[별지 제1호 서식]

의료기관 방역지원 사업 참여 신청서
요양기관명					요양기관기호							요양기관 종별
소 재 지												의료 취약지					□ Y □ N
설립구분		□ 국립		□ 공립			□ 학교법인			□ 의료법인				□ 개인				□ 기타
전화번호					팩스번호							E-mail
일반특성	병동(상) 수		구분			병동 수					허가병상 수				운영병상 수
			전체
			일반
위 요양기관은 의료기관 방역지원 사업의 내용 및 기관 준수사항을 숙지하였으며, 사업 운영지침에 따라 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
작성자	성 명 : 전화번호 : 소속부서 : 직책 :												작성일자
※ 의료기관 등에 파견된 방역지원 인력은 민원인 발열체크, 환자 분류 및 안내, 방역지원의 업무만을 수행할 수 있습니다. ※ 사업 참여 의료기관은 매월 방역지원인력의 출‧퇴근 기록부 및 업무 활동 보고서 제출 시 확인(직인) 해주어야 합니다.