상급종합병원 회송료 수가 적용 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2020-155호, 제2020-206호 및 제2020-221호 관련, ’20.10.8.적용)

□ 수가 산정

연번

질의

답변

1

회송료 개정사항은 무엇인지?

기존 가-5 회송료(AE100)를 삭제하고, 시범사업※의 상급종합병원 ‘회송환자관리료’가 ‘가-5 회송료’로 명칭 변경되어 정규수가로 전환되는 것임

※ 시범사업: 「협력기관간 진료의뢰회송 시범사업」을 의미하며, 상급종합병원 외 종합병원 및 전문병원의 ‘회송환자관리료’는 현행대로 시범사업으로 운영

2

회송료는 언제부터 건강보험 적용되는지?

2020년 10월 8일 진료분부터 건강보험 적용됨

3

회송료는 기존 시범사업의 협력기관인 1단계 요양기관으로만 회송 가능한지?

협력기관 여부와 관계없이 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원을 제외한 요양기관으로 회송시 산정 가능함

4

회송료 산정시 회송환자 기준은?

2단계 요양기관에서 중증·급성기 치료는 종료되었으나 의학적으로 지속적인 치료 또는 일정기간 동안 후속적인 1단계 요양급여가 필요한 경우 해당되며, 입원·외래별 구체적 회송사례는 다음과 같음

- 다  음 -

□ 입원

- 수술 후 관리(상처관리, 투약, 재활 등)가 필요한 경우

- 급성기 처치 후 내과적 관리(투약, 삽입관 관리 등)가 필요한 경우

- 급성기 이후 적극적인 재활치료가 필요한 경우

- 수술 및 시술 후 등 지속적 관리가 필요한 경우 등

□ 외래

- 경증환자로 지속적인 진료가 필요하나, 상급종합병원 진료가 불필요한 경우

- 급성기 치료 후 안정되어 추적검사 및 정기검진이 필요한 경우

- 중증환자이나 지속적인 약물처방만 필요한 경우

- 1단계 요양기관에서 검사나 시술 의뢰 후 완치되어 상급종합병원 진료가 불필요한 경우

- 연고지 근처 외래 진료가 필요한 경우

- 양성질환 추적관리(암검진 등)인 경우 등

5

회송료는 수진자별 1회만 산정가능한지?

연번 4.의 회송기준에 따라 A상급종합병원(2단계 요양기관)에서 1단계 요양기관으로 회송된 환자가

- 상태 악화, 치료방법 변경 등 불가피하게 재내원이 필요한 경우

- 또는 회송 당시 질환(진료과) 이외 다른 질환(진료과)이 발생된 경우에는 A상급종합병원에 재내원·진료 후 회송료를 추가 산정할 수 있음

6

동일 날 다른 질환으로 2개 이상 진료과(진료의)에서 회송 결정이 이루어진 경우에도 회송료를 1회만 산정하는지?

동일 날 다른 질환(진료과, 진료의)으로 각각 다른 1단계 요양기관으로 회송한 경우에는 각각 산정함

- 다만, 동일 날 다른 질환(진료과, 진료의)으로 회송을 결정하였으나, 동일한 1단계 요양기관으로 회송한 경우에는 1회만 산정함

7

2개 이상 질환으로 다른 진료과(진료의)에서 다른 날 동일한 1단계 요양기관으로 회송한 경우 회송료 산정은?

해당 질환으로 내원 후 회송을 실시한 날에 각각 산정함

8

1단계 요양기관(요양병원 등)에 입원 중인 암환자 등이 주기적으로 예정된 항암·방사선치료 등을 위하여 내원시 회송료 산정은?

입원 중인 환자를 당해 요양기관에 인력·시설·장비가 갖추어지지 않아 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 의뢰한 경우는 진료의뢰·회송이 아닌 위탁진료에 해당하므로, 회송료는 산정 불가함

9

수술 후 상처관리, 재활·물리치료, 투약 등을 위해 1단계 요양기관으로 회송 후 경과관찰 및 환자상태 확인을 위하여 재내원시 회송료 산정은?

회송 후 단순한 경과관찰 및 환자상태 확인을 위해 재내원한 경우에는 회송료를 추가 산정하지 않음

10

‘신속예약시스템’은 무엇인지?

‘신속예약시스템’은 1단계 요양기관에 회송된 환자가 상태 악화 등으로 2단계 요양기관에 재의뢰시 빠른 진료 연계로 안심하고 지역 병의·원에서 진료 받을 수 있도록 진료협력센터 자체 예약운영시스템임

11

진료협력센터 전담인력의 의미는?

「상급종합병원 지정 및 평가에 관한 규칙」별표 제3호사목에 따라 환자 의뢰·회송 활성화를 위해 별도 조직으로 구성된 ‘진료협력센터’에 배치(소속)되어 진료의뢰·회송 관련 업무를 담당하는 의료인, (원무)행정직, 전산직 등을 의미함

12

진료협력센터 센터장도 전담인력에 포함되는지?

진료협력센터 운영 관련 기획 및 실무 총괄을 담당하는 센터장도 전담인력에 포함됨

- 다만, 타 업무(또는 부서)와 겸직 또는 순환, 파견 근무자는 전담인력에서 제외함.

13

진료협력센터에 배치되었으나, 진료협력센터(예; 지하) 외 공간(예; 1층 원무과 등)에서 접수·수납 업무 등을 하는 경우에도 전담인력에 포함되는지?

진료협력센터는 환자 의뢰·회송 활성화를 위하여 구성된 별도 조직이며, ‘진료협력센터’ 배치의 의미는 해당 조직의 동일 공간(장소)에서 근무를 의미함

진료협력센터에 배치(발령) 받았으나 센터 외 공간에서 업무를 하는 경우에는 전담인력에 포함되지 않음

14

전담인력 산정대상에서 제외하는 16일 이상 연속적 부재시 재직일수 산정방법은?

휴일을 포함한 16일 이상 연속적 부재기간을 의미하며, 월을 달리하더라도 연속하여 16일 이상이면 그 기간 동안은 재직일수에서 제외함

- 다만, 타 업무(또는 부서)와 겸직 또는 순환, 파견 근무자는 전담인력에서 제외함

15

진료협력센터 전담인력 중 의사인력 산정기준은?

상근자(주5일 이상이면서 주40시간 이상)와 비상근 중 전속(주4일 이상이면서 주32시간 이상)인 경우 1인으로 산정 가능함

이외 근무형태는 산정 불가함

※ 전속(의료법시행규칙): 1개의 의료기관에서 주4일 동안 32시간 이상의 근무를 하는 경우

16

진료협력센터 전담인력 중 의사 외 인력 산정기준은?

전일제는 1주간의 근로시간이 월 평균 40시간인 근무자로 1인으로 산정가능하며, 단시간 근무자는 1주간의 근로시간이 월 평균 32시간(이상)~36시간(미만)은 0.8인, 36시간(이상)~40시간(미만)은 0.9인으로 산정함

17

회송료 산정을 위한 진료협력센터 전담인력 및 허가병상 수 산정방법과 적용기준일은?

회송료는 [별지 제24호서식] 진료협력센터 운영현황[신규·변경] 통보서 작성요령에 따라 산정하며, 최초 운영일이 속한 월과 최초 운영일 차기 월 등 월별 세부 산정방법 및 적용기준일은 아래와 같음

적용월	최초운영일 속한 월 (M)	최초운영일 차기 월 (M+1)	최초운영일 차차기 월 (M+2)	최초운영일 차차차기 월 (M+3)
진료협력센터 전담인력	최초 운영일 기준으로 산정		전전월 전담인력 재직일수 합을 해당 월 일수로 나누어 산정하되, 소수점 셋째자리에서 반올림 (단, 최초 운영일이 월 16일 이후부터 시작한 경우(예: 10/17) 최초운영일 기준으로 산정)	전전월 전담인력 재직일수 합을 해당 월 일수로 나누어 산정하되, 소수점 셋째자리에서 반올림
허가병상 수	최초 운영일 기준으로 산정		전전월 15일자 기준으로 산정 (단, 최초 운영일이 월 16일 이후부터 시작한 경우(예: 10/17) 최초운영일 기준으로 산정)	전전월 15일자 기준으로 산정
신고	최초 운영수가 청구 전 신고		최초 신고 후 변경사항 발생시 신고	최초 신고 후 변경사항 발생시 신고

(예시) 최초운영일별 적용기준일

최초 운영일	최초 운영일 속한 월(’20.10월)과 차기 월(’20.11월)		최초운영일 차차기 월(’20.12월)		최초운영일 차차차기 월(’21.1월)
	전담인력	허가병상 수	전담인력	허가병상 수	전담인력	허가병상 수
2020.10.8.	10.8.	10.8.	10/8~10/31	10.15.	11/1~11/30	11.15.
2020.10.13.	10.13.	10.13.	10/13~10/31	10.15.	11/1~11/30	11.15.
2020.10.17.	10.17.	10.17.	10.17.	10.17.	11/1~11/30	11.15.
2020.10.31.	10.31.	10.31.	10.31.	10.31.	11/1~11/30	11.15.

18

2020년 10월 8일 이후 최초 회송료 청구시 진료협력센터 전담인력 및 허가병상 수 신고방법은?

최초 회송료 수가 청구 전에 [별지 제24호서식] 진료협력센터 운영현황[신규·변경] 통보서에 의한 진료협력센터 인력 및 병상 수 현황을 서면 또는 보건의료자원통합신고포털을 통하여 신고하고, 적용수가(회송료 I, 회송료 II)를 확인 후 청구하여야 함

19

보건의료자원통합신고포털에는 언제부터 신고가능한지?

보건의료자원통합신고포털(www.hurb.or.kr)의 진료협력센터 운영현황 신고는 2020년 9월 28일부터 가능함

※ 신고 안내문은 보건의료자원통합신고포털 공지사항으로 게시 예정

20

회송 시 제공한 진료기록부 등의 복사에 소요된 비용은 환자에게 별도를 받을 수 있는지?

회송을 목적으로 회송 시 제공한 진료기록부 등 복사에 소요된 비용은 회송료 소정점수에 포함*되어 있으나, 필요에 따라 영상정보를 저장한 CD, DVD 등을 별도 생성·제공한 경우의 소요비용은 환자가 별도 부담함

※ 환자 요구 등 회송 목적 이외에 발생한 진료기록부 등 복사에 소요비용은 환자가 별도 부담함

21

야간·공휴일 또는 소아 등에 회송을 실시한 경우 가산 산정이 가능한지?

가-5 회송료는 야간·공휴일, 소아 등에 실시하여도  각종 가산은 별도 산정하지 않음

□ 진료의뢰·회송 중계시스템

연번	질의	답변
1	회송 시 활용하는 진료의뢰·회송 중계시스템(이하 ‘중계시스템’) 이용방법은?	심사평가정보 제출시스템(https://ef.hira.or.kr)에 접속하여 필수 프로그램 다운로드·설치 및 요양기관용 공인인증서로 로그인 후 ‘진료의뢰·회송’ 메뉴에서 이용 가능함 ※ 상세 이용방법
2	중계시스템에 회송서 등 회송환자 진료정보는 모두 직접 입력하여야 하는지?	회송서 및 환자진료정보는 중계시스템 직접 입력 작성·제출 방식과 해당 요양기관에서 Agent 프로그램을 활용한 병원정보시스템(EMR 등) 연계 작성·제출 방식이 있음 ※ 종전 「협력기관간 진료의뢰회송 시범사업」의 청구포털을 통한 SAM 파일 제출방식은 2020년 9월 30일까지 등록·제출 가능
3	회송서 외 제공하는 환자진료정보는 반드시 중계시스템에 업로드 해야 하는지?	진료 연속성 등 효과성 있는 회송을 위해 회송서 이외 제공하는 각종 진료·영상정보는 표준서식*을 이용한 중계시스템에 등록 후 수신기관으로 전송이 원칙이나, 불가피한 경우에는 환자 직접 제공 등 비전자적 방식도 가능함 ※ 요양기관이 심평원 정보통신망으로 제출하는 표준서식으로 심평원장 공고임(「정보통신망을 이용한 심사관련 자료제출에 대한 세부사항」)

연번

질의

답변

4

회송시 개인정보 노출  위험은 없는지?

제출한 의뢰·회송 관련 진료정보는 의뢰·회송 수신기관에서만 확인 가능하며, 회송의 경우 환자 고유 인증키를 입력해야만 열람 가능함

5

중계시스템 회송서 모든 항목은 반드시 입력해야 하는지?

회송서 화면의 “ * ” 표시된 항목은 반드시 입력해야 함

6

의뢰회송번호는 각 요양기관에서 생성하는지?

의뢰회송번호는 각 의뢰·회송건에 대한 환자 고유번호이므로 의뢰회송 실시 요양기관에서 직접 생성하여 부여하여야 함

※ (의뢰)회송번호 구성

- (의뢰)회송번호: (의뢰)회송기관기호+YYMMDD+(일련번호)

· YYMMDD: 요양급여(의뢰)회송서 발급 년·월·일

· 일련번호: 요양급여(의뢰)회송서 발급 년·월·일에 발생한 일련번호(5자리)

7

환자를 회송 후에도 회송서 등 진료정보를 중계시스템에 등록 할 수 있는지?

회송서 및 진료정보는 회송서 발급 당일(진료일) 기준으로 중계시스템에 등록하여 회송받을 기관에 제공되는 것이 원칙이나, 다음과 같이 부득이한 경우에는 진료일 익일부터 3일 이내(공휴일은 산입 제외) 등록 가능함

- 다  음 -

1) 회송이 야간·주말·공휴일에 발생되었으나, 처리인력 부재로 당일 처리하지 못한 경우

2) 진료일에 회송 필요성이 있다고 판단하였으나 검사결과 확인 등 의학적 사유로 진료일(회송결정일) 이후 진료·영상정보 제공이 필요한 경우

(예시1) A상급종합병원(요양기호 12345678)에서 2020년 10월 16일(금) 외래 야간진료(pm6:25)시 회송을 실시하였으나, 당일 중계시스템에 미등록

구분	내원 진료일	진료일 익일	공휴	진료일 익일
		1일차		2일차	3일차	4일차
	10/16 (금)	10/17 (토)	10/18 (일)	10/19 (월)	10/20 (화)	10/21 (수)
등록	가능	가능	가능	가능		불가

→ 회송서: 의뢰회송번호 회송서 발급 년·월·일을 진료일(2020.10.16.)로 하여 2020년 10월 20일까지 등록 가능(의뢰회송번호: 123456782010160000*)

(예시2) A상급종합병원(요양기호 12345678)에서 2020년 10월 13일(화) 회송을 결정하였으나, 검사결과 확인으로 2020년 10월 19일(월) 진료·영상정보가 제공이 된 경우

구분	내원 진료일	진료일 익일
		1일차 ~ 3일차			4일차 ~
	10/13 (화)	10/14 (수)	10/15 (목)	10/16 (금)	10/17 (토)	10/18 (일)	10/19 (월)	~
회송서	가능	가능			불가
진료· 영상 정보	가능 (수신기관 상태 값이 “접수 전”인 경우, 수시 등록 가능)

→ 회송서: 의뢰회송번호 회송서 발급 년·월·일을 진료일(2020.10.13.)로 하여 2020년 10월 16일까지 등록 가능(의뢰회송번호: 123456782010130000*)

→ 진료·영상정보: 수신기관 상태 값이 “접수 전”인 경우 수시 등록 가능

8

중계시스템으로 송신한 회송서 이력은 어떻게 확인 하는지?

회송서 송신 및 의뢰서 수신은 “중계시스템 > 진료의뢰회송 > 송수신목록 - 송신목록”에서 확인 가능함

9

중계시스템으로 회송서 작성·송신 후 수정할 수 있는지?

회송받을 요양기관(수신기관)에서 수신하기 전에는 수정 가능하며, 수신 후 불가피하게 수정사항 발생 시에는 수신기관에서 “중계시스템 > 수신목록 > 취소” 후 수정할 수 있음

10

중계시스템에서 작성된 회송서는 삭제 가능한지?

환자의 개인정보제공 거부 등 부득이한 사유로 삭제가 필요한 경우에는 중계시스템 “송신목록”에서 삭제 가능함

11

중계시스템에서 작성된 회송서를 환자가 원할 시 제공할 수 있는지?

중계시스템의 “송신목록”에서 해당 환자 회송서를 선택·출력 후 제공할 수 있음

□ 청구방법

연번	질의	답변
1	회송료 청구 시 다른 진료내역과 구분하여 명세서를 분리 작성해야 하는지?	2020년 10월 8일 진료분부터 정규수가로 전환되는 ‘가-5 회송료’는 시범사업과 달리 하나의 명세서에 회송료와 다른 진료내역을 함께 작성·청구함 - 다만, 본인부담 면제(0%)에 따라 회송료 전액은 명세서 일반내역의 ‘청구액’란(공단부담금)에 청구하여야 함
2	회송료 청구 시 명세서 진료내역의 항·목 구분은?	명세서 진료내역의 “01항 03목”에 기재하여 청구함 ※ 01항 진찰료, 03목 응급 및 회송료 등
3	2020년 10월 8일 이전에 입원한 환자를 제도 시행일 이후에 회송한 경우 명세서는 시행일 전·후로 구분하여 분리청구 해야 하는지?	시행일 전·후로 명세서 분리작성·청구는 불필요하나, 이 경우 명세서 진료내역의 ‘변경일’란에 회송 실시 날짜를 반드시 기재하여 청구해야 함 ※ ‘변경일’란 기재형식: CCYYMMDD
4	회송료 청구 시 기재해야 하는 특정내역은?	신설된 명세서단위 특정내역 구분코드 “MT066”에 중계시스템에 등록된 ‘의뢰·회송번호’를 숫자 19자리 형식(하이픈(-)은 제외)으로 기재하여 청구함 ※ 특정내역 구분코드 MT066(진료의뢰회송번호) - 기재형식: 9(19) - 기재방법: ‘회송기관기호(8자리)’와 ‘회송일자(YYMMDD)’, ‘일련번호(5자리)’를 순서대로 기재 - 예시: 2020년 10월 9일 A상급종합병원(요양기호 12345678)에서 회송환자 일련번호가 5번째인 경우 1234567820100900005