[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[114] 해열진통소염제

구 분	세부인정기준 및 방법
Rizatriptan benzoate 경구제 (품명: 맥살트멜트구강붕해정)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 전조증상이 없는 편두통 나. 중등(Moderate) 또는 중증(Severe) 편두통 다. 심한 오심이나 구토, 수명(광선공포증), 고성(소음)공포증 등이 수반되는 편두통

[219] 기타의 순환계용약

구 분	세부인정기준 및 방법
Telmisartan + Rosuvastatin calcium 경구제 (품명: 듀오웰정)	고혈압 환자 중 [일반원칙] 고지혈증 치료제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

[399] 따로 분류되지 않는 대사성 의약품

구 분	세부인정기준 및 방법
Carglumic acid 경구제 (품명: 카바글루확산정200mg)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. NAGS(N-acetylglutamate synthase) 결핍으로 인한 고암모니아혈증 나. 이소발레르산혈증 또는 메틸말론산혈증 또는 프로피온산혈증으로 인한 고암모니아혈증의 응급상황에 투여한 경우 투여소견서(혈중 암모니아 농도 또는 encephalopathy 소견 등 포함)를 참조하여 인정함. - 다만, 치료 효과가 없거나 증상이 호전된 경우는 투여 중단하여야 함

[399] 따로 분류되지 않는 대사성 의약품

구 분	세부인정기준 및 방법
Sodium alendronate 시럽제 (품명: 마시본액)	허가사항 및 [일반원칙] 골다공증치료제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함. ※ [일반원칙] 내용액제(시럽 및 현탁액 등) “세부사항” 적용을 예외함.