□ 항암제 급여기준 전부개정(용어정비) 관련 질의 응답

질문 1: 이번 전부개정에서 급여범위가 달라지는 부분이 있나요?

답변 1: 각 약제별 급여범위는 이전과 동일합니다. 이번 전부개정은 암환자 사용약제의 급여기준을 알기 쉽고 찾기 쉽게 하고자 형식 및 용어를 정비한 것으로 표현형식이 다소 달라졌다 하더라도 각 약제별 급여 범위는 이전과 동일합니다.

질문 2: 이번 전부개정에서 소세포폐암, 비소세포폐암, 위암, 직결장암, 유방암의 경우 항암요법(선행화학요법, 수술후보조요법, 고식적요법) 별로 정리되었고, 특히 고식적요법의 경우 투여 단계별(1차, 1차 이상, 2차 이상)로 새로이 정리되었습니다.

예를 들어, 유방암에서 고식적요법으로 투여 단계 1차 또는 2차 요법을 시행할 때, 어느 부분을 참고해야 할까요?

답변 2: 유방암에서 고식적요법으로 투여 단계 1차에 투여하고자 할 때는, 개정 공고의 고식적요법 투여단계 ‘1차’에 기술된 요법과 투여단계 ‘1차 이상’에 기술된 요법을 모두 참조하여 요법을 선택하시면 됩니다.

유방암에서 고식적요법 투여 단계 2차로 투여하고자 할 경우에는, 고식적요법 투여단계 ‘2차 이상’에 기술된 요법과 투여단계 ‘1차 이상’에 기술된 요법에서 선택하여 사용시 급여 가능합니다.

즉, 이번 전부개정에서 암종 별 투여요법 투여 단계별 정리 시 분류가 용이한 투여 단계별로 정리함에 따라, 각 투여 단계에서 선택 가능한 요법이 다른 투여 단계에도 있을 수 있음을 참고하시기 바랍니다.

질문 3: 기존 공고에서 ’약값전액 본인부담‘으로 투여하는 부분의 언급이 빠졌습니다. 즉, 이전 공고의 <비호지킨림프종의 [2군 항암제를 포함한 요법] 연번 9번>과 <유방암의 [2군 항암제를 포함한 요법] 연번 38번 관련 주 12, 연번 41번 관련 주 13 항목> 등이 없어졌습니다.

이번 전부 개정 공고로 약값전액본인부담 요법이 인정되지 않는 것인지요?

답변 3: 그렇지 않습니다. 해당 항목이 이번 전부 개정 공고에 빠졌다 하더라도 항암요법 일반원칙에 의거하여, 허가사항 범위 내인 경우로서 급여범위에 해당하지 않는 경우는 약값전액본인부담으로 인정되게 됩니다.

가. 일반사항

(1) 항암요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우에는 해당 급여범위 내에서 인정되며, 허가사항 범위 내에서 공고한 세부인정범위 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함

질문 4: 각 암종별 항암요법 [1군 항암제 단독 또는 병용요법]에서 주1 항목이었던 ‘위에서 언급되지 않은 1군 항암제로서, 해당 암종에 허가받은 약제의 경우에는 “허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여” 시 요양급여를 인정함’이라는 문구가 삭제되었습니다.

그렇다면 각 암종별 1군 항암제 파트에 기재되지 않았으나, 허가사항이 있는 1군 항암제는 개정 이후 급여 되지 않는 것인가요?

답변 4: 그렇지 않습니다. 이번 전부 개정(용어 정비)에 따라 기존 각 암종별 [1군 항암제 단독 또는 병용요법] 아래 기술되어 있던 주1 항목이 ‘일반원칙’의 라 항목으로 아래와 같이 일괄 정리되었으며, 이에 따라 전부개정 이전과 마찬가지로 기존에 급여되던 약제는 동일하게 급여됩니다.

□일반원칙

1. 항암요법에 사용되는 약제 투여 기준

(중략)

라. 1군 항암제는 각 암종별 항암요법에 명시되어 있지 않더라도 허가된 암종에서 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여’ 시 요양급여를 인정함

<참고>

용어 정비 주요 사항

1. 주요 암(소세포폐암, 비소세포폐암, 위암, 간담도암, 직결장암, 유방암 등)에서 급여기준 등록 순으로 배열된 급여기준 항목을 투여요법 및 투여단계 별로 재분류→ 임상 현장 사용자인 의료공급자가 필요한 요법 위주로 활용이 용이하게 구성함.

2. 각 암종별 요법 하단에 별도로 명기한 주사항을 해당 요법 투여대상 등에 명기함→ ‘주’사항을 최소화하여 각 요법별 급여기준에 대해 한 눈에 파악할 수 있도록 정리함

3. 한글 의학용어를 최신 교과서 및 의학 용어집에서 사용하는 문구 등으로 변경

다발성 골수종(multiple myeloma) → 다발골수종(multiple myeloma)

여포형 림프종(follicular lymphoma) → 소포림프종(follicular lymphoma)

미만형 대형 B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma) →

광범위 큰 B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)

마지날존 B세포 림프종(marginal zone B-cell lymphoma) →

변연부B세포림프종(marginal zone B-cell lymphoma)

피하내투여(subcutaneous) → 피하투여(subcutaneous)

고도로 분화된(well differrentiated) → 분화가 좋은(well differrentiated)

위장관기저종양 → 위장관기질종양.

항암화학요법 → 항암요법에 사용되는 약제

4. 일러두기 Ⅱ 항목을 신설하여 연령 적용 기준(만 나이), 투여경로에 대한 약어를 일괄 설명함 → 중복되는 문구 정리 및 통일

5.  일반원칙 문구 정비: 각 암종별 동일한 내용 반복되어 있는 문구(1군 항암제 포함된 요법의 주1항목)에 대해  일반원칙 라)항목 신설함, 또한 일반원칙에 포함되어 있는 각 요법별 원칙을 각 암종별 항암요법으로 이동

암종별 요법에서 반복되는 [1군 항암제 단독 또는 병용요법]의 주 1항목 문구(위에서 언급되지 않은 1군 항암제로서, 해당 암종에 허가받은 약제의 경우에는 ‘허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요, 적절하게 투여’시 요양급여를 인정함)를 일반원칙의 투여기준에 라)항목을 신설하여 일괄 정리함

일반원칙에 게재되어 있는 비소세포폐암 투여주기 관련 문구를 비소세포폐암 항목으로 이동함

6. 상병명 영문 표기를 한글명(영문) 상병명 병용 표기

7. 그 외 ‘삭제요법’을 연번에서 제외하고 별도로 정리함. 또한 오해의 소지가 있는 문구 수정 및 무의미한 설명을 삭제 정비하였으며, 약값전액 본인부담 문구(고시 [제2013-127호:2013.8.29]에 따라 약값 전액본인부담하여 투여할 수 있음’)와 같이 반복되는 문구를 정비하였음.

8. 추가로 상병명의 뛰어쓰기를 통일하였고, 각 암종별 요법별 공고 이력은 별도 칸을 마련하여 알아보기 쉽게 정리하였음.