중증화상 산정특례 개정사항 관련 질의·응답

Q1		2021년 1월, 중증화상 산정특례 제도가 어떻게 변경되나요?

❍ 중증화상 산정특례 특정기호 V249가 삭제되고, V305 및 V306이 신설됩니다.

❍ 기존 연장(6개월 적용)제도에서 재등록(1년 적용)제도로 변경됩니다.

❍ 중증화상 산정특례 등록신청서식(별지 제1호의2 서식)이 별도로 분리됩니다.

Q2		변경된 중증화상 산정특례 제도 및‘중증화상 산정특례 등록신청서’는 언제부터 적용하나요?

❍ 고시 별지 제1호의2 ‘건강보험 (중증화상) 산정특례 등록 신청서’와 변경된 등록기준*은 신청일(EDI 접수건 포함)이 ‘21.1.1.일인 신청 건 부터 적용

* 특정기호 V305 및 V306 등록(V249 삭제), 재등록 제도로 변경

❍ 단, ’20.12.31.일 이전 특정기호 V249로 확진된 중증화상환자가 ‘21.1.1.일 이후 확진일로부터 30일 이내 산정특례 신청서를 공단에 제출한 경우

‣EDI 신청은 불가

‣건강보험공단 지사로 직접 신청서 제출(팩스, 방문, 우편)

‣공단에 등록 신청서가 접수된 날을 신청일로 인정

‣30일 이후 신청 시, 등록 불가

Q3		고시개정 이전 중증화상 산정특례를 특정기호 V249로 등록한 경우에도 별도 변경신청을 하여야 하나요?

❍ 고시개정 이전(’20.12.31.) 특정기호 V249 중증화상 산정특례 기 등록자는 별도의 기재사항 변경 등을 공단에 신청할 필요가 없습니다.

- 기 등록자는 잔여기간 동안 특정기호 V249로 산정특례 적용

Q4		중증화상 산정특례 재등록 대상은 어떻게 되나요?

❍ 중증화상 산정특례로 신규 등록한 환자가 특례기간 종료시점부터 2년 이내에 고시 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는 경우 재등록 대상이 됩니다.

- 단, 고시 시행일(’20.12.31.) 이전에 중증화상 산정특례를 등록한 대상자의 경우 ‘21.1.1.일 이후 적용종료일이 확인되는 경우에만 재등록 가능

❍ 아래의 경우에는 재등록이 불가합니다.

① 특정기호 V306으로 신규 등록한 중증화상 산정특례 대상자

② ’20.12.31.일 이전에 중증화상 산정특례를 “연장”신청하여 개정 고시 시행일 이후에도 적용 중인 대상자

※ (예시) 2019.12.1.일 신규등록 후 연장 신청하여 2021.5.31.일까지 산정특례 적용기간이 남은 대상자 … 동일 화상부위 치료에 대해 재등록 불가

Q5		고시개정 이전 특정기호 V249로 등록한 중증화상 산정특례자는 재등록이 가능한가요?

❍ 특정기호 V249로 등록한 중증화상 산정특례 대상자 중 ‘21.1.1.일 이후 적용종료일이 확인되는 경우, 적용종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술이 필요한 시점에 재등록이 가능합니다.

※ 재등록 시, 특정기호(V249) 및 상병코드 정보는 최초 등록내역과 동일하게 작성

※ 특정기호 V249를 기재한 청구명세서는 2024년도 말까지 유효함

(예시) V249 신규 등록 건 적용시작일: 2020.12.31.  적용종료일: 2021.12.30.

V249 대상자의 수술개시일: 2023.12.29 (적용종료일로부터 2년 이내)

V249 재등록 건 적용시작일: 2023.12.29. 적용종료일: 2024.12.28.

Q6		중증화상 산정특례 재등록은 언제부터 신청 가능한가요?

❍ 중증화상 산정특례 기 등록건의 적용종료일 이후 2년 이내에 고시 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는 시점부터 신청하실 수 있습니다.

※ 기 등록내역의 적용종료일로부터 2년 이내이면서 수술개시일로부터 1년 이내 재등록 신청일자가 확인되어야 함

Q7		중증화상 산정특례 재등록 신청은 어떻게 하나요?

❍ 산정특례 재등록 신청서를 가까운 공단 지사로 제출하여 등록합니다.

※ 접수방법 … 팩스, 방문, 우편

※ 요양기관 정보마당을 통한 신청 또는 EDI대행 신청은 불가함

Q8		중증화상 산정특례 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?

❍ 재등록의 적용시작일은 고시 [별첨3]에 해당하는 수술이 시작된 수술개시일이며, 수술개시일로부터 1년간 산정특례를 적용받을 수 있습니다.

※ 재등록 시 별도 산정특례 등록번호 부여

❍ 재등록은 1회에 한하며, 동일 부위의 화상치료는 재등록 기간을 포함하여 최대 2년간 중증화상 산정특례 적용이 가능합니다.

Q9		중증화상 산정특례 등록신청서 세부 작성방법은?

❍ 등록 신청서 작성방법

신청구분	특정기호	[요양기관 확인란] 작성 항목	비고
신규 등록	V247, V248, V250, V305	①신청구분 … ‘신규등록’ 체크 ②진료과목 ～ ⑦특정기호 기재 ⑧임상소견 구체적으로 기재	재등록 가능
	V306	- 상동 ④진단확진일 란에 최초수상일 기재 ⑨수술개시일 및 수술코드 기재	재등록 불가
재등록	V247, V248, V250, V305	①신청구분 … ‘재등록’ 체크 ②진료과목 ～ ⑦특정기호 기재 ⑧임상소견 구체적으로 기재 ⑨수술개시일 및 수술코드 기재	1회에 한함

※ 중증화상 재등록 및 특정기호 V306 신규 등록은 EDI 등록신청 불가. 지사로 등록신청

Q10		신설 특정기호(V305, V306)의 등록기준은?

❍ 등록기준

- (V305) 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부의 3도 화상으로 입원한 경우 또는 눈 및 각막 등 안구화상으로 입원한 경우

※ 진료구분이 ‘입원’인 경우에만 등록가능

※ 요양기관 정보마당을 통한 신청 또는 EDI대행 신청가능

- (V306) 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부의 3도 화상 및 눈·각막 등의 안구화상으로 외래진료를 받은 환자가 수상한 날부터 3년 이내에 입원하여 [별첨3]의 수술을 받는 경우

※ 진료구분이 ‘입원’이면서 최초수상일로부터 3년 이내 [별첨3]의 ‘수술’을 받는 경우에만 등록 가능 … 지사로 등록신청서 제출 (팩스, 우편, 방문)

※ 요양기관 정보마당을 통한 신청 또는 EDI대행 신청불가

Q11		특정기호 V248과 신설 특정기호 V305 등록기준의 차이는?

❍ 특정기호 V248은 [별첨3] 구분2의 화상의 중증도(깊이) 기준과 체표면적 기준을 동시에 충족하는 경우에만 등록이 가능합니다.

❍ 특정기호 V305는 체표면적이 좁은 국소부위(안면부, 수부, 족부, 성기  및 회음부)의 화상으로 체표면적을 측정하기 곤란하지만 ‘기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는’ 부위의 3도 화상으로 확진되어 입원한 경우 등록이 가능합니다.

※ (예시) 안면부에 체표면적 10%미만의 3도 화상을 입은 경우

- 중증도(깊이) 기준: T20.3에 해당

- 체표면적 기준: 해당사항 없음

- 안면부 화상으로 저작곤란이 있어 일상생활에 중요한 영향을 주는 부위의 화상으로 진단의사가 판단

→ 위의 화상으로 입원진료를 시작하는 경우 V305로 등록함

❍ V248과 V305의 등록기준에 모두 해당되는 대상자의 경우, V248로 등록

Q12		신설 특정기호(V305,V306)의 특례 적용범위는 어떻게 되나요?

❍ 특정기호 V305, V306 모두 등록 이후에는 입원, 외래, 수술여부 구분 없이 중증화상의 치료 및 화상으로 인해 발생한 합병증 진료에 적용합니다.

Q13		신설 특정기호 V306의 특례 적용시작일 기준은?

❍ 최초 수상일로부터 3년 이내에 수술개시일이 확인되는 경우 등록가능하며, 수술개시일로부터 1년 간 산정특례를 적용합니다.

※ 단, 최초 수상일로부터 3년 이내에 수술개시일과 신청일자가 확인되어야 하며, 수술개시일로부터 1년 이내에 산정특례 등록 신청해야 함

Q14		화상으로 인한 수술이 필요한 경우에만 재등록 또는 V306으로 신규 등록을 할 수 있는데, 이 때 화상 수술을 위한 입원기간 전체에 대해 산정특례 적용이 가능한가요?

❍ 재등록 또는 V306으로 신규 등록한 대상자의 경우에 한하여 수술개시일이 포함된 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 산정특례를 적용합니다.

Q15		중증화상환자가 입원기간 중 특정기호 V247, V248, V250, V305에 해당하는 상병으로 확진된 경우, 입원 초일부터 산정특례 적용이 가능한가요?

❍ 중증화상 치료를 위한 입원(진단목적만을 위한 입원 제외) 기간 중에 확진되어 입원기간 내 등록신청을 한 경우, 확진일을 포함한 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 산정특례를 적용합니다.

- 단, 등록기간의 적용시작일을 입원개시일로 조정하는 것이 아니며, 고시 제7조제3항에 따라 확진일(또는 신청일)로 적용시작일을 부여하되 적용시작일이 속한 입원청구명세서의 입원개시일부터 산정특례 적용

※ 특정기호 V247, V248, V250, V305로 신규 등록한 경우 적용

※ 퇴원일 등록신청도 입원기간 내 등록 신청한 것으로 인정

Q16		고시 [별표3] 구분4 다목과 라목에서‘기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함’의 적용은 어떻게 해야 하나요?

❍ 의사의 의학적 판단에 의하여 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 미치는 경우에 한하여 적용합니다.

※ (예시1) 수부, 족부 등의 화상인 경우 기능이나 일상생활에 지장을 주지 않는 경우에는 특례대상에서 제외

※ (예시2) 안구화상의 경우 눈꺼풀이 감기지 않아 수면 등 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상

※ (예시3) 안면부 화상으로 저작곤란이 있어 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상

Q17		고시 [별첨3] 구분3 가목‘안면부’의 범위는 어디까지인가요?

❍ 귓바퀴를 포함하여 얼굴 안쪽으로부터 목을 제외한 턱밑 부위까지를 포함한 범위를 의미합니다.

※ 기 행정해석(보험급여과-87호, ’09.1.8.) 내용과 동일

Q18		중증화상 산정특례 등록 신청서의 진단확진일과 최초수상일은 무엇을 의미하나요?

❍ 중증화상의 ‘진단확진일’이란 고시에서 정한 중증화상(깊이 및 체표면적)으로 확진 받은 최초 진단일을 의미합니다.

❍ (V306만 해당) ‘최초수상일’이란 고시 [별첨3]의 구분3에 해당하는 화상을 최초로 입은 날을 의미합니다.

※ 고시 시행일(’21.1.1.) 이후에 발생한 최초 수상일부터 인정함

Q19		제도 시행일 이전부터 중증화상 진료로 입원중인 특정기호 V305 환자의 개정 고시 시행일 전후 본인부담률 적용방법은?

❍ 고시 시행일 이전(’20.12.31.)부터 중증화상 진료를 위해 입원 중이었으나  제도 시행일(‘21.1.1.) 이후 V305 산정특례 대상자로 등록된 경우, 제도 시행일 이전은 종전 본인부담률 적용, ’21.1.1.일부터는 본인부담률 5%로 적용하고 진료비는 분리청구

※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.1.1.일 이후인 경우 특례적용

❍ 입원중인 환자의 최초 진단 시 상병코드를 기준으로 산정특례 적용

Q20		중증화상 산정특례의 적용범위는?

❍ (적용범위) 중증화상의 치료와 화상으로 인해 발생한 합병증 포함

❍ (합병증의 범주) 고시에서 정한 중증화상 상병코드를 주상병으로 진료하면서 관련된 직접적인 합병증을 포함하며, 청구 시 상병기재원칙에 따라 중증화상 상병코드가 반드시 기재되어야 합니다.

※ 화상으로 인한 재활치료, 반흔제거, 관절구축도 포함됨

Q21		청구 시, 중증화상 상병코드 작성기준은?

❍ 고시에서 정한 상병코드를 주상병으로 중증화상 관련 진료가 이루어진 경우로서 깊이 및 체표면적 조건이 모두 해당되어야 하며, 중증화상코드는 최초 진단(확진)시 상병코드를 적용합니다.

❍ 깊이(중증도)는 주상병으로, 체표면적은 부상병으로 기재합니다.

- 화상범위가 여러 부위인 경우에는 화상범위가 넓거나 중요도가 높은 상병순으로 기재함

※ (예시1) 2도 화상이면서 체표면적 20% 이상인 경우

→ 상병코드 : T20.2(주상병) and T31.2(부상병)

※ (예시2) 몸통의 2도 화상이면서(T21.2) 체표면적 18%

어깨와 팔의 2도 화상이면서(T22.2) 체표면적 9%  흡입화상

→ 상병코드 : T21.2(주상병) and T31.2(부상병) (체표면적 총 27%) T22.2, T26.2

❍ 회복단계 중에도 산정특례 적용기간 중에는 최초 진단(확진) 시 상병[주상병(깊이), 부상병(체표면적) 및 해당 특정기호]을 기재함

Q22		중증화상 산정특례 등록 시와 산정특례를 적용한 청구 시 상병코드 및 특정기호 기재 방법에 차이점이 있는지?

❍ (등록 시) 환자 상태가 특정기호 2개 이상에 해당하는 경우에도 대표적인 상병코드 및 특정기호 1개만 기재하고 등록

❍ (청구 시) 최초 진료 시(등록 시) 환자 상태가 특정기호 2개 이상에 해당되는 경우

- (특정기호) 최초 진료 시(등록 시) 환자상태 특정기호를 모두 기재

※ 특정기호 V305와 V306은 동시에 발생할 수 없음 → 동시 기재 불가

※ (예시) 최초 진단 시 머리포함 상반신이 2도 이상이면서 20%이상에 해당되고 흡입화상인 경우에는 V247, V250을 모두 기재

- (상병코드) 화상범위가 넓거나 중요도가 높은 상병을 주상병으로 적으며, 회복단계에 따라 실제 진료가 이루어지는 상병코드는 부상병으로 기재

※ (예시) 최초 등록 시 T21.2(2도) & T31.2(체표면적 20%)로 등록하였으나, 이후 치료과정 중 1도 이상 체표면적 15%, 10% 등으로 변하는 경우 청구 시 기재사항

→ 최초 등록사항을 주상병으로 하고 그 이후 변화된 적용코드를 부상병으로 청구

Q23		타상병 진료 시 부수적으로 중증화상 진료가 수반되는 경우, 중증화상 산정특례 적용이 가능한가요?

❍ 타상병 진료가 주로 이루어지면서 부수적으로 중증화상 진료가 이루어지는 경우에는 중증화상 진료 분에 한하여 산정특례를 적용합니다.

※ 중증화상 진료 분에 한하여 본인부담률 5% (분리청구)