<붙임1>

약국의 조제수가 산정, 보험청구 및 심사지침(급여65720-635, 2000.10.4) 개정

- 보건복지부 고시(제2007-61호, ‘07.7.25) 관련, ‘1회 투약량’ 신설에 따른 명세서 작성요령

1. 주사제 및 외용제의 보험청구관련

① 최소 생산단위가 15g인데 10g 처방이 나오는 경우의 처리방법에 대하여

○ 연고제나 크림제

- 덕용포장 제품이 생산되기 때문에 덕용포장 제품을 소분 투약하는 것이 원칙임

- 그러나 일부 소형약국에서 덕용포장 제품을 소분·조제·투약할 경우 잔여 의약품의 변질 등 보관상의 문제와 재고처리에 따른 문제가 발생할 수 있으므로 처방의사와의 사전·사후 협의를 통해 최소 포장단위로 처방전을 발행할 수 있도록 협조 요청하거나 덕용포장 제품의 준비에 대한 협의가 필요할 것임.

- 아울러 지역협력위원회 차원에서 의료기관과 약국에 연고제·크림제 등의 의약품에 대한 최소 생산단위를 통보하여 처방 및 조제시 참고토록 하는 것이 바람직할 것임.

- 따라서, 보험청구 시 처방전에 기재된 용량에 대하여만 산정·청구하여야 함

○ 점안제·점이제·점비제

- 점안제·점이제·점비제의 경우 제제의 특성상 소분·투약이 불가능하므로 처방된 함량에 가장 근접한 포장단위로 조제·투약한 후 동 포장단위로 청구토록 함

- 아울러 지역협력위원회 차원에서 의료기관과 약국에 점안제·점이제·점비제에 대한 최소 생산단위를 통보하여 처방 및 조제시 참고토록 하는 것이 바람직할 것임

○ 주사제

- 앰플주사제의 경우 제제의 특성상 소분하여 투약하는 것이 불가능하므로 1/2앰플(소아의 경우 등) 처방이 나올 경우 1앰플을 조제·투약하고 1앰플로 청구하여야 함

② 1회 투약량, 1일 투여횟수, 총투약일수 등이 명시되지 않고 처방된 경우 요양급여비용명세서 작성방법에 대하여

※ 처방예 : "A 연고 5g" 또는 "B 주사액 3앰플" 등 의약품명과 용량만 기재된 경우 또는 1일 투여횟수에 수시로 기재돤 경우

- 처방전 작성시 처방전의 각 항목별 기재사항이 모두 기재되어 있어야 하고 그 기재된 내용대로 조제하는 것이 원칙이나 일부 항목이 미기재된 경우 다음과 같은 방법으로 처리함

- 처방내역 작성방법

『1회 투약량』란에 총 투약량(A연고 5, B 주사액 3)을 기재하고, 『1일 투여횟수』 및 『총 투약일수』란에는 모두 1로 기재하여야 함

○ 진료(조제)내역 작성방법

- 03항 및 04항(약국의 경우 01항)의 경우

: 처방내역 작성방법과 동일하게 ｢1회 투약량｣란에 총 투약량(A연고 5, B 주사액 3)을 기재하고, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣ 및 ｢총 투여(약)일수｣란에는 모두 1로 기재

- 그 외 다른 항의 경우

: ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에 총 투약량(A연고 5, B 주사액 3)을 기재하고, ｢총 투여(약)일수｣란에는 1로 기재

③ 파스 종류의 격일 처방시 요양급여비용명세서 작성방법에 대하여

※처방예 : C 파스 1회 1매, 2일에 1회, 10일분으로 기재돤 경우

- 처방내역 작성방법

『1회 투약량』란에 총 투약량(5)을 기재하고, 『1일 투여횟수』 및 『총투약일수』란에는 모두 1로 기재하여야 함

○ 진료(조제)내역 작성방법

- 03항 및 04항(약국의 경우 01항)의 경우

: 처방내역 작성방법과 동일하게 ｢1회 투약량｣란에 총 투약량(5)을 기재하고, ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣ 및 ｢총 투여(약)일수｣란에는 모두 1로 기재

- 그 외 다른 항의 경우

: ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에 총 투약량(5)을 기재하고, ｢총 투여(약)일수｣란에는 1로 기재

2. 디비나(21정/1팩, 21일분)와 같이 팩 단위로 보험약가가 책정된 의약품이 처방될 경우 조제료 산정방법 등에 대하여

※ 처방예 : 디비나정 1회 1정, 1일 1회, 21일분으로 처방한 경우

○ 조제료 및 의약품관리료는 실제 투약일을 기준으로 21일분에 해당하는 금액을 산정함

○ 처방내역 작성방법

-『1회 투약량』, 『1일 투여횟수』 및 『총투약일수』란은 처방전대로 1, 1, 21로 기재하여야 함

○ 진료(조제)내역 작성방법

- 03항 및 04항(약국의 경우 01항)의 경우

: ｢1회 투약량｣란에는 0.05(1/21, 소수점 3째자리에서 4사5입), ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 1, ｢총 투여(약)일수｣란에는 21로 기재

- 그 외 다른 항의 경우

: ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에 0.05(1/21, 소수점 3째자리에서 4사5입)을 기재하고, ｢총 투여(약)일수｣란에는 21로 기재

3. 주사제(인슐린 등) 처방시 최소포장 단위가 1 vial에 3ml(1ml에 100unit)인 의약품에 대하여 아침에 20단위, 저녁에 30단위 처방이 나올 경우 보험청구문제

○ 의약품관리료는 1일분만 산정하고, 약가는 1일 사용량(아침, 저녁 합산)을 합산하여 최소 포장단위로 조제·투약하고, 아침 투여분과 저녁 투여분으로 각각 구분․작성하여 보험청구함

4. 동일 약을 아침, 저녁 용량이 다르게 처방되는 경우 요양급여비용 명세서 작성방법에 대하여

※ 처방예 : 당뇨약 D 아침 1회1정, 저녁 1회0.5정, 5일분

○ 아침 투여분과 저녁 투여분을 구분하여 각각 처방내역 및 진료(조제)내역을 작성하여 보험청구함

5. 25mg 의약품처방시 25mg 1정을 투약하는 것과 50mg 1/2정을 투약하는 것이 모두 가능한지 여부에 대하여

○ 처방의약품 명칭에 함량이 기재된 경우(예: E정 25mg)에는 50mg 1/2정 투약하면 처방의 변경에 해당하므로 처방의사의 사전동의를 받아야 함.

○ 그러나 처방의약품의 명칭에는 의약품명(예: E정)만 기재하고 투약량에 25mg을 기재한 경우 50mg 1/2정 투약이 가능하다 할 것임.

6. 환자가 건강보험증을 제시하지 않은 경우 처리방법에 대하여

○ 환자가 건강보험증을 제시하지 않은 경우 약국에서는 건강보험공단에 확인하여 가입자의 자격 여부를 우선 확인하여야 할 것임.

○ 보험공단에 자격확인이 불가능할 경우 비급여로 우선 투약하고, 1주일 내에 보험증을 가져올 경우 보험급여로 정산처리 함.

○ 보험급여제한자인 환자에게 조제·투약한 경우 건강보험공단에서는 약국에 대하여 요양급여비용을 우선 지급한 후 건강보험공단에서 환자에게 당해 요양급여비용을 징수해야 할 것임

7. 처방의사의 서명이 기재되지 않았을 경우 처방전 유효 여부

○ 처방의사의 서명이 기재되지 않은 경우 처방전은 유효하지 않으므로 약국에서 이를 근거로 조제하여서는 아니 됨.

8. 보험등재 의약품과 미등재의약품을 동시 처방하는 경우 보험처리 방안

○ 2001년 1월부터 모든 의약품은 보험급여대상 의약품과 비급여대상 의약품으로 구분하여 등재되며, 비급여대상 의약품을 처방하는 경우 동 약제 비용은 환자가 전액 부담하여야 함

9. 1회 투약량이 1/3정(또는 0.3, 0.33, 0.34) 등 분수 또는 소수 처방시 요양급여비용명세서 작성방법에 대하여

※ 처방예 : F정 1회 1/3정(또는 0.3, 0.33, 0.34), 1일 3회, 3일분

○ 상기 처방전의 경우 1회 투약량의 표현이 상이하다 하더라도 실질적으로 1/3정을 투약하라는 의미로 해석하여야 함

○ 처방내역 작성방법

-『1회 투약량』란은 처방전에 기재된 대로 작성하되, 처방전에 1/3로 기재된 경우에는 0.33(소수점 3째자리에서 4사5입)으로 기재하고, 『1일 투여횟수』란은 처방전에 기재된대로 3, 『총 투약일수』란도 처방전에 기재된 대로 3을 기재하여야 함

○ 진료(조제)내역 작성방법

- 03항 및 04항(약국의 경우 01항)의 경우

: ｢1회 투약량｣ 및 ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란에는 1, ｢총 투여(약)일수｣란에는 3을 기재

- 그 외 다른 항의 경우

: ｢1일 투여량 또는 투여(약)횟수｣란은 실제 1일 투약량(1)을 기재하고, ｢총 투여(약)일수｣란에는 3을 기재

10. 의약분업 시행이전에 행해진 약국의 직접조제분을 청구하는 경우 신·구 서식의 사용여부

<삭 제>

11. 약제비 청구방법에 대하여

<삭 제>

12. 의사의 취소처방은 서면에 의해서만 가능한지, 전화·모사전송으로도 가능한지 여부

○ 취소처방은 약사법 제23조에서 규정한 처방의 변경 및 수정에 해당하는 것으로 간주할 수 있음

○ 약사법시행규칙 제13조의3에서 처방의 변경은 전화·모사전송·컴퓨터통신 등을 이용하도록 한 바, 취소처방의 경우에도 전화·모사전송·컴퓨터 통신을 이용할 수 있다할 것임

13. 파스류 처방(격일 처방의 경우 포함)시 조제료 및 의약품관리료 산정기준

○ 조제료 및 의약품 관리료 산정

「건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수」에 명시된 산정방법에 의한다.

14. 격일 처방(또는 주1회 처방)의 경우 조제료 및 의약품관리료 산정 기준에 대하여

알키록산정 50mg 1회 10정 7일에 1회 복용, 4주간 복용

○ 실제 투약한 일수(4일)를 기준으로 조제료와 의약품관리료를 산정함

- 조제료 산정

: 총 투약일수 4일이므로 4일분 조제료 산정

- 의약품관리료 산정

: 총 투약일수가 4일이므로 4일분 의약품관리료 산정

※ 관련근거

‘격일 또는 주1회 투약토록 처방시 조제료 및 의약품 관리료 산정방법 통보(급여 65720-76호, 2001.1.18)’

15. 아래 처방의 경우 두 개의 처방으로 봐야 하는지 28일분 투약으로 봐야하는지에 대하여

아목사펜캅셀 250㎎   1회 4정, 1일 2회,  7일간 투약

한미클래리시드 250㎎ 1회 2정, 1일 2회,  7일간 투약

로섹20㎎캅셀         1회 1정,  1일 2회,  7일간 투약

로섹20㎎캅셀        1회 1정,  1일 1회,  21일간 투약(8일째부터 ∼ 28일 까지)

○ 1개의 처방전에 상기와 같이 기재하여 처방되었다면 1개의 처방에 해당하며, 조제료 및 의약품관리료의 산정에 필요한 조제일수는 28일로 간주해야 할 것임

16. 처방전 양식에 상병분류기호를 2개까지 기재하도록 되어 있는데 3개가 기재되었을 경우 약제비명세서 처리방안에 대하여

<삭 제>