[별첨 1]

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 하지정맥류 수술 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」개정 및「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」제정으로 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 되었습니다.

금번「하지정맥류 수술」에 관한 자율점검은「자205사지정맥류 국소치료 및 자206광범위정맥류발거술의 수가산정방법(고시 제2009-96호, 2009.6.1.시행)」에 근거한 사실관계 확인 결과를 제출하는 것입니다.

이와 관련하여 통보받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2015년 7월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토한 후, 자율점검결과서와 사실 관계 입증자료를 통보받은 날로부터 14일 이내에 제출하기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 조사2부, 보건복지부 보험평가과로 문의하여 주시기 바랍니다.

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 하지정맥류 수가산정방법(고시 제2009-96호)에 맞게 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

③ 기타 하지정맥류 수술 수가산정 관련 필요사항 점검

- [대상기간] 통보대상기간*을 포함하여 최종 부당청구 확인 시점까지

(*진료년월 기준 2015.7.1.~2018.6.30.까지)

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내 제출

- [제출서류]

① 부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 수진자별 자료요청 명단의 진료기록부, 수술기록지, 초음파검사 또는

도플러검사 결과, 병변부위 사진, 진료비영수증 등 소명자료

② 부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재

③ 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수(팩스나 전자우편을 통한 접수 불가)

[(주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 조사2부]

- [문의처] 심사평가원 조사2부 천은영 차장(☎ 033∼739∼1341)

황미혜 과장(☎ 033∼739∼1342)

문옥균 대리(☎ 033∼739∼1343)

보건복지부 보험평가과 송성례 주무관(☎ 044∼202∼2776)

2) 자율점검 운영 절차(안)

[별첨2]                                                      (앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                  (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:                  면허번호:

○ 신고내용

상기 본인은 자율점검 대상항목 (「자205 사지정맥류 국소치료 또는 자206 광범위정맥류발거술」)청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, (   ④   )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아 래 -

⑤ < 뒷면 참조 >

⑥          년    월    일

⑦      제출인           (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류

2. 잘못된 청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.

④

자율점검 대상항목을 자세히 적습니다(예, 사지정맥류 국소 치료 등)

⑤

점검내용은 통보내역을 바탕으로 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아 래 -

1. 청구기간 : 2015년 7월 1일부터 (     )년 (   )월 (   )일까지

* 통보대상기간(2015.7.1.~2018.6.30.) 포함하여 최종 부당청구 시점까지 기재

2. 하지정맥류 수술 관련 기재 사항

① 하지정맥류 진단 및 수술방법 등 기재 및 자료 제출(비급여수술도 포함)

- 귀 원에서 실시하고 있는 하지정맥류 수술과 관련하여 임상소견, 역류를 증명할 수

있는 초음파검사(또는 도플러검사) 결과, 수술방법 등 전반적인 사항 기재

- 수진자별 상세내역 빈칸에는 수술부위(좌·우, 소복재정맥·대복재정맥 등),

초음파검사 유무, 역류소견 유무, 병변부위 사진 유무 기재

* 비급여수술 시 해당환자 비고란에 수술명 수술일자 기재

※ 자료요청 명단에 해당하는 수진자만 ‘진료기록부, 수술기록지, 초음파검사 또는

도플러검사 결과, 병변부위 사진, 진료비영수증’을 제출하여 주시기 바랍니다.

② 수술부위 동측에 14일 이내 자206광범위정맥류 발거술 또는 자205사지정맥류

국소 치료 추가 시행하는 경우

- 임상소견, 시행횟수, 14일 이내 시행하게 된 사유 등 기재

③ 수술부위 동측에 14일 초과하여 자206광범위정맥류 발거술 또는 자205사지정맥류

국소 치료 추가 시행하는 경우

- 임상소견, 시행횟수, 14일 초과하여 시행하게 된 사유 등 기재

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

⑧

주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

○ 소재지:                                  (TEL :            )

○ 대표자 성명:                  면허번호:

○ 신고내용

상기 본인은 자율점검 대상항목 (                    )청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, (              )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아 래 -

년    월    일

제출인           (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출 서류

1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류

2. 잘못된 청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류