보건복지부 고시 제2020 - 221호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부 고시 제2020-220호, 2020.9.28.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2020년 9월 28일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항 중 정신건강의학과 외래진료 시 본인부담 경감 항목란 다음에 상급종합병원 외래 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
일반사항	상급종합병원 외래 “약국 요양급여비용 총액의 본인 부담률 산정 특례 대상” 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준	상급종합병원에서 외래 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 재진환자를 진료한 경우 수가 산정 및 본인부담률 적용기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 : 아래 1), 2)의 요건을 모두 만족하는 경우 1) 대상질환 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 질환 2) 대상환자 위의 질환을 주상병으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받는 건강보험 재진환자 중 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 나목 표에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여비용 총액의 60/100을 본인일부부담하는 환자 나. 적용방법 1) 수가 산정 가) 상급종합병원 외래 의료질평가지원금을 산정하지 아니함. 나) 상급종합병원 외래 종별가산율을 적용하지 아니함. 2) 본인부담률 요양급여비용 총액의 100분의 100을 적용함. 다. 상기 가.에도 불구하고 아래의 경우에는 나.의 적용방법을 따르지 아니함. 1) 선별급여, 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 등 본인부담 별도 대상항목 및 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 진료한 경우 2) 초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 시행한 검사

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가4 무균치료실 입원료 다음에 가5 회송료란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
가5 회송료	회송료 산정기준	가5 회송료는 요양급여 절차에 따라 2단계 요양급여를 담당하는 상급종합병원에서 상태는 호전되었으나 지속적 치료 및 관리가 필요한 환자를 1단계 요양급여를 담당하는 기관으로 회송 시 산정하며 다음의 요건을 모두 충족한 경우 요양급여함. - 다 음 - 1. 일반원칙 가. 회송료 I은 진료협력센터 전담인력이 6명(의료인 3명 이상) 이상인 2단계 요양급여를 담당하는 요양기관이 진료의뢰ㆍ회송 중계시스템(이하 ‘중계시스템’이라 한다)을 활용하여 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 환자를 회송한 경우에 산정함. 나. 회송료 Ⅱ는 상기 가.에 해당하면서 진료협력센터 전담인력이 100병상 당 1명 이상인 경우 산정하며, 회송료Ⅰ과 동시 산정하지 아니함. 다. 환자를 회송하는 요양기관은 환자 및 보호자와 충분한 상담을 통하여 회송 받을 기관(1단계 요양기관)을 선정하고, 회송 받을 기관이 회송환자를 ‘중계시스템’을 통해 접수하고 진료 받을 수 있도록 유선 등을 통하여 안내 후 관리하여야 함. 라. 환자를 회송하는 요양기관은 회송 환자의 진료정보를 건강보험심사평가원이 운영하는 ‘중계시스템’ 또는 「의료법」 제21조의2 제3항에 따른 ‘진료기록전송지원시스템’을 통해 환자를 회송 받는 요양기관으로 전송하여야 함. 마. 상기 라.에 따라 환자 정보를 전송하는 경우에는 관련 법령과 규정에 따라 환자에게 진료정보 전송에 대한 내용을 설명하고, 동의서를 징구하여 별도 보관하여야 함. 2. 회송환자 기준 2단계 요양기관에서 중증․급성기 치료는 종료되었으나 의학적으로 지속적인 치료 또는 일정기간 동안 후속적인 1단계 요양급여가 필요한 경우 해당함. 3. 회송환자 관리방법 가. 진료협력센터는 회송된 환자의 상태 악화 등으로 인해 회송 받았던 기관(1단계 요양기관)으로부터 재의뢰를 받은 경우, 재의뢰일로부터 신속하게 진료할 수 있도록 재의뢰 환자 신속예약시스템을 갖추어야 함. 나. 진료협력센터의 전담인력은 회송환자에게 회송환자 신속예약시스템에 대하여 설명하고 회송받을 기관(1단계 요양기관)에 안내하여야 함. 4. 산정방법 환자를 상기 1.에 따라 1단계 요양기관에 회송한 경우 1회 산정함. 다만, 회송환자 상태가 급격히 악화되어 재내원 후 다시 회송된 경우 등 불가피한 경우에는 별도로 인정함.
	진료협력센터 운영현황 신고 및 산정방법	가5 회송료를 산정하고자 하는 요양기관은 건강보험심사평가원에 진료협력센터 운영현황을 통보해야 하며, 전담인력 및 병상 수 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 진료협력센터 전담인력 진료협력센터의 전담인력은 진료협력센터에 배치되어 진료의뢰·회송 업무를 담당하는 자를 의미하며, 진료협력센터에 배치되어 있지만 타 부서(또는 병동) 등 순환 또는 파견 근무자 및 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 산정대상에서 제외함. 2. 진료협력센터 전담인력 산정방법 가. 전일제 근무 인력으로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함. 나. 단시간 근무자로 1주간의 근로시간이 월 평균 32시간(이상)~36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정하며, 32시간 미만 근무자는 산정대상에서 제외함. 다. 전일제 및 단시간 근무자는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 근무자의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 라. 전담인력은 전전월 진료협력센터 전담인력 재직일수 합을 해당 월 일수로 나누어 산정하되, 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. 3. 병상수 산정방법 가. 병상은 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 일반입원실, 정신과폐쇄, 중환자실, 격리병실, 무균치료실의 병상을 말함. 나. 병상수는 전전월 15일자 허가병상수로 산정함. 4. 가5 회송료를 산정하고자 하는 요양기관은 별지 제24호 서식에 의한 진료협력센터 운영현황 통보서를 최초 수가 청구 전까지 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 미제출기관은 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 최초 신고 이후 변경이 있는 경우 변경내용을 신고해야 함.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가-21-1 치과 안전관찰료란 다음에 가22 의료질평가지원금란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
가-22 의료질평가 지원금	의료질평가 지원금 산정제외 기준	가22 의료질평가지원금 산정제외 기준은 상급종합병원 외래 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정 특례 대상” 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준(일반사항)과 동일 적용함.

부      칙

이 고시는 2020년 10월 8일부터 시행한다.

< 별지 제24호 서식 >

(앞면)
진료협력센터 운영현황[신규ㆍ변경] 통보서	1. 신규
2. 변경
요양기관명		요양기관 기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용월	년 월 적용	①적용수가	□ 회송료Ⅰ □ 회송료 Ⅱ
② 진료협력센터 전담인력수(③포함)	명
③ 진료협력센터 의료인수	명
④ 병상수	병상
⑤ 100병상 당 전담인력수 (④/100)	명
【진료협력센터 인력 현황】
연번	※ ⑥ 인력 구분	※ ⑦ 직종 구분	성명	주민등록 번호	면허 번호	취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	진료협력센터	휴가	⑨대체인력	※ ⑩ 재직 일수
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※ ⑧ 구분	시작 일자	종료 일자	휴가자	대체기간
※ 성명	※ 주민등록 번호	※ 적용 일자 (from)	※ 적용 일자 (to)
【병상수 현황】
구분	⑪병동별	년 월(15일자 기준)
허가병상수
일반	001 병동
002 병동
003 병동
등
소계
특수	정신과폐쇄병동
중환자실
격리병실
무균치료실
소계
계
위와 같이 진료협력센터 운영현황 통보서를 제출 합니다.
		년 월 일
		개설자(대표자) :		(서명 또는 인)
		작성자 성명 :		(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
☞ 세부 작성요령은 뒷면 ‘진료협력센터 운영현황 통보서 세부 작성요령’을 참조하여 작성하시기 바라며, ※란은 반드시 해당번호를 기재하여야 합니다.

(뒷면)

「진료협력센터 운영현황(신규․변경) 통보서」 작성요령

【 적용기준 】

□ 전전월 진료협력센터 전담인력수 및 병상수에 따른 해당 수가 적용

□ 신규개설기관 또는 진료협력센터 최초 설치기관은 최초운영일로 산정함

【 제출시기 】

□ 신규통보: 요양기관을 신규개설한 경우 또는 진료협력센터를 최초 설치하였을 경우 제출 (단, 최초 수가 청구 전까지 제출 가능)

□ 변경통보: 진료협력센터 전담인력 및 병상수 현황에 대하여 신고한 내용이 변경된 경우에 제출

【 산정현황 】

① 적용수가: ②, ③, ④, ⑤에 따른 해당 수가를 기재

②, ③ 진료협력센터 전담인력 및 의료인수: 진료협력센터에 배치되어 진료의뢰·회송 업무를 담당하는 인력으로 전전월 진료협력센터 전담인력 재직일수 합을 해당 월 일수로 나누어 산정하되, 소수점 셋째자리에서 반올림하여 기재

④ 병상수: 병상수는 전전월 15일자 허가병상수로 산정하여 기재

⑤ 100병상 당 전담인력수: ④/100(소수점 이하 절사)

⑥ 인력구분(코드번호로 기재 또는 선택): 01.의사, 02.치과의사, 03.한의사, 05.간호사, 99. 기타 종사자(비의료인으로서 진료협력센터 근무자)

⑦ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택): 01.정규직(전일제 40시간이상), 02.계약직(전일제 40시간이상), 03.정규직(단시간 32시간이상~36시간미만), 04.계약직(단시간 32시간이상~36시간미만), 05.정규직(단시간 36시간이상~40시간미만), 06.계약직(단시간 36시간이상~40시간미만)

⑧ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑨ 휴가자의 대체 근무자 신고: 진료협력센터 인력 현황 신고와 동일하게 ⑥번부터 ⑧번까지 기재 및 입력 후, ⑨번에 대체하는 휴가자 성명·주민등록번호 입력 및 대체 기간 입력

⑩ 재직일수: 전전월 1일부터 전전월 마지막일까지 재직일수. 단, 휴가일수⑧은 제외

⑪ 병동별: 일반병동은 001 병동, 002 병동, 003 병동 등으로 기재 또는 입력

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
I. 행위 일반사항			I. 행위 일반사항
<신설>	<신설>	<신설>	일반사항	상급종합병원 외래 “약국 요양급여비용 총액의 본인부담률 산정특례 대상” 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준	상급종합병원에서 외래 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 재진환자를 진료한 경우 수가 산정 및 본인부담률 적용기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 : 아래 1), 2)의 요건을 모두 만족하는 경우 1) 대상질환 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 질환 2) 대상환자 위의 질환을 주상병으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받는 건강보험 재진환자 중 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 나목 표에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여비용 총액의 60/100을 본인일부부담하는 환자 나. 적용방법 1) 수가 산정 가) 상급종합병원 외래 의료질평가지원금을 산정하지 아니함. 나) 상급종합병원 외래 종별가산율을 적용하지 아니함. 2) 본인부담률 요양급여비용 총액의 100분의 100을 적용함. 다. 상기 가.에도 불구하고 아래의 경우에는 나.의 적용방법을 따르지 아니함. 1) 선별급여, 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 등 본인부담 별도 대상항목 및 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 진료한 경우 2) 초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 시행한 검사
I. 행위 제1장 기본진료료			I. 행위 제1장 기본진료료
<신설>	<신설>	<신설>	가5 회송료	회송료 산정기준	가5 회송료는 요양급여 절차에 따라 2단계 요양급여를 담당하는 상급종합병원에서 상태는 호전되었으나 지속적 치료 및 관리가 필요한 환자를 1단계 요양급여를 담당하는 기관으로 회송 시 산정하며 다음의 요건을 모두 충족한 경우 요양급여함. - 다 음 - 1. 일반원칙 가. 회송료 I은 진료협력센터 전담인력이 6명(의료인 3명 이상) 이상인 2단계 요양급여를 담당하는 요양기관이 진료의뢰‧회송 중계시스템(이하 ‘중계시스템’이라 한다)을 활용하여 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 환자를 회송한 경우에 산정함. 나. 회송료 II는 상기 가.에 해당하면서 진료협력센터 전담인력이 100병상 당 1명 이상인 경우 산정하며, 회송료 I과 동시 산정하지 아니함. 다. 환자를 회송하는 요양기관은 환자 및 보호자와 충분한 상담을 통하여 회송 받을 기관(1단계 요양기관)을 선정하고, 회송 받을 기관이 회송환자를 ‘중계시스템’을 통해 접수하고 진료 받을 수 있도록 유선 등을 통하여 안내 후 관리하여야 함. 라. 환자를 회송하는 요양기관은 회송 환자의 진료정보를 건강보험심사평가원이 운영하는 ‘중계시스템’ 또는 「의료법」 제21조의2 제3항에 따른 ‘진료기록전송지원시스템’을 통해 환자를 회송 받는 요양기관으로 전송하여야 함. 마. 상기 라.에 따라 환자 정보를 전송하는 경우에는 관련 법령과 규정에 따라 환자에게 진료정보 전송에 대한 내용을 설명하고, 동의서를 징구하여 별도 보관하여야 함. 2. 회송환자 기준 2단계 요양기관에서 중증․급성기 치료는 종료되었으나 의학적으로 지속적인 치료 또는 일정기간 동안 후속적인 1단계 요양급여가 필요한 경우 해당함. 3. 회송환자 관리방법 가. 진료협력센터는 회송된 환자의 상태 악화 등으로 인해 회송 받았던 기관(1단계 요양기관)으로부터 재의뢰를 받은 경우, 재의뢰일로부터 신속하게 진료할 수 있도록 재의뢰 환자 신속예약시스템을 갖추어야 함. 나. 진료협력센터의 전담인력은 회송환자에게 회송환자 신속예약시스템에 대하여 설명하고 회송 받을 기관(1단계 요양기관)에 안내하여야 함. 4. 산정방법 환자를 상기 1.에 따라 1단계 요양기관에 회송한 경우 1회 산정함. 다만, 회송환자 상태가 급격히 악화되어 재내원 후 다시 회송된 경우 등 불가피한 경우에는 별도로 인정함.
<신설>	<신설>	<신설>		진료협력센터 운영현황 신고 및 산정방법	가-5 회송료를 산정하고자 하는 요양기관은 건강보험심사평가원에 진료협력센터 운영현황을 통보해야 하며, 전담인력 및 병상 수 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 진료협력센터 전담인력 진료협력센터의 전담인력은 진료협력센터에 배치되어 진료의뢰·회송 업무를 담당하는 자를 의미하며, 진료협력센터에 배치되어 있지만 타 부서(또는 병동) 등 순환 또는 파견 근무자 및 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 산정대상에서 제외함. 2. 진료협력센터 전담인력 산정방법 가. 전일제 근무 인력으로 1주간의 근로시간이 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함. 나. 단시간 근무자로 1주간의 근로시간이 월 평균 32시간(이상)~36시간(미만) 근무자는 0.8인, 36시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.9인으로 산정하며, 32시간 미만 근무자는 산정대상에서 제외함. 다. 전일제 및 단시간 근무자는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 근무자의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 라. 전담인력은 전전월 진료협력센터 전담인력 재직일수 합을 해당 월 일수로 나누어 산정하되, 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. 3. 병상수 산정방법 가. 병상은 요양기관현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 일반입원실, 정신과폐쇄, 중환자실, 격리병실, 무균치료실의 병상을 말함. 나. 병상수는 전전월 15일자 허가병상수로 산정함. 4. 가5 회송료를 산정하고자 하는 요양기관은 별지 제24호 서식에 의한 진료협력센터 운영현황 통보서를 최초 수가 청구 전까지 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 미제출기관은 산정할 수 없음. 다만, 기한내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 최초 신고 이후 변경이 있는 경우 변경내용을 신고해야 함.
<신설>	<신설>	<신설>	가22 의료 질평가지원금	의료질평가지원금 산정제외 기준	가22 의료질평가지원금 산정제외 기준은 상급종합병원 외래 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상” 재진환자 수가산정 및 본인부담률 적용기준(일반사항)과 동일 적용함.