보건복지부 고시 제2020 - 15호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부

사항(보건복지부 고시 제2020-7호, 2020.1.8.)」을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2020년  1월  22일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭) 초음파검사의 급여기준란 다음에 여성생식기 초음파검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나944 복부 초음파 및 나940 단순 초음파	여성생식기 초음파 검사의 급여기준	1. 여성생식기 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함. - 다 음 - 가. 산정요건 나944라 여성생식기 진단초음파는 아래의 요건을 모두 충족한 경우, 나. 산정방법에 따라 산정함. - 아 래 - 여성생식기 초음파는 자궁·자궁부속기(난소, 난관 포함)·더글라스와의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고 보관하여야 함. 이 경우 획득하여야 하는 표준영상의 범위를 아래와 같이 권고하고, 판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함되어야 함. 다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주로 영상을 획득하고, 판독소견서를 작성·보관하여야 함. 1) 표준영상의 범위 가) 일반 자궁의 경부·체부·내막 및 더글라스와를 포함한 자궁의 종스캔, 자궁내막을 포함한 자궁의 횡스캔, 좌·우측 각각 난소 스캔 나) 자궁내 생리식염수 주입 상기 가)의 표준영상과 함께 생리식염수 주입 전·후 각각 스캔도 포함 다) 정밀 상기 가)의 표준영상과 함께 이상 소견 존재하는 부위(더글라스와, 자궁경부, 자궁체부, 자궁내막, 난관, 난소, 골반강 등) 스캔도 포함 2) 판독소견서 가) 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허번호), 검사소견, 결론, 의료기관명 나) 검사소견에는 자궁의 굴곡 방향(전굴·후굴), 자궁의 장축·횡축 길이, 자궁의 이상종물 유무, 자궁내막의 두께 및 이상종물 유무, 좌·우 난소의 이상종물 유무, 더글라스와 액체저류 유무를 포함해야 하며, 해부학적 이상소견이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함 나. 산정방법 1) 진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기 질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 이를 초과하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가) 여성생식기 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회. 다만, 다음과 같이 초음파 검사결과 해부학적 이상소견 등이 확인된 경우 정밀(나944라(2))로 산정함. 다 음 - (1) 자궁: 장축 길이 4cm 이상 종물이 있거나, 자궁의 전후벽 두께가 6cm 이상이거나, 좌우 두께가 8cm 이상인 경우 (2) 자궁내막: 직경 1.5cm 이상 종물이 있거나, 자궁내막 또는 자궁강 두께가 2cm 이상인 경우 (3) 자궁부속기(난소 또는 난관): 직경 6cm 이상 종물이 있거나, 직경 3cm 이상 종물이 다발성격벽(multiseptated) 또는 고형부분(solid portion) 또는 유상돌기(papillary projection)를 동반하는 경우 (4) 여성생식기 기형: MRKH(Mayer Rokitansky Kuster Hauser) 증후군 등 여성생식기 기형이 확인된 경우 (5) 상기 (1)~(4)의 해부학적 이상소견이 의심되어 치료를 위해 상급종합병원·종합병원에 의뢰된 환자에게 시행한 경우 나) 상기 가) (1)~(4)의 해부학적 이상소견이 확인된 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 경우 연 1회 다) 여성생식기 질환이 확인되어 수술(시술) 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파 1회 2) 여성생식기의 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함. 2. 「초음파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자, 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함. 4. 상기 1. 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후 비급여로 함.

부      칙

이 고시는 2020년 2월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위			Ⅰ. 행위
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
제2장 검사료			제2장 검사료
<신설>			나944 복부 초음파 및 나940 단순 초음파	여성생식기 초음파검사의 급여기준	1. 여성생식기 초음파검사는「초음파 검사의 급여기준」에서 정하는 비급여 대상이라 할지라도 진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기 질환이 있거나 의심되어 의사가 직접 시행한 경우 다음과 같이 요양급여함. 다만, 의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우도 포함함. - 다 음 - 가. 산정요건 나944라 여성생식기 진단초음파는 아래의 요건을 모두 충족한 경우, 나. 산정방법에 따라 산정함. - 아 래 - 여성생식기 초음파는 자궁·자궁부속기(난소, 난관 포함)·더글라스와의 영상을 획득하고, 검사의가 판독소견서를 작성하고 보관하여야 함. 이 경우 획득하여야 하는 표준영상의 범위를 아래와 같이 권고하고, 판독소견서에는 환자의 인적사항과 검사 관련 내용이 포함되어야 함. 다만, 제한적 초음파는 문제되는 부위 위주로 영상을 획득하고, 판독소견서를 작성·보관하여야 함. 1) 표준영상의 범위 가) 일반 자궁의 경부·체부·내막 및 더글라스와를 포함한 자궁의 종스캔, 자궁내막을 포함한 자궁의 횡스캔, 좌·우측 각각 난소 스캔 나) 자궁내 생리식염수 주입 상기 가)의 표준영상과 함께 생리식염수 주입 전·후 각각 스캔도 포함 다) 정밀 상기 가)의 표준영상과 함께 이상 소견 존재하는 부위(더글라스와, 자궁경부, 자궁체부, 자궁내막, 난관, 난소, 골반강 등) 스캔도 포함 2) 판독소견서 가) 등록번호, 성명, 생년월일 또는 나이, 성별, 검사명, 검사일시, 판독일시, 검사와 판독한 의사(면허번호), 검사소견, 결론, 의료기관명 나) 검사소견에는 자궁의 굴곡 방향(전굴·후굴), 자궁의 장축·횡축 길이, 자궁의 이상종물 유무, 자궁내막의 두께 및 이상종물 유무, 좌·우 난소의 이상종물 유무, 더글라스와 액체저류 유무를 포함해야 하며, 해부학적 이상소견이 있는 경우 세부내용을 상세 기술해야 함 나. 산정방법 1) 진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기 질환의 진단 또는 경과관찰 시 아래와 같이 인정하고, 이를 초과하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. - 아 래 - 가) 여성생식기 질환이 의심되어 진단이 필요한 경우 1회. 다만, 다음과 같이 초음파 검사결과 해부학적 이상소견 등이 확인된 경우 정밀(나944라(2))로 산정함. 다 음 - (1) 자궁: 장축 길이 4cm 이상 종물이 있거나, 자궁의 전후벽 두께가 6cm 이상이거나, 좌우 두께가 8cm 이상인 경우 (2) 자궁내막: 직경 1.5cm 이상 종물이 있거나, 자궁내막 또는 자궁강 두께가 2cm 이상인 경우 (3) 자궁부속기(난소 또는 난관): 직경 6cm 이상 종물이 있거나, 직경 3cm 이상 종물이 다발성격벽(multiseptated) 또는 고형부분(solid portion) 또는 유상돌기(papillary projection)를 동반하는 경우 (4) 여성생식기 기형: MRKH(Mayer Rokitansky Kuster Hauser) 증후군 등 여성생식기 기형이 확인된 경우 (5) 상기 (1)~(4)의 해부학적 이상소견이 의심되어 치료를 위해 상급종합병원·종합병원에 의뢰된 환자에게 시행한 경우 나) 상기 가) (1)~(4)의 해부학적 이상소견이 확인된 환자에게 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 경우 연 1회 다) 여성생식기 질환이 확인되어 수술(시술) 후 진단초음파 영상과 비교 목적으로 시행 시 제한적 초음파 1회 2) 여성생식기의 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등을 시행한 경우에 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함. 2. 「초음파 검사의 급여기준」에 따라 서로 인접된 부위의 초음파검사를 동시에 시행한 경우, 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함. 3. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 및 의심자, 신생아중환자실 환자, 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우는 「초음파 검사의 급여기준」을 우선 적용하되,「초음파 검사의 급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우는 동 급여기준을 적용함. 4. 상기 1. 이외에 의학적 필요가 불명확한 경우 진료의사는 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명한 이후 비급여로 함.