국민연금 장애진단서 서식 변경 및 소견서 확대 안내

❍ ‘국민연금 장애심사용 진단서’ 서식을 간단하게 변경

❍ 대신에 모든 장애유형에 대하여 ‘장애유형별 장애소견서’ 제출 필요

개정 전	개정 후
국민연금 지체(상지관절운동장애)소견서 국민연금 지체(하지관절운동장애)소견서 국민연금 지체(척추장애)소견서 국민연금 지체(사지마비장애)소견서	국민연금(팔,다리 장애)소견서 국민연금(척추 장애)소견서 국민연금(사지마비 장애)소견서 국민연금(눈 장애)소견서 국민연금(귀 장애)소견서 국민연금(입 장애)소견서 국민연금(호흡기 장애)소견서 국민연금(심장 장애)소견서 국민연금(신장 장애)소견서 국민연금(간 장애) 소견서 국민연금(혈액·조혈기 장애)소견서 국민연금(복부·골반장기 장애)소견서

※ ‘국민연금 장애심사용 진단서’ 서식과 함께 ‘장애유형별 소견서’를 첨부하여야 함

❍ 기재사항

- 국민연금 장애심사용 진단서 : 원인상병명, 초진일, 완치일, 주요 치료내용 및 장애상태 등

- 장애유형별 소견서 : 각종 검사소견, 현재까지의 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일, 최초 투석일 등), 임상증상 등

[별지 제1호 서식] (앞 면)
국민연금 장애심사용 진단서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 기재요령을 읽고 작성하여 주시기 바라며, □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
대 상 자 인적사항	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화번호
주소
장애분류	장애 유형/부위
장애의 원인 상병명
장애발생 및 완치일	부상일 또는 발병일	. . .	. . .
초진일	. . .	. . .
완치일	. . .	. . .
치료내용 및 장애상태	※ 주요 치료내용 및 장애상태를 기재 하되, 각종 검사 소견, 현재까지의 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일, 최초 투석일 등) 및 모든 임상증상 등 장애상태를 “장애유형별 소견서”에 상세히 기재 ※ 본 진단서에는 별도의 ‘장애유형별 소견서’를 첨부하여야 함
기존 장애(동일부위)	유 □ 무 □	발생시기	. . .	기존 장애상태
향후 장애상태	일상생활 활동 능력 또는 노동능력에 관한 의견		예후
변동 가능성	유 □ 무 □	변동 가능 사유
위와 같이 장애상태를 진단합니다.
	년 월 일
진단기관명	직 인		진단 의사명	(서명 또는 인)
소재지		의사 면허번호
의료기관지정번호			전문의 자격번호
			전문의 과목
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

	(뒷 면)
유 의 사 항
1. 본인 확인은 진단의사가 주민등록증과 대조(미성년자인 때는 기타 본인을 확인할 수 있는 방법으로 대체할 수 있음)하여 확인하고 날인한다. 2. 국민연금 심사를 위해 진단서 발급시 발급기관과 최초 진료기관이 다른 경우에는 최초 진료기관의 일반진단서 또는 의사소견서를 첨부하여야 하며, 해당 상병이 완치된 경우 장애진단서를 발급하되 완치되지 아니한 경우는 초진일로부터 1년6개월이 경과된 날을 기준으로 장애진단서를 발급한다. 3. 장애심사와 관련하여 장애진단을 위한 진료기록 등을 사후에 확인할 수 있습니다.
기 재 요 령
1. 치료내용: 수술내역(수술명,수술일), 항암치료, 검사항목 등을 자세히 기재. 가. 안과 장애 : 질환에 따라 칼라안저사진, VEP(시유발전위도검사), OCT(시신경망막CT), FAG(형광조영술), ERG(전기생리적검사), 시야검사, 굴절검사 등이 필요. 나. 정형외과, 신경계통 장애 : X-RAY 사진, CT, MRI 사진, 근전도검사, 뇌파검사, 임상심리검사 등 검사소견 기재 및 결과 첨부. 다. 호흡기 장애 : 폐기능 검사결과, 흉부 X-RAY 사진 등. 라. 간질환 장애 : 알부민, 빌리루빈, 프로트롬빈시간연장(초)/INR 등. 마. 혈액․조혈기 장애 : 골수검사결과지, 혈액검사결과지(혈색소, 절대호중구수, 혈소판) 등. 바. 이비인후과계통 장애 : 평균순음청력역치검사(3회) 또는 최대어음명료도(3회), 뇌간유발반응검사, 임피던스검사 등. 사. 악성신생물(고형암)의 장애 : 해당부위관련 검사결과지(CT, MRI, 초음파, 내시경, 조직검사 등) 2. 장애상태 : 모든 임상증상(자각,타각)을 상세히 기재하고 해당 소견서(담당의사 날인) 첨부. 가. 안과 장애 : 시력장애(최대교정시력) 및 시야장애 등에 대해 기재. 나. 입의 장애 : 섭취가능한 음식물의 내용, 개구정도, 교합상태,발음불능 및 어음 정도 등을 구체적으로 기재. 다. 정형외과 장애 : 절단부위 또는 마비(강직)정도, 관절운동제한 부위 및 정도, 근력등급 등 기재. 라. 신경계통 장애 : (간질의 경우) 간질병력, 양상(중증발작, 경증발작), 빈도, 주당횟수 기재 인지기능장애시 임상심리평가검사결과지 마. 간질환 장애 : 복수의 중증정도 및 지속여부, 식도정맥류(중증정도,출혈여부,횟수), 간성뇌증 등 기재. 바. 언어 장애 : 언어정도(말더듬, 자음정확도, 표현언어지수, 수용언어지수 등)에 대한 구체적인 소견 기재. 사. 신장 장애 : 최초 투석일(주2회 이상 최초 투석하게 된 날) 및 3개월 이상 지속적으로 투석 받고 있는지에 대한 구체적인 소견, 신이식일 및 신이식 후 거부반응 유무 등. 아. 복부․골반장기 장애 : 건강시 대비 체중감소정도(KG), 치료내용, 각종 임상증상 구체적으로 기재. 자. 정신 장애 : 정신질환의 진단명, 치료내용, 정신질환의 상태 등에 대한 구체적인 소견 기재. 차. 악성신생물(고형암)의 장애 : 암의 전이 및 재발 상태, 치료내용(수술,항암치료 등)을 구체적으로 기재 3. 기존장애(질병포함) : 동일부위에 현 장애 이외의 장애를 이미 지니고 있는 경우이며 발생시기, 장애상태 등을 기재. 4. 향후 장애상태에 관한 의견 : 일상생활능력 또는 노동능력에 관한 진단의의 소견을 구체적으로 기재. 5. 진단서에 있는 용어 정의 가. 초진일 : 장애의 원인이 되는 부상 또는 상병에 대하여 처음으로 의사의 진찰을 받은 날을 말하되, 분류별 장애판정기준에서 별도로 정한 경우 그 때를 초진일로 보며, 진단서 발급 의료기관이 초진의료 기관이 아닌 경우는 “미상”으로 기재. 나. 완치일 : 상병이 의학적으로 치유되었을 때 또는 치료효과를 기대 할 수 없게 되고 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때를 말하되, 분류별 장애판정기준에서 별도로 정한 경우 그 때를 완치일로 봄

[별지 제2호 서식]
국민연금(팔,다리 장애) 소견서
성 명					주민등록번호																		-
수(족)지 관절의 수동 운동 범위 (A.M.A.식) * 3-5족지의 경우 움직임 유/무를 표기		부 위			제1지					제2지				제3지								제4지								제5지
					굴곡		신전			굴곡	신전			굴곡								신전								굴곡
		중수(족) 지 절 관 절 ( M. P )	정상 범위		60도 (30도)		0도 (50도)			90도 (30도)	0도 (40도)			90도 (유)				0도 (무)				90도 (유)			0도 (무)					90도 (유)			0도 (무)
			우
			좌
		근 위(족) 지 절 관 절 (P. I. P)	정상 범위		80도 (30도)		0도 (0도)			100도 (40도)	0도 (0도)			100도 (유)				0도 (무)				100도 (유)			0도 (무)					100도 (유)			0도 (무)
			우
			좌
		원 위 지 절 관 절 (D. I. P)	구 분											유				무				유			무					유			무
			우
			좌
팔/다리 관절의 수동운동 범위 (A.M.A식)	부위	측정 방법	정 상 범 위		운동가능범위						부위					측정 방법						정 상 범 위					운동가능범위
					우			좌																			우					좌
	어깨 관절 (500도)	굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전	150도 40도 150도 30도 40도 90도								고관절 (280도)					굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전						100도 30도 40도 20도 40도 50도
		소계	500도													소계						280도
	팔꿈치 관절 (310도)	굴 곡 신 전 내회전 외회전	150도 0도 80도 80도								무릎 관절 (150도)					굴 곡 신 전						150도 0도
		소계	310도													소계						150도
	손목 관절 (180도)	굴 곡 신 전 요사위 척사위	70도 60도 20도 30도								발목 관절 (110도)					굴 곡 신 전 외 반 내 반						40도 20도 20도 30도
		소계	180도													소계						110도
인공골두,인공관절 삽입상태 및 관절부위									관절 동요정도 ( )㎜											가관절 형성상태
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관 명칭: 의사면허번호: 전문과목: 의사 성명: (인)

[별지 제3호 서식]
국민연금(척추 장애) 소견서
성 명					주민등록번호											-
고정술 시행한 분절 표시
경추부		운동기능기여도		고 정			흉요추부						운동기능기여도						고 정
Occiput-C1		13					T10-T11						9
C1-C2		10					T11-T12						12
C2-C3		8					T12-L1						12
C3-C4		13					L1-L2						12
C4-C5		12					L2-L3						14
C5-C6		17					L3-L4						15
C6-C7		16					L4-L5						17
C7-T1		6					L5-S1						20
합계		95					합계						111
변형 정도			구배 ( )도, 측만 ( )도
척추수술 (고정술, 골유합술)			수술명 ( ), 수술일 ( ) 고정술 분절범위 ( )
척추의 운동범위 (A.M.A식) ※강직성척추염시 기재			부위			경추부(340도)								흉․요추부(240도)
			측정방법			정상범위		운동가능범위						정상범위				운동가능범위
			전굴			45도								90도
			후굴			45도								30도
			좌굴			45도								30도
			우굴			45도								30도
			좌회전			80도								30도
			우회전			80도								30도
년 월 일 의료기관 명칭: 의사면허번호: 전문과목: 의사 성명: (인)

[별지 제4호 서식]
국민연금(사지마비 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
마비	원인부위	뇌성, 척수성, 말초신경성, 근(육)성, 기타
마비종류	지각마비, 운동마비
기 타	배변, 배뇨장애 : 유(수의적. 불수의적 조절), 무 불수의적 배뇨장애인 경우 : 완전도뇨( ).간헐적도뇨( 회/일), 기타형태( )
식물인간 판단 ※ 표시요령 : 증상 이상에 해당하는 경우 체크(∨)	증 상	해당 여부
1. 시각, 청각, 촉각, 후각의 자극에 대해 지속적이고 반복적이며 의도적이거나 자발적인 행동반응의 증거가 없다.
2. 자신이나 환경에 대한 인식 증거가 없고 타인과 상호작용을 못한다.
3. 언어를 이해하지 못하거나 표현하지 못한다.
4. 장과 방광 조절이 안된다.
5. 각성과 수면 주기에 의한 간헐적 각성이 있다.
6. 뇌신경과 척수신경의 기능이 부분적으로 보존되어 눈을 움직이거나 미소를 지을 수 있다.
※ 유의사항 : 5,6항은 제시된 기준보다 장애상태가 심한 경우도 해당
호엔야척도 점수 결과
일상 동작의 장애정도	세수하기: 수건을 짜기 : 끈을 매기 : 상의를 입고 벗기: 잡기(신문지를 뽑아 낼 수 있다) 우 : 좌 : 쥐기(둥글게 한 주간지를 빼낸다) 우 : 좌 : 숟가락으로 식사하기 우 : 좌 : 얼굴에 손바닥을 붙이기 우 : 좌 : 바지의 앞자크 열기 우 : 좌 : 엉덩이에 손 갖다 대기 우 : 좌 : 작은 단추 끼기 우 : 좌 :	일어서기: 걷 기: 계단오르기: 계단내려가기: 대중교통이용하기(지하철): 한쪽발로 서기 우 : 좌 : ※ 표시요령: 보조용구를 사용하지 않은 상태에서 혼자서 잘 할 수 있을 때 : 5 혼자서 조금 할 수 없을 때 : 4 혼자서 보통 할 수 없을 때 : 3 혼자서 거의 할 수 없을 때 : 2 혼자서 전혀 할 수 없을 때 : 1
보조기 사용상황 : 항상, 필요시, 필요없음 사용보조기종류 :
상하지 근력 등급 MMT (6등급)	상지	하지
구분	우	좌	구분	우	좌
어깨관절			고관절
팔꿈치관절			무릎관절
손목관절			발목관절
※표시요령 : normal : N good : G fair : F poor : P trace : T zero : Z
기타 장애상태	언어장애가 있는 경우는 해당란에 ㅇ표 1. 일상대화를 누가 들어도 이해함. 2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음. 4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.
운동성( ) 감각성( ) 전실어증( )
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 의사 성명 : (인)

[별지 제5호 서식]
국민연금(눈 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
장애의 종류 (중복체크가능)	시력 □ 시야 □ 복시 □ 기타 ( )
구 분	검 사 일	검 사 결 과
시력		나안시력 우안( ), 좌안( )	교정시력 우안( ), 좌안( )
굴절교정값 우안( sph cyl x ) 좌안( sph cyl x )
시야		검사방법 동적 □ 정적 □	검사기계 종류 수동 □ 자동 □
시야 소견(간단히 기술) - 우안( ) - 좌안( )
복시		양안복시시야(첨부필) 동적 □ 정적 □ Hess screen 검사(첨부필) 교대프리즘가림검사(첨부필) 복시 소견(간단히 기술) - 우안( ) - 좌안( )
검사항목	이상의 유무 또는 간단한 소견을 기입	검사일	우 안	좌 안
전안부(각막,결막,수정체,전방)
유리체
망막
시신경유두 및 신경섬유총
* 검사소견 : 수술 등의 치료내역 등
기타 의사소견
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제6호 서식]
국민연금(귀 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
장애 원인	감각 신경성 난청 □ 직업성 난청 □ 돌발성 난청 □ 기타 귀의장애 ( )
검사항목		검사유무	검사일	우 측 귀	좌 측 귀
유	무
평균순음역치(기도)	□	□		dB	dB
평균순음역치(기도)	□	□		dB	dB
평균순음역치(기도)	□	□		dB	dB
※ 순음청력검사의 평균순음역치는 4분법에 의하여 계산한다.(a+b+c+d/4) - 500Hz(a), 1000Hz(b), 2000Hz(c), 3000Hz(d) ※ 4분법에 의해 얻어진 수치가 경계치에 가까운 경우에는 6분법에 의해 얻어진 수치를 인정할 수 있다.(a+2b+2c+e/6) - 500Hz(a), 1000Hz(b), 2000Hz(c), 4000Hz(e)
뇌간유발반응청력검사	□	□		dB	dB
어음명료도검사	□	□		%	%
어음명료도검사	□	□		%	%
어음명료도검사	□	□		%	%
고막 소견	우 측 귀	좌 측 귀
치료	치료여부	유	무	치료기간	~
□	□	의료기관
* 투약명, 치료경과 등 기타소견:
기타의사소견
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제7호 서식]
국민연금(입 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
장애의 종류 (중복체크가능)	언어장애	구음장애 □ 음성장애 □ 실어증장애 □ 기타 ( )
음식물을 먹는 기능 장애	음식물을 씹는 장애 □ 음식물을 삼키는 장애 □ 기타 ( )
검사항목	유 형	장애 정도	해당 항목
언어 장애	실어증 장애	실어증지수(AQ) 15 이하
실어증지수(AQ) 40 이하
실어증지수(AQ) 60 이하
※ 실어증의 경우 표준화 검사인 한국형 실어증 검사(K-WAB)을 검사를 이용
구강 구조 장애 (보조기착용시)	장애 정도	해당 항목
말명료도 및 자음정확도가 10% 미만
말명료도 및 자음정확도가 40% 미만
말명료도 및 자음정확도가 60% 미만
※ 구강구조 장애인 경우 구개 지지대나 치아보철물 등과 같은 보조기 착용하고 시행
후두 장애	장애 정도	해당 항목
후두전적출술 시행
후두부분적출술 시행
음식물 먹는 기능 장애	씹는 기능 (보조기착용시)	장애 정도
먹는 기능을 완전히 상실하여 코위영양관 삽입등의 방법으로 지속적으로 음식물을 공급받는 상태
미음 또는 죽 상태의 음식물 이외에는 씹을 수 없어서(전치부의 개구량이 10mm이하) 비경구 영양섭취 병행 필요
고형식의 섭취가 상당히 제한되어 충분히 씹지 못하는 상태(전치부의 개구량이 30mm)이하
삼키는 기능 (보조기착용시)	장애 정도	해당 항목
먹는 기능을 완전히 상실하여 코위영양관 삽입등의 방법으로 지속적으로 음식물을 공급받는 상태
액체물과 미음이 기도로 흡인되는 상태
액체물이 기도로 흡인되는 상태
CT 또는 MRI
기타검사
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제8호 서식]
국민연금(호흡기 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
검사항목	폐기능검사	검 사 일	1초시 강제호기량(FEV₁)	폐확산능(DLCO)	강제폐활량(FVC)
※ 폐기능검사는 1회 검사시 3차례 시행된 검사결과 중 가장 좋은 결과 값 기재
동맥혈가스분석검사(ABGA)	검사일		동맥혈산소분압(PaO2)	mmHg
※ 동맥혈 산소분압은 산소를 흡입하지 않으면서 평상시 대기 중에서 안정시에 실시한 동맥혈 가스분석의 측정치
흉부 x선 사진
흉부 CT
호흡 곤란 장애 정도	장 애 정 도 (해당항목에 V 표시)
안정시에도 산소요법을 받아야 할 정도의 호흡곤란이 있는 자
집안에서 이동시에도 호흡곤란이 있는 자
평지에서 보행시에도 호흡곤란이 있는 자
산소요법	24시간 재택산소요법 해당 □ 미해당 □	산소용량 ( ) L	기타 산소요법
폐이식 시행일
기타 의사소견
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제9호 서식]

국민연금(심장 장애) 상태 소견서

성  명

주민등록번호

-

※ 장애상태(   년  월  일 현재)                                                   (해당 항목에 ∨표 하세요)

< A표 : 심장질환의 증상중증도 구분표>

중증도	상 태	해당 항목
1	심장병은 있지만 신체활동을 제한할 필요는 없는 것, 일상생활에 있어서는 심부전증상 또는 협심증증상이 일어나지 않는 경우
2	신체활동을 어느 정도 제한할 필요가 있는 심장병환자, 일상적인 신체활동으로 심부전증상 또는 협심증증상이 일어나는 경우
3	신체활동을 극도로 제한할 필요가 있는 심장병환자, 경미한 일상적인 신체활동에서도 심부전증상 또는 협심증증상이 일어나는 경우
4	안정을 취할시에도 심부전증상 또는 협심증증상이 일어나고 안정을 취하지 않으면 그 정도가 심해지는 경우(호소하는 정도가 심해지는 경우)

< B표 : 심장기능의 이상도 검사성적 지표 >

구 분	검 사 성 적	해당 항목
1	1. 운동부하 검사상 2.5METs 이하인 경우
	2. 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실 구혈율이 20% 이하인 경우
2	1. 운동부하 검사상 5METs 이하에 해당하는 경우
	2. 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실 구혈율이 30% 이하인 경우
3	1. 운동부하 검사상 7METs 이하에 해당하는 경우
	2. 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실 구혈율이 40% 이하인 경우

< C표 : 심장질환의 검사소견표 >

구 분	검 사 소 견	해당 항목
1	흉부X선의 소견에서 폐울혈, 폐부종 소견
2	흉부X선 소견에서 늑막삼출 소견
3	심흉곽비 70% 이상에 해당하는 심비대소견 또는 심전도상 심비대, 심초음파 상 심비대 중 하나 이상의 소견
4	심전도상 완전 좌각차단
5	심전도상 심방세동소견
6	심전도상 진구성 심근경색 소견
7	부하심전도, 부하심초음파, 부하심장핵의학검사 중 하나에서 양성소견
8	심박조율기, 인공판막, 제세동기 중 하나 이상을 한 경우

기타

의사소견

※ 최근 3개월내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다.

년          월          일

의료기관명칭 :                  의사면허번호 :                  전문과목 :                 의사 성명 :             인

[별지 제10호 서식]
국민연금(신장 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
용어 정의	※ 만성신부전의 초진일이란? ① 혈청 크레아티닌이 3개월 동안 비정상범주에 2회이상 해당되는 때 ② 혈청 크레아티닌이 비정상범주이고 사구체여과율이 60㎖/min 미만인 때(사구체여과율 검사결과가 없을 경우 사구체여과율추정치로 계산) 단, 두 가지가 모두 충족하는 경우는 우선하는 날을 초진일로 함
※ 최초 투석일이란 ? 주2회 이상의 지속적인 투석을 시작한 날 ※ 완치일일란? 투석요법을 처음 시작한 날로부터 3월이 경과한날, 신장이식 수술일로부터 6월이 경과한 날
투석 종류 ※ (해당 항목에 ∨표 하세요)	복막투석 ( ), 혈액투석 ( )
투석 횟수	주 ( ) 회 시행
신장이식 시행일
검사항목	검 사 명	검 사 시 점	검 사 일	검 사 결 과
혈청크레아티닌 검사(Cr.)	초진 시점		( ) mg/dl
1년 6개월 시점		( ) mg/dl
완치 시점	투석 후 3개월		( ) mg/dl
신이식 후 6개월		( ) mg/dl
사구체여과율(GFR) *만성신부전의 초진시점만 기재	적 용 공 식	검 사 일	결과
□ MDRD-GFR(ml/min/1.73㎡)
□ 24시간 소변 CCr(ml/min)
검 사 명	검 사 일	검 사 결 과
혈색소량(Hb)		( ) g/dl
알부민(alb.)		( ) g/dl
칼슘(Ca.)		( ) -
인(P)
기타 의사소견
※ 최근 3개월내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제11호 서식]

국민연금(간 장애) 소견서

성  명

주민등록번호

-

※ 장애상태(   년  월  일 현재)                                                    (해당 항목에 ∨표 하세요)

< A 표 : 만성간질환의 증상중증도 구분표 >

중증도	임 상 증 상	해당 항목
1	1) 난치성 복수가 지속하는 경우
	2) 4등급의 간성뇌증이 있거나 만성간성뇌증이 있는 경우
	3) 치료에 반응하지 않는 정맥류 출혈이 있는 경우
	4) 제1형 간신증후군이 있는 경우
2	1) 3등급의 복수가 지속하는 경우
	2) 3등급의 간성뇌증이 있거나 간성뇌증이 반복하는 경우
	3) 정맥류 출혈이 반복되는 경우
	4) 자발성세균성복막염이 반복되는 경우
	5) 제2형 간신증후군이 있는 경우
3	1) 2등급의 복수가 지속하는 경우
	2) 1,2등급의 간성뇌증이 있는 경우
	3) 정맥류 출혈이 발생하였거나 정맥류 출혈의 과거력이 있는 경우
	4) 자발성세균성복막염이 발생하였거나 자발성세균성복막염의 과거력이 있는 경우
4	1) 1등급의 복수가 있는 경우
	3) 정맥류가 존재하는 경우
	4) 합병증으로 수술적 치료를 받았던 경우

< B 표 : Child Pugh 분류 > (해당 항목에 점수기재 하세요)

구분	1점	2점	3점	해당 항목
혈청 빌리루빈(mg/dL)	<2.0	2.0-3.0	>3.0
혈청 알부민(g/dL)	>3.5	2.8~3.5	< 2.8
프로트롬빈시간연장(초)	<4	4~6	>6
INR	<1.7	1.7~2.3	>2.3
복수	없음	1등급 또는 2등급	3등급 또는 난치성
간성뇌증	없음	1등급 또는 2등급	3등급 또는 4등급

※ Child Pugh A등급은 5~6점, B등급은 7~9점, C등급은 10점 이상으로 분류한다.

< C 표 : 일반상태구분표 >

구 분	일 반 상 태	해당 항목
1	경도의 증상이 있고 육체노동은 제한을 받지만 보행, 가벼운 노동과 앉아서 하는 일(가사, 사무 등)은 할 수 있다.
2	보행과 신체주위의 일은 할 수 있지만 때로 조금의 도움이 필요하고 가벼운 노동을 할 수 없으며 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
3	신체주위의 일은 할 수 있지만 때때로 도움이 필요하고 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
4	신체주위의 일도 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야 한다.

간이식 시행

유 □     무 □

간이식일

기타

의사소견

※ 최근 3개월내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다.

년          월          일

의료기관명칭 :                 의사면허번호 :                   전문과목 :               의사 성명 :             인

[별지 제12호 서식]
국민연금(혈액·조혈기 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
※ 장애상태( 년 월 일 현재) (해당항목에 ∨표 하세요)
검사항목	구 분	검 사 소 견
난치성빈혈군 (재생불량성빈혈, 용혈성빈혈, 악성빈혈 등) 조혈기종양군 (백혈병, 다발성골수종, 골수이형성증, 악성림프종 등)	구 분	1	2	3
혈색소량	□ 4.0g/dl 미만	□ 6.0g/dl 미만	□ 8.0g/dl 미만
절대호중구수	□ 500/㎣ 미만	□ 1000/㎣ 미만	□ 1500/㎣ 미만
혈소판수	□ 2만/㎣ 미만	□ 5만/㎣ 미만	□ 7만/㎣ 미만
출혈경향군 (혈소판감소성자반증, 응고인자결핍증)	구 분	1	2	3
출혈시간(듀크법)	□ 10분 이상	□ 10분 미만	□ 5분 미만
응고시간(리화이트법)	□ 30분 이상	□ 30분 미만	□ 20분 미만
혈소판수	□ 1만/㎣ 미만	□ 3만/㎣ 미만	□ 5만/㎣ 미만
PT/PTT	□ 정상의 2.5배 이상 연장	□ 정상의 2배 이상 연장	□ 정상의 1.5배 이상 연장
혈중응고인자	□ 정상의 0~2%	□ 정상의 3~5%	□ 정상의 6~25%
조혈기종양군	(백혈병, 다발성골수종, 골수이형성증 등)	중증도	임 상 증 상	해당 항목
1	충분한 치료에도 불구하고 향후 호전 가능성이 없으면서 더 이상의 치료가 불가능한 경우
2	· 충분한 치료에도 불구하고 치료약에 반응하지 않으면서 질병이 진행하는 경우
· 만성백혈병이 급성기로 전환된 경우
3	충분한 치료에도 불구하고 질병이 남아 있으면서 항암치료하고 있는 경우
백혈병	BCR/ABL 검사결과		PML-RARA 검사결과
다발성골수종	M 단백 검사	positive □ negative □
일반상태	공통	구 분	일 반 상 태	해당 항목
1	경도의 증상이 있고 육체노동은 제한을 받지만 보행, 가벼운 노동과 앉아서 하는 일(가사, 사무 등)은 할 수 있다.
2	보행과 신체주위의 일은 할 수 있지만 때로 조금의 도움이 필요하고 가벼운 노동을 할 수 없으며 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
3	신체주위의 일은 할 수 있지만 때때로 도움이 필요하고 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
4	신체주위의 일도 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야 한다.
조혈모세포이식	동종 □ 자가 □	이식일
관해	완전관해 □ 부분관해 □ 관해되지 않음 □
기타 의사소견
※ 최근 3개월내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제13호 서식]
국민연금(복부·골반장기 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
※ (해당 항목에 ∨표 하세요)
장루여부	□ 영구장루 □ 비영구장루
장루 보유수	□ 1개 □ 2개 이상
장루 종류	□ 장루 □ 요루(인공방광)
장루합병증	□ 없음 □ 탈출(Prolapse) □ 탈장(Peristomal hernia) □ 장루 주위 피부 병변(Peristomal Skin irritation) □ 장루 주위 누공(fecal fistula)
자가도뇨 실행	□ 없음 □ 1~3회 /일 □ 4회 이상/일 □ 유치도뇨
임상증상	구분	임 상 증 상	해당항목
1	소화흡수 기능장애, 국소장기 기능장애 또는 악액질로 인하여 체중이 건강시의 65% 이하로 감소된 경우
2	소화흡수 기능장애, 국소장기 기능장애 또는 악액질로 인하여 체중이 건강시의 75% 이하로 감소된 경우
3	소화흡수 기능장애, 국소장기 기능장애 또는 악액질로 인하여 체중이 건강시의 85% 이하로 감소된 경우
체중	건강시: ㎏	진단시: ㎏	경과시점: ㎏	청구시점: ㎏	키: ㎝
일반상태	구분	일 반 상 태	해당항목
1	경도의 증상이 있고 육체노동은 제한을 받지만 보행, 가벼운 노동과 앉아서 하는 일(가사, 사무 등)은 할 수 있다.
2	보행과 신체주위의 일은 할 수 있지만 때로 조금의 도움이 필요하고 가벼운 노동을 할 수 없으며 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
3	신체주위의 일은 할 수 있지만 때때로 도움이 필요하고 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
4	신체주위의 일도 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야 한다.
검사항목	구 분	검 사 일	검 사 결 과
혈색소량(Hb)		□ 10미만	□ 8미만	□ 6미만
알부민(Alb)		□ 3미만	□ 2.5미만	□ 2미만
내시경검사
조직검사
컴퓨터단층촬영(CT)
자기공명영상(MRI)
기타 검사
기타 의사소견
※ 최근 3개월내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제14호 서식]

국민연금(안면 장애) 소견서

성  명

주민등록번호

-

※ (해당 항목에 ∨표 하세요)

< 노출된 안면부 >

구 분	안면 부위	변형 정도	해당 항목
1	노출된 안면부	손바닥 크기의 4배 이상 변형
		손바닥 크기의 2배 이상 변형
		손바닥 크기의 변형
2	코의 형태	2/3 이상이 없어짐
		1/2 이상이 없어짐
3	두 눈의 안검형태	2/3 이상이 없어짐
		1/2 이상이 없어짐
4	입 주위의 형태	2/3 이상이 없어짐
		1/2 이상이 없어짐

※ 변형부위의 측정방법 : 면상반흔의 전체적인 반흔형태를 가로와 세로로 구분하여 가장 긴 길이와

이에 수직이 되는 폭(세로)의 가장 긴 길이를 곱하여 산정

※ [노출된 안면부]란 전두부와 측두부, 이개후부의 모발선과 정면에서 보았을 때 경부전면과 후면을

구분하는 수직선을 연결한 선을 경계로 얼굴, 귀, 목의 앞면을 포함함

※ [손바닥 크기]라 함은 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 8x10㎝로, 면적기준 80㎠를 의미

검사항목

검 사 명

검사일

검 사 결 과

방사선사진

CT/MRI

전면·양쪽 3/4측면을 촬영한 사진

안면수술

수술이력

최종수술일

장애상태 호전 가능성    유  □   무  □

기타

의사소견

※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다.

년          월          일

의료기관명칭 :                 의사면허번호 :                  전문과목 :                 의사 성명 :             인

[별지 제15호 서식]
국민연금(악성신생물(고형암) 장애) 소견서
성 명		주민등록번호							-
※ 장애상태( 년 월 일 현재) (해당 항목에 ∨표 하세요)
치료내용	수술	유 □ 무 □	수 술 일	년 월 일
수 술 명		□ 근치적 □ 고식적
항암화학 요법	항암제명	치료기간	반 응
		CR □ PR □ SD □ PD □
		CR □ PR □ SD □ PD □
		CR □ PR □ SD □ PD □
방사선 요법	치료기간:	반응: CR □ PR □ SD □ PD □
치료기간:	반응: CR □ PR □ SD □ PD □
일반상태	구분	일반 상태	해당항목
1	경도의 증상이 있고 육체노동은 제한을 받지만 보행, 가벼운 노동과 앉아서 하는 일(가사, 사무 등)은 할 수 있다.
2	보행과 신체주위의 일은 할 수 있지만 때로 조금의 도움이 필요하고 가벼운 노동을 할 수 없으며 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
3	신체주위의 일은 할 수 있지만 때때로 도움이 필요하고 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
4	신체주위의 일도 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야 한다.
검사항목	구 분	검 사 일	검사 결과
내시경검사
조직검사
컴퓨터단층촬영(CT)
자기공명영상(MRI)
양전자방출단층촬영술(PET)
뼈스캔검사(Bone scan)
기타 검사
기타 의사소견
※ 최근 3개월내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인

[별지 제16호 서식]
국민연금(정신·신경계통 장애) 소견서
성명		주민등록번호							-
※ 장애상태( 년 월 일 현재)
입원기간	. . .	. . .	. . .
현재 약물 투여 내용
간질장애	간질 증후군명	있음(구체적으로 기술)	확실치 않음
뇌파검사 이상유무	있음	없음	시행하지 않음
적극적인 치료의 증거	사용약물	순응도
좋음	나쁨
발작의 형태 및 횟수	발작형태	횟수
중증(회/월)	경증(회/월)
검사항목	구 분	검 사 일	검사 결과
뇌영상촬영
임상심리평가검사지
치매척도검사결과
보호자 관리 필요유무 (해당 항목에 ∨표)	보호자의 지속적인 관리 필요
보호자의 간헐적인 관리 필요
보호자의 관리 불필요
기타 의사소견
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 의료기관명칭 : 의사면허번호 : 전문과목 : 의사 성명 : 인