보건복지부 고시 제2021 - 257호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2021-248호, 2021.09.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년 10월 12일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅵ. 요양병원 일반사항 중 ‘요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 산정특례 대상 상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법’ 및 ‘요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준’을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법	요양병원에 입원 중인 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함 – 다 음 – 1. 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구함 2. 상기 1.에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 대상자를 진료의뢰 한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함 – 다 음 – 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원 의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 다. 산정특례 대상 진료 의뢰 당일 산정특례 외 타 상병 진료가 이루어진 경우, 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 상기 1.에 따라 산정하되, 별도 고시로 정하고 있는 항목은 그 기준을 따름
	요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준	「요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침」에 따라 정액수가에 포함되지 않는 경우로서 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우에 발생하는 약제에 대해서는 다음과 같이 산정한다. - 다 음 - 1. 최초 진료 시 1회(14일 처방 이내)에 한하여 별도 산정할 수 있음. 2. 1.에도 불구하고 의·약학적 사유로 인해 약제 변경 등이 필요한 임상적 소견이 확인될 경우에는 이를 고려하여 사례별 인정함.

부      칙

이 고시는 발령일로부터 시행한다.

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

신구조문 대비표

현 행			개 정
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
Ⅵ. 요양병원 일반사항			Ⅵ. 요양병원 일반사항
일반사항	요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 산정특례 대상 상병으로 진료의뢰 시 수가산정방법	요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료하는 과정에서 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – <신 설> 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원 의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제, 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 다. 기타 의뢰받은 요양기관과 의뢰한 요양병원은 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 특정내역 구분코드(MT063)를 작성하여 청구함 <신 설>	일반사항	요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법	요양병원에 입원 중인 환자를 진료하는 중에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – 1. 입원 중인 요양병원에서 입원환자 본인부담률을 적용하여 청구함 2. 상기 1.에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 대상자를 진료의뢰 한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함. – 다 음 – 가. 산정대상 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3], [별표4] 및 [별표4의2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰 한 경우 나. 산정방법 1) 의뢰받은 요양기관 상기 가.는 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함 2) 의뢰한 요양병원 의뢰당일은 가산 등(의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질평가지원금, 요양병원 입원환자 안전관리료)을 적용하지 않은 일당 정액수가를 산정함 <삭 제> 다. 산정특례 대상 진료 의뢰 당일 산정특례 외 타 상병 진료가 이루어진 경우, 타 상병 진료내역은 입원 중인 요양병원에서 상기 1.에 따라 산정하되, 별도 고시로 정하고 있는 항목은 그 기준을 따름
	요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준	1. 「요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침」에 따라 정액수가에 포함되지 않는 경우로서 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우에 발생하는 약제에 대해서는 다음과 같이 산정한다. - 다 음 - 가. 최초 진료 시 1회(14일 처방 이내)에 한하여 별도 산정할 수 있음. 나. 가.에도 불구하고 의·약학적 사유로 인해 약제 변경 등이 필요한 임상적 소견이 확인될 경우에는 이를 고려하여 사례별 인정함. 2. 요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료하는 과정에서 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하는 경우 「요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 타병원 진료 의뢰 시 수가 산정방법」을 적용함.		요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준	「요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침」에 따라 정액수가에 포함되지 않는 경우로서 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우에 발생하는 약제에 대해서는 다음과 같이 산정한다. - 다 음 - 1. 최초 진료 시 1회(14일 처방 이내)에 한하여 별도 산정할 수 있음. 2. 1.에도 불구하고 의·약학적 사유로 인해 약제 변경 등이 필요한 임상적 소견이 확인될 경우에는 이를 고려하여 사례별 인정함. <삭 제>