우에는 시술별 소정점수의 100%를 각각 산정하며, 수가 산정방법은 다음과 같이 함. 다만, 담석제거술 전에 별도로 시행한 담관(담즙)배액술은 산정횟수에 포함하지 않음. - 다 음 - 가. 간외담관 결석(Extrahepatic Bile Duct Stone) : 최대 3회(300%) 이내로 산정 나. 간내담관 결석(Intrahepatic Duct Stone) : 최대 5회(500%) 이내로 산정(간외담관 결석 동반 포함) 다. 다만, ‘가’, ‘나’ 횟수를 초과하는 경우에는 사례별로 인정함.
제18장 치과의 보철료				제18장 치과의 보철료
항목	제목		세부인정사항	항목	제목		세부인정사항
일반사항	해당 요양급여비용 총액의 50%를 본인부담하는 틀니의 적용범위		국민건강보험법 시행령 [별표 2] (요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액) 제3호 바목의 따라 해당 요양급여비용총액의 100분의 50을 본인부담하는 틀니(70세이상)의 적용범위에는 찬1 레진상 완전틀니, 찬2 임시 레진상 완전틀니, 찬3 부분틀니 및 찬4 임시 레진상 부분틀니, 찬5 금속상 완전틀니가 포함됨.	일반사항	해당 요양급여비용 총액의 50%를 본인부담하는 틀니의 적용범위		국민건강보험법 시행령 [별표 2] (요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액) 제3호 바목의 따라 해당 요양급여비용총액의 100분의 50을 본인부담하는 틀니(65세이상)의 적용범위에는 찬1 레진상 완전틀니, 찬2 임시 레진상 완전틀니, 찬3 부분틀니 및 찬4 임시 레진상 부분틀니, 찬5 금속상 완전틀니가 포함됨.
찬1 레진상 완전틀니, 찬5 금속상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당)	완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준		국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 바목에 따라 70세 이상 노인에게 실시하는 틀니의 급여 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. ～ 바. (생 략)	찬1 레진상 완전틀니, 찬5 금속상 완전틀니 및 찬3 부분틀니(1악당)	완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준		국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 틀니의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. ～ 바. (현행과 같음)
찬11 치과임플란트(1치당)	치과임플란트 인정기준		국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 급여대상 가. 70세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 및 부위 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 다. (생 략) 2. ～ 3. (생 략) 4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 70세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함(시술전체 비급여) - 아 래- 가.～라. (생 략)	찬11 치과임플란트(1치당)	치과임플란트 인정기준		국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 급여대상 가. 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함 다. (현행과 같음) 2. ～ 3. (현행과 같음) 4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함(시술전체 비급여) - 아 래- 가.～라. (현행과 같음)
Ⅲ. 치료재료 일반사항				Ⅲ. 치료재료 일반사항
		제목	세부인정사항			제목	세부인정사항
		<신설>	<신설>			수액필터 급여기준	1. 혼합액상의 약물 등을 주입할 때 오염물질을 걸러내기 위해 사용하는 수액필터(Positive 0.2㎛, 0.2㎛, 1.2㎛ IV In Line Filter)는 아래와 같은 약제 주입시 급여를 인정하며, 동 인정기준 외에 사용하는 경우에는 전액본인부담토록 함. - 아 래 - 가. TPN(Total Parenteral Nutrition) 제제 나. 식약처 허가사항에 필터 사용이 명시되어 있는 약제
4. 처치 및 수술료 등				4. 처치 및 수술료 등
		제목	세부인정사항			제목	세부인정사항
		Bone Cement 주입기의 인정기준	Bone Cement 주입기는 골시멘트 분말과 액체를 혼합하여 시멘트 총(Gun)에 장착하여 사용하는 것으로, 필수품목인 도수혼합법용 주입기(Miller Injector cartridge 등)와 진공혼합법용 주입기(Osteobond Vaccum Mixing System 등)는 인공관절치환술에 사용시 인정함. 다만, 선택품목인 대퇴용가압기(Femoral Pressurizer)와 특수노즐(Special Nozzel)은 별도 산정할 수 없음.			골 시멘트 (Bone Cement) 혼합기의 급여기준	골시멘트(Bone Cement) 혼합기는 골시멘트 분말과 액체를 혼합하고 혼합된 시멘트를 수술부위에 넣어 주는 치료재료로서, 골시멘트 혼합 방식(도수, 진공) 과 혼합기 형태(Bowl Type, Syringe Type)에 구분없이 인공관절치환술에 사용 시 급여를 인정함.