서  식

서식 1		감염병 발생 신고서 (서식) :

▶ 「감염병예방법 시행규칙」 별지 제1호의3서식 참조

▶ 국가법령정보센터(https://law.go.kr)에서 “감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙”을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

서식 2		감염병환자등 사망(검안) 신고서

▶ 「감염병예방법 시행규칙」 별지 제1호의4서식 참조

▶ 국가법령정보센터(https://law.go.kr)에서 “감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙”을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

▶ 질병보건통합관리시스템(https://is.kdca.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.

서식 3		입원·격리 통지서

▶ 「감염병예방법 시행규칙」 별지 제22호서식 참조

▶ 국가법령정보센터(https://law.go.kr)에서 “감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙”을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

서식 4		격리통지서 수령증(지자체용) <삭제>

서식 5		역학조사 사전 고지문

역학조사 사전 고지문

귀하는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(이하 ‘감염병예방법’)」 제18조(역학조사)에 따라 코로나19 관련 역학조사 대상임을 알려드립니다.

｢감염병예방법｣ 제18조(역학조사)에 따라 귀하의 인적사항, 발병일 및 발병장소, 감염원인 및 감염경로, 진료기록, 그 밖에 감염병의 원인 규명과 관련된 사항을 조사할 예정입니다.

수집된 정보는 개인정보보호법을 준수하면서 관련법에서 허용한 범위 내에서만 감염병의 차단과 확산 방지 목적으로 활용됩니다.

｢감염병예방법｣ 제76조의2(정보제공 요청 및 정보 확인 등)에 따라 질병관리청장 및 시·도지사는 감염병 예방 및 전파차단을 위해 필요한 경우 출입국 기록, 카드사용 내역, 휴대폰 위치정보 등을 관련 기관으로부터 요청할 수 있습니다. 또한 질병관리청장은 제1항 및 제2항에 따라 수집한 정보를 관련 중앙행정기관의 장, 지방자치단체의 장, 국민건강보험공단 이사장, 건강보험심사평가원 원장, 「보건의료기본법」 제3조제4호의 보건의료기관(이하 “보건의료기관”이라 한다) 및 그 밖의 단체 등에게 제공할 수 있고, 이 경우 제공하는 정보는 감염병 예방 및 감염 전파의 차단을 위하여 해당 기관의 업무에 관련된 정보로 한정하며, 업무종료 시 지체없이 파기됨을 알려드립니다.

참고로 다음은 고지의 의무가 있어서 안내드린 사항으로 본 조사와 관련하여 귀하는 정당한 사유 없이 역학조사를 거부ㆍ방해 또는 회피하는 행위, 거짓으로 진술하거나 거짓 자료를 제출하는 행위, 고의적으로 사실을 누락ㆍ은폐하는 행위를 할 경우 처벌받을 수 있습니다.

* 위반 시 2년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금(｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제79조)에 처해질 수 있습니다.

동 조치에 대해 이의가 있으면 본 고지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

20  년     월     일

설명자  소속：                성명:             연락처:

서식 6		코로나19 확진자 조사서

※ 감염병웹보고 후 확진자 조사서 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 조사 – 확진자 조사서 ※ 확진자 예방접종 정보는 코로나19 예방접종관리시스템 연계
조사자	시도		연락처	(사무실)	- -
조사보건소		(핸드폰)	- -
조사자성명		조사일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○내국인 ○외국인( 국적 , 여권번호 또는 외국인등록번호 )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	(확진자) 010 - -	(보호자) 010 - -
1.7 감염 취약시설 구성원	구성원(종사자, 이용자 또는 입소자)입니까? ○예[(□ 종사자, □ 입소자) 시설명( ) 시설주소( ) 시설담당자 연락처(010 - - )] ○아니요
1.8 감염 취약시설 유형	유형(1-7 ‘예’인 경우 선택) ○ 요양병원 ○ 요양시설(공동생활가정 포함) ○ 주야간보호센터(단기 보호 포함) ○ 정신의료기관 ○ 정신요양시설 ○ 정신재활시설 ○ 장애인복지시설
1.9 등록장애인 여부	○ 예 ○ 아니요	1.10 장애유형	□ 지체 □ 정신 등	1.11 장애정도	□ 중증 □ 경증
※ 등록장애인 확진자 관리을 위해 장애유형 세부사항 및 거동유무 등 정보가 필요한 경우 최초 유선 연락시 확인
2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
2.1 증상 유무	○ 있음 ○ 없음	2.2 증상발생일	년 월 일	2.3 가장 최근 PCR(RAT 포함) 검체채취일	년 월 일
2.4 기저질환	○ 예 ( 기저질환 명 ) ○ 아니요	2.5 키/몸무게	㎝ / ㎏
2.6 예방접종	□접종여부	○ 예 ○ 아니요	□백신종류	1차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	□접종일	년 월 일
2차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	년 월 일
□접종장소	○ 국내 ( 접종장소 명 ) ○ 국외 ( 접종국가 명 )
3차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	년 월 일
4차	□화이자 □모더나 □아스트라제네카 □얀센 □노바백스 □스카이코비원 □기타 ( )	년 월 일
2022년 동절기	□노바백스 □스카이코비원 □모더나BA.1 □화이자BA.1 □화이자BA.4/5 □기타 ( )	년 월 일
2.7 과거 코로나19 감염	○ 예( 년 월) ○ 아니요

서식 7		코로나19 사례관리보고서(확진환자)

※ 작성 요령 : 확진환자의 ‘퇴원’, ‘격리해제’, ‘사망’ 등 주요 경과/결과를 확인하여 등록 ※ 등록 위치 : 코로나19 정보관리시스템(covid19.kdca.go.kr) - 감염병관리통합정보지원 – 환자관리 – 환자관리 – 환자정보관리
조사자	관할시도		연락처	(사무실)		신고기관 (보건소명, 의료기관명)
조사보건소		(핸드폰)
조사자성명		조사일	년 월 일
확진번호	(※질병관리청이 부여)	검사기관		격리종류 및 장소명	□자가, □시설, □병원 (장소명: )
확 진 일	년 월 일	검 사 일	년 월 일	격리시작일	년 월 일
1. 인적사항 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
1.1 성명		1.2 주민등록번호	-	1.3 성별	○남 ○여
1.4 국적	○국내 ○해외 ( )	1.5 거주지 주소
1.6 연락처	환자		1.7 직업(직장명, 학교명, 의료기관명 등)
보호자
1.8 의료기관 종사자	○해당있음 (□의사 □간호사 □기타(방사선사, 간호조무사, 임상병리사, 이송요원, 이 외________) ○해당없음
2. 신고 보고 현황
2.1 환자 신고	○ 보고 ○ 미보고
2.2 확진자 조사	○ 보고 ○ 미보고
3. 환자 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
3.1 환자 상태 (택일)	○ 입원중 ( 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 병원명: ) ○ 퇴원 ( 년 월 일 ) ○ 사망 ( 년 월 일 )	○ 무
3.2 치료 상태 (보고 시 상태)	○ 일반치료 ○ 산소치료 (□비강캐뉼라, □마스크) ○ 인공호흡 ○ ECMO ○ 사망 ○ 조사중 ○ 기타 ( )	○ 무
4. 격리 상태 (환자관리 종료 시까지 주요 경과를 기록)
4.1 격리 상태 (택일)	○ 격리 중 (□ 자가격리, □ 시설격리, □ 병원격리) 년 월 일 ~ 년 월 일, □ 격리장소명: ) ○ 격리 안함 ○ 격리 해제( 년 월 일 )	○ 무
※(사망 시) 의무기록, 사망진단서 등록

서식 8		환자 건강 모니터링

대상자명	방번호	증상		1일차	2일차	3일차	4일차	5일차	~	10일차	11일차	12일차	13일차	~	19일차	20일차	21일차
				일	일	일	일	일		일	일	일	일		일	일	일
(예) 홍길동	(예) 201	1. 체온(℃)	오전	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
			오후	38°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C	36.5°C		36.5°C	36.5°C	36.5°C
		2. 임상 증상
		① 기침		√	√	√				√			√
		② 호흡곤란
		③ 오한
		④ 근육통					√	√							√	√	√
		⑤ 두통		√	√	√
		⑥ 인후통		√
		⑦ 후각ㆍ미각 손실
		⑧ 기타 증상			설사
		3. 활력증후(필요시)1)
		① 혈압 (mmHg)
		② 맥박 (회/분)
		③ 호흡수 (회/분)
		4. 산소포화도(%)(필요시)2)
		5. 기타( (예)혈당 )3)
		6. 기타( )3)
1) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 단, 고혈압 등 혈압모니터링이 필요한 환자는 기록함. 2) 이상증상 호소 등 필요시 측정함. 3) 기저질환자로 의무기록이 필요한 항목을 신설하여 기타의 ( )안에 기록함. 예를 들어, 당뇨가 있는 기저질환자의 혈당 체크 등)

서식 9		코로나19 접촉자 조사 양식 <삭제>

서식 10		코로나19 집단사례조사서(참고)

집단사례조사서 (월일-시·도-시·군·구-사례명)

2021.00.00.(요일).00시 기준

○ (지표환자) 나이, 성별, 직업, 증상발생일

- 역학적 위험요인 : 유행지역 방문력, 고위험시설 종사자 등

ㆍ CT값: E gene     , RdRP gene     , N gene

○ (집단발생 인지경위)

○ (시설현황)

- 기관명(업종, 사업자등록번호) / 주소 :

- 시설현황 / 업무형태 :

- 직원현황(구성):

○ (환자발생현황)

시도	계		진단일
	(명)	(%)	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00	00.00
합계
서울
인천
경기

- 환자 구성 : 직원 O, 방문자 O, 가족 및 지인 O명

○ (검사현황)

구분	검사대상	추가전파			비고
		양성	음성	진행중
계
직원
가족 및 지인

○ (추정감염경로)

- 근원환자 정보 포함

○ (위험도평가)

- 전반적인 노출상황

추정노출 기간	추정노출 장소	주요노출 대상	KI pass 설치/활용 여부

- 위험요인 (방역관리 위험도 자가평가표) * 시설 유형에 따른 보완/수정 가능

점검항목		낮음(-2점)		보통(0점)		높음(1점)		매우높음(2점)
(밀집도) 이용자간 거리두기		-		이용자간 항상 2m 유지 가능		이용자간 1m 이상 유지가능		이용자간 1m 이상 유지불가
(방출량/노출량) 직원과 이용자의 마스크 착용수준		-		마스크 상시착용		마스크 일부 미착용 (수면/간식섭취 등)		마스크 미착용 (카페, 목욕장 등)
(활동도) 비말발생도 및 호흡량		-		비말발생 거의 없음		일상적 대화/휴식/식사		비말방출 및 호흡량이 큰 활동 (노래/춤/운동/강의 등)
(지속도) 이용자 체류시간		-		30분 이내		1시간 이내 (1점)		1∼2시간 (2점)
						2∼24시간 (3점)		24시간 이상 (4점)
︵ 밀 폐 도 ︶	환기창을 통한 자연환기량	-		(미서기창)		(여닫이창)		자연환기 불가 (지하층, 환기창없음)
	자연환기 가능한 평면구조	(맞통풍/상시환기)		(맞통풍/수시환기)		(직각배치/수시환기)		(1면/중복도/없음)
	기계환기	상시 기계환기 (외기도입100%)		기계환기 (일부외기도입)		기계환기 없음 (또는 가동안함)		기계환기 (내부순환)
(관리도) 방역수칙 준수		-		3개 이상		2개		1개 이하

(아래 항목에 V표시)

준수	미준수	방역수칙 항목
		방역관리자를 지정하고, 통시간대 이용인원을 게시•안내하였는가?
		손소독재 비치 및 이용자 명부를 작성하였는가?
		자주 손이 닿는곳(손잡이, 문고리, 팔걸이 등) 및 공용물품의 표면은 매일 1회 이상 소독하였는가?
		(식당•카페) ①테이블 간 1m 거리두기, ②좌석(테이블 한 칸 띄우기), ③테이블 간 칸막이/가림막 설치 중 한 가지 준수(시설면적 50m2 이상) 중 한가지 이상 준수 하였는가?

건물내 호흡기 감염병의 위험도 종합평가	( ) 점

[위험도 평가기준]  0~7점 : 위험도 보통,    8~11점 : 위험도 높음,    12점 이상 : 위험도 매우높음

시설 유형	단독 건물	( )	상가 등 임차	( )
시설 위치	지상	( )	지하	( )

※ 다만, 위험도는 사람이 가장 많이 이용하는 시간을 기준으로 작성

○ (조치사항)

- 시설환경 관리

- 노출자(접촉자) 조치사항

- 향후계획

○ (추가 전파시설 노출 현황)

유형	시설명	지표환자		추가 환자수	최종 확진일	비고
			확진일
종교/요양시설/의료기관
직장/교육시설
기타

○ (예방접종 효과평가 조사결과)

- 분석대상:

- 조사설계:

- 조사결과:

(단위: 명)
대상	백신종류	진단검사결과1)
		계	양성	음성
접종자	계
	화이자(mRNA)
	모더나(mRNA)
	아스트라제네카(바이러스벡터)
	얀센(바이러스벡터)
	기타( )
비접종자	계

1) 감염여부 확인 검사 시행(① 전수검사, ② 증상기반 검사, ③ 격리해제(모니터링 종료시 검사) 방식 기술

(예) 집단발생 인지시 전수검사 + 격리(모니터링기간) 중 증상기반 검사 + 격리해제(모니터링 종료 전) 검사로 확인된 결과

○ 현장사진(시설, 주요접촉자, 위험요인 등)

서식 11		격리해제 후 재검출 사례 조사서 <삭제>

서식 12		격리해제 후 PCR 재검출 사례 현황 일일보고 서식 <삭제>

서식 13		방역조치 관련 서식

감염병 유행에 대한 방역 조치서

해당 시설

명칭

소재지

소유자

(관리자)

성명

생년월일

주소

전화번호

조치의 내용

조치의 구분

이행기간

일시적 폐쇄

출입금지

이동제한

의료기관

업무정지

소독

2020.  .  .

00:00

∼2020.  .  .

00:00

조치대상

범위

시설 전체

시설 일부

(범위 한정 시 구체적으로 기재)

준수사항

환자 이용 공간(구역)은 소독을 실시한 후, 시설별 사용 재개 기준은 사용된 소독제의 종류별 특성 및 시설의 용도 등을 고려하여 조정 가능합니다.

* 소독 이후 바이러스는 사멸하나, 사용 재개 시점의 결정은 소독제별 특성이 상이하여 일괄 적용이 불가하므로 제품별 주의사항 고려해야합니다.

* 차아염소산나트륨(1,000ppm이상) 사용하여 소독한 경우 충분히 환기한 다음 장소에서 사용가능합니다.

(소독하고 다음날까지 사용을 제한하고 충분한 환기 후 사용할 것을 권고합니다.)

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조 제1호(일시적 폐쇄, 출입금지, 이동제한), 제2호(의료기관 업무정지), 제5호(소독)에 따라 위와 같이 일시적 폐쇄ㆍ출입금지ㆍ이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시를 조치합니다. 동 조치에 대해 이의가 있으면 본 통지를 받은 날로부터 90일 이내에 행정심판이나 행정소송 등을 제기할 수 있습니다.

2021년     월     일

소속
직위
성명
연락처

○○○ 보건소장

(관인생략)

유의사항

｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제47조에 따른 일시적 폐쇄ㆍ출입금지·이동제한ㆍ의료기관 업무정지·소독실시 조치를 위반한 경우에는 같은 법 제80조 제7호에 따라 300만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

서식 14		소독 증명서

▶ 「감염병예방법 시행규칙」 별지 제28호서식 참조

▶ 국가법령정보센터(https://law.go.kr)에서 “감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙”을 검색하시면 현행 서식을 확인하실 수 있습니다.

서식 15		입원치료 통지서 재발급 안내문 <삭제>

서식 16		전원 등 명령 미이행 보고서

전원 등 명령 미이행 보고서
접수보건소명				접수일자
격리기관	격리기관명(의료기관)
	전화번호
	주소
격리입원 대상자 (미이행자)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
보호자 (필요시 기재)	성명			생년월일
	전화번호			국적
	주소(실거주지)
격리입원 세부사항 (전원 등 미이행 경과)	진단명
	격리시작일				격리해제일
	입원일(입소일)				퇴원일(퇴소일)
	변경 통지된 격리기관명
	입원치료 통지서 재발급일자(명령일)
	격리입원치료비용 지원 기간
	격리입원치료비용 지원 불가 기간*
	환자 본인부담금 수납 여부 (격리입원치료비용 지원기간)		□ 수납 □ 미수납
미이행 사유
* (격리입원치료비용 지원 불가 기간) 입원치료통지 재발급(격리장소변경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 재발급 거부 다음 날부터 해당 격리장소 퇴원일 또는 격리장소변경을 이행한 날까지 ※ 입원치료 통지서 재발급(입원·격리장소변경)시 환자가 이를 거부하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함

서식 17		전원등 명령 미이행 환자 관리대장

전원등 명령 미이행 환자 관리대장
연번	이름	생년월일	격리명령일	격리해제일	변경통지 전 격리장소	입원치료통지서 재발급일자 (명령일)	변경통지 전 격리장소 퇴원일(퇴소일)	변경 통지된 격리장소* 입원일(입소일)	격리입원치료비용 지원 불가기간*	격리장소 변경 사유
					입원일(입소일)
1	홍길동	77.11.12	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.10.24.	‘20.10.28.	‘20.10.28.	‘20.10.25.~ ‘20.10.28.	퇴실명령
					20.10.20
2	김말자	43.03.01	20.00.00	20.00.00	○○○병원	‘20.00.00.	‘20.00.00.	‘20.00.00.		퇴실명령
					20.00.00
<작성안내> 1. 코로나19 재원적정성평가 결과에 따른 행정명령에 환자가 불응하는 경우 행정명령 실시를 위한 관리 및 근거 자료로 활용하기 위함 동일 병원 전실, 의료기관 전원 등 입원치료통지서 재발급(격리장소변경) 시 환자가 이에 불응하는 경우 격리입원치료비용 미지급을 위한 근거 자료로 활용하기 위함 2. 작성요령 - 변경통지 전 격리장소 : 환자가 행정명령 받았을 당시 입원해있던 의료기관명, 생활치료시설명 - 격리입원치료비용 지원불가 기간 : 입원치료통지 재발급(격리장소병경) 거부에 따른 격리입원치료비용 지원 불가 기간으로, 거부 익일부터 기존 격리장소 퇴원일 또는 격리장소 변경 이행일까지 - 격리장소 변경 사유 : (※중증환자 전담치료병상일 경우 기재) 퇴실명령 등

서식 18		검체 시험의뢰서 서식

※ 해당 서식은 질병관리청으로 의뢰하는 경우에 대한 서식으로, 관할 보건환경연구원이나 다른 검사기관으로 검사 의뢰시, 해당기관의 서식에 맞추어 작성 및 의뢰 필요

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

서식 19		환자 상태 기록지

□ 작성자 : 보건소 또는 의료기관 의사명            □ 작성일자 :

성 명				성 별		□ 남 □ 여	주민등록번호
주소							연락처	본 인
								보호자
검사 정보	확 진 일
	확진 시 증상				□ 발열 □ 기침 □ 호흡곤란 □ 오한 □ 근육통 □ 두통 □ 인후통 □ 후각·미각손실 □ 피로 □ 식욕감소 □ 가래 □ 오심 □ 구토 □ 설사 □ 어지러움 □ 콧물․코막힘 □ 기타 ( )
	증상 시작일
임상정보	기저질환 여부				□ 예 □ 아니요
		기저질환명
	약 복용 여부 (최근 24시간 이내)				□ 예 □ 아니요
			약명

서식 20		코로나19 확진자 격리해제 사실확인서 <삭제>

서식 21		장례참석에 따른 일시적 격리해제 신청서 <삭제>

서식 22		장례참석에 따른 일시적 격리해제서 [본인 소지용] <삭제>

서식 23		코로나19 심층역학조사서(확진환자) <삭제>

서식 24		코로나19 선제적 진단검사 계획서 <삭제>

서식 25		코로나19 선제적 진단검사 결과서 <삭제>

서식 26		검사 관리대장

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 관리대장

기관 담당자 :               연락처 :

순번	시도	시군구	보건소명	검사 대상	검체 번호	검체 채취일	성명	생년 월일	성별	체온	증상 유무	주요 증상	검사 결과	수탁 업체명 (보연명)	비고
	부처 명
1	츙북	청주시	oo보건소	검사대상 특성 기입 (지역명, 집단명, 시설명 등)	집단명 -연번	210121		891101	남	37.3	1	발열 두통	미결정, 양성 등	00 보건 환경 연구원	재검사후 양성
2	00부				시설명 -연번				여	36	0	-		00
3					시설명 -연번				남	36.5	0	-

* 검사비 국비 지원은 지자체가 제출한 검사 관리대장과 민간 검사기관의 검사 실적이 일치할 경우에만 가능하므로 위 서식을 반드시 준수

서식 27		검사 실적보고

[엑셀양식]

□ 선제검사명 : 시도의 사업명

□ 시도명 :　충청북도

검사 실적보고

기관 담당자 :               연락처 :

시도	시군구	보건소명	검사대상	검사자수	양성자수	수탁업체명 (보연명)	수탁의뢰일	비고
부처명
충북	청주시	oo보건소	검사대상 특성 기입(지역명, 집단명, 시설명 등)	96	1	충북 보건환경 연구원	210101
00부				162	1	씨젠	210101
계

* 전체 검사 실적은 검사 관리대장(서식 26)과 검사자 수가 일치 해야함

** 검사자수는 검사 대상 인원수만을 기입함(재검사 수는 기입하지 아니함)

서식 28		진단검사비 청구서

진단검사비 청구서

[한글양식]

□ 수탁검사기관명 :

□ 청구금액 : 금               원(              원)

□ 청구내역

수탁기관 담당자 :               연락처 :

수탁 검사 기관	시도	시군구	보건소명	합 계		취합검사		개별검사		대상 인원(명)	양성자수(명)
	부처명			건수	금액(원)	건수	금액(원)	건수	금액(원)
	충북	청주시	oo보건소
	00부
합 계

□ 제출서류 목록 : 검사의뢰기관 확인서(본서식 첨부양식), 지자체(부처) 검사 의뢰 관리대장(엑셀), 수탁검사기관 결과 관리 대장(엑셀)

□ 민간 수탁검사기관

는(은) 위 진단검사 의뢰 내역에 대한 검사 실시 및 검사 의뢰 기관의 확인을 받고 진단검사비를 청구합니다.

청구일   20     .     .     .

청구인(직위/성명)                    (서명)

질병관리청장 귀하

[첨부 양식] 보건소(부처)별 세부 청구내역을 아래 양식으로 작성하고 확인 날인합니다.

□ 선제검사명 : 시도(부처)의 사업명

□ 선제검사 기간 : 20   .    .     .  ~  20   .    .     .

□ 시도, 보건소명(부처명) :

□ 청구금액 : 금               원(              원)

□ 청구내역

지자체(부처) 담당자 :               연락처 :

수탁 검사 기관	시도	시군구	보건소명	합 계		취합검사		개별검사		대상 인원(명)	양성자수(명)
	부처명			건수	금액(원)	건수	금액(원)	건수	금액(원)
	충북	청주시	oo보건소
	00부처
합 계

□ 검사 의뢰기관

도      시     보건소(         부)는  위 진단검사 의뢰 내역 및 검사 결과를 확인하였습니다.

확인자(직위, 성명)                    (서명)

확인일자   20     .     .     .

질병관리청장 귀하