코로나바이러스감염증-19 대응지침

(중증환자용)

(대한중환자의학회·대한결핵및호흡기학회·대한감염학회·대한항균요법학회, '20.3.2(월)

‘대한 중환자의학회’와 ‘대한결핵 및 호흡기학회’는 중증 코로나19 감염(COVID-19) 환자

진료에 적극적으로 앞장서고자 가능한 한 최신지견 및 근거중심의학을 기반으로 중증

코로나19 감염(COVID-19) 중증환자 진료 지침을 마련

※ 향후 발생 상황과 역학조사 결과에 따라 대응방향, 사례정의, 잠복기, 대응절차 등 변경

□ 중증 코로나19 감염(COVID-19) 환자 진료 지침

1. 환자의 중증도 감시 및 분류

○ 코로나19 감염(COVID-19)은 경증 호흡기 감염부터 중증 폐렴, 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS), 패혈증 및 패혈성 쇼크로 진행 가능

☞ [부록 1] 코로나바이러스감염증-19와 관련된 임상 증후(WHO, 2020)

○ 중증 징후가 있는 환자를 조기에 식별하여 최적화된 진료가 이루어지도록 함

- 대기 중 산소포화도 90%가 되지 않는 경우 또는 산소치료를 시작해야 하는 경우는 집중치료(intensive care)가 필요할 수 있는 고위험 환자로 반드시 중환자 진료팀과 상의하여 향후 진료계획을 수립

- 선별 진료소 및 병실에 입원 중인 코로나19 감염(COVID-19) 또는 의심 환자가 산소치료 등이 필요 없는 경증의 상태라도 생체징후(vital sign)를 기반으로 하는 조기경고점수(early warning score, EWS)가 중증 환자의 조기 인지에 도움이 될 수 있어 임상에 적용가능

- modified EWS* (MEWS)를 이용하여 점수에 따라 저위험(4점 이하), 중등도 위험(5~6점), 고위험(7점 이상) 환자로 분류하고 적절한 진료 계획을 수립

변수	3	2	1	0	1	2	3
맥박		≤40	41 – 50	51 – 100	101 –110	111 –130	≥131
수축기 혈압	≤70	71 – 80	81 – 100	101 – 199		≥200
호흡수		≤8		9 – 14	15 – 20	21 – 29	≥30
체온		≤35.0	35.1 – 36.0	36.1 – 37.4	≥37.5
의식수준				정상	목소리반응	통증 반응	무반응

* 환자가 급격한 위급상태인지 여부를 판단하는 기준을 의미

· MEWS 점수가 4점 이하(저위험군)일 경우 적용되는 진료에 변화없이 경과를 관찰

· MEWS 점수가 5점 이상(중등도위험군)일 경우 생체징후 변화를 더 자주 관찰하여야 하고, 필요에 따라 조기대응팀(rapid response team) 또는 중환자진료팀(intensivist)과 향후 진료에 대해 상의

· MEWS 점수가 7점 이상(고위험군)일 경우 집중치료(intensive care)가 필요할 수 있는 상황으로 악화될 위험이 있으므로 반드시 중환자 진료팀과 상의하여 향후 진료계획을 수립

이 외, 65세 이상의 고령 및 만성 질환을 가지고 있는 환자에서는 악화에 대한 면밀한 관찰이 필요

- MEWS외에 영국에서 사용되는 National EWS (NEWS)에는 산소포화도 및 산소공급과 관련한 항목이 추가되어 있어 코로나19 폐렴 환자들에게 적용가능 (5점 이상 중등도위험군, 7점 이상 고위험군).

<National Early Warning Score (NEWS) (영국)>

변수	3	2	1	0	1	2	3
산소포화도	≤91	92 – 93	94 – 95	≥30
산소투여여부		예		아니오
맥박	≤40		41 – 50	51 – 90	91 – 110	111 – 130	≥131
수축기혈압	≤90	91 – 100	101 – 110	111 – 219			≥220
호흡수	≤8		9 – 11	12– 20		21 – 24	≥25
체온	≤35.0		35.1 – 36.0	36.1 – 38.0	38.1 – 39.0	≥39.1
의식수준				정상			이상

2. 중환자실 입실

○ 장기 부전을 동반한 중증으로 지속적 감시와 집중치료가 필요한 상황으로 중환자실에서 집중 모니터링 및 진료를 권고하며, 코로나19 감염(COVID-19) 관련 중환자실 입실이 필요한 임상 상황

- 중증폐렴 : 호흡수 30회 이상, 심한 호흡곤란, 또는 대기 중 산소포화도 90% 미만의 경우

- 급성호흡곤란증후군(ARDS)

- 패혈증 및 패혈성 쇼크

○ 중증 코로나19 감염(COVID-19) 환자의 일반적인 경과*

- 전체 코로나19 감염(COVID-19) 환자의 약 15~20%가 중증

- 전체 코로나19 감염(COVID-19) 환자의 약 5%가 중환자실 입실

· 대부분(>90%) 저산소성 호흡부전 발생 : 이중 70%에서 기계환기 적용

· 약 30%에서 쇼크(shock) 발생

· 약 10~30%에서 신부전(acute kidney injury) 발생

※ 중국 우한지역 발생 사례의 분석자료로 우리나라에 그대로 적용하기에는 한계가 있음

출처 : Clinical Course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in  Wuhan, China : a single-centered, retrospective, observational study.

* ARDS, acute respiratory distress syndrome; HFNC, high-flow nasal cannula; MV, mechanical ventilation; ECMO, extra-corporeal membrane oxygenation

1주차				2주차
일반병실 (4병일)	일반병실 (5병일)	일반병실 (6병일)	일반병실 (7병일)	ICU (8병일)	ICU (9병일)	ICU (10병일)	ICU (11병일)
		저산소증, 호흡곤란 등 호흡기 증상 악화 가능		호흡부전 진행 가능	ARDS 진행 가능		다발성 장기부전 가능
대증 치료	대증 치료	산소공급	HFNC	HFNC/MV	MV		MV (ECMO)

○ 중환자실 입실 여부의 결정

- 환자 및 환자 보호자 혹은 법정 대리인과 중환자실 입실의 득과 실에 대해 충분히 논의하고 중환자실 입실의 필요성에 대해 충분히 논의

- 계획된 입실 환자와 그렇지 못한 입실 환자를 구분하여야 하고, 입실 여부 결정과 상관없이 구조화된 사전 의료의향서 작성을 권고

- 제한된 의료자원의 효율적 활용을 위해 해당병원에서 중환자를 받지 못하는 상황(의료진 부족, 장비 부족 등)이 발생할 경우 전원지원상황실(국립중앙의료원, 국번 없이 1800 - 3323)와 상의 후 환자 및 보호자에게 설명하고 적절한 치료가 가능한 병원으로 전원, 이 때 환자의 상태가 전원을 견디지 못한다고 판단할 경우 추가적인 인력 및 자원을 요청 가능

- 중환자실 전담의사는 객관적 기준에 따라 중환자 입실 우선순위를 정해야 하며 이를 위해 중환자 중증도 지표 점수를 사용할 수 있고, 중증도 분류(Triage) 적용 가능

○ 간호인력 운영

- 근무조별 간호사 인력은 환자 1인당 2명을 권장하며, 인력의 근무 형태는 각 병원 상황에 맞게 적용

- 병실 외부에서 물품 및 행정 등을 지원하는 간호사가 별도로 필요하며, 개인보호구 착탈의 과정을 모니터링해 줄 인력이 별도로 필요

3. 중환자 치료

☞ [부록 2] 코로나19 임상 증후별 치료 권고안

가. 저산소성 호흡부전 및 급성호흡곤란증후군 치료 中

○ ECMO는 적어도 연 20회 이상의 경험이 많고, ECMO 전담 다학제 진료팀이 있는 기관에서만 시행되는 것이 바람직함

○ ECMO는 자원제한이 있는 치료이므로 RESP (Respiratory ECMO Survival Prediction) score등의 객관적 지표를 이용한 ECMO 관련 다학제 진료팀 상의 후 최종 결정할 것을 추천

변 수	점수	변 수	점수
연령(세)		ECMO 사용전 Neuromuscular blockade agents 사용	1
18 - 49	0	ECMO 사용전 Nitric oxide 사용	-1
50 - 59	-2	ECMO 사용전 Bicarbonate infusion	-2
≥60	-3	ECMO 사용전 심정지	-2
면역저하상태*	-2	PaCO2, mm Hg
ECMO 시작 전 기계인공호흡		< 75	0
< 48 시간	3	≥ 75	-1
48 시간 - 7 일	1	Peak inspiratory pressure, cm H2O
> 7 일	0	< 42	0
급성호흡진단군 (select only one)		≥ 42	1
바이러스성 폐렴	3	합계	-22 to 15
세균성 폐렴	3	위험군에 따른 병원 생존율
천식	11	RESP 점수	위험군
외상과 화상	3	≥ 6	I
흡인성 폐렴	5	3 to 5	II
기타 급성 호흡기 질병	1	-1 to 2	III
비호흡기와 만성호흡기 진단	0	-5 to -2	IV
중추신경장애†	-7	≤ -6	V
급성관련 감염 (폐외) ‡	-3
온라인 계산은 www.respscore.com 이용 *“면역저하” 는 혈액종양, 고형 종양, 고형장기이식, 인간면역결핍바이러스와 간경화로 정의. †“중추신경장애” 진단은 신경손상, 뇌졸중, 죄증, 뇌색전, 뇌전증(경련), 뇌전증 증후군 ‡“급성관련 감염 (폐외감염) 은 폐가 아닌 세균, 바이러스, 기생충 또는 진균 감염임

※ 즉, RESP score -1 이상의 환자들에게 적용하고, -6 이하의 불량한 예후가 예측되는 환자에게는 적용하지 않을 것을 추천

4. 중환자실 진료 시 감염관리

의료진은 격리실(airborne infection isolation room)에서 환자를 돌봐야 하며, 특히 중환자실 내에서 시행되는 각종 시술 및 간호 처지와 관련하여 모든 중환자실 의료진은 다음의 지침을 따름

○ 의료진 개인보호구

- 환자 진찰 및 처치 시에는 의료진은 기본적인 개인보호구(N95 마스크, 고글 혹은 안면보호구, 일회용 방수성 긴팔가운, 장갑)를 착용

- 그러나 기도 삽관, 기관지내시경, 심폐소생술 등의 고농도 에어로졸 발생 시술 시에는 전신이 보호되는 레벨 D 개인보호구(N95 마스크 또는 PAPR, 고글 혹은 안면보호구, 전신보호복, 장갑, 모자 또는 후드)를 착용해야 함

- 가능하다면 시술 담당의 1인 및 시술 보조 담당간호사 1인은 전동식 호흡보조장치(powered air-purifying respirator, PAPR) 착용이 권고

☞ [부록 3] 코로나바이러스감염증-19 의료기관 실무안내(2020.2.22.) 참조

○ 기도 삽관된 환자의 경우 폐쇄성 객담 흡인 장비를 반드시 장착하고 급성 기도 폐쇄와 같은 응급상황을 제외하고 이를 개방하지 않음

○ 만성폐쇄성기도질환, 천식 등의 기저질환이 명확한 경우를 제외하고 네뷸라이저(연무기) 치료를 금하며, 이를 시행해야 하는 환자를 담당하는 경우 고농도 에어로졸 발생 시술에 준하여 개인보호구를 착용

○ 기계환기 circuit에 직접 연결하여 사용하는 네뷸라이저(연무기) 치료의 경우에는 에어로졸 발생에 노출되지 않으므로 해당 개인보호구를 착용하지 않을 수 있음

○ 비침습적 기계환기는 원칙적으로 추천하지 않으며, 기관절개술은 임상적으로 호전이 있는 환자에서만, 2회 이상 바이러스 검출이 되지 않는 상황에서 시행하며, 최종적인 시행 여부 또한 해당 의료진의 판단에 따를 수 있음

○ 시술 시 방 공기는 시간당 최소 6~12회 이상 급배기 될 수 있도록 병실 시설 설비를 유지하되 가능하다면 해당 중환자실에서 가능한 최대 횟수로 시행

○ 에어로졸 생성 시술 시 감염예방 및 관리지침에 따라 에어로졸 발생 처치 후 해당 격리실은 최대환기가 돌아가는 시간 동안은 지속적으로 에어로졸 노출 위험이 있으므로 해당 격리실 사용 후 절차에 따라 청소하고 청소 후 일정시간 비워 둠 (환기 및 소독의 규정에 따라 실시)

☞ 질병관리본부. 신종코로나바이러스감염예방관리(병원급의료기관) 2020.2 참조

○ 필요에 의해 해당 격리실에 들어가야 하는 출입자는 전신이 보호되는 레벨 D 개인보호구 착용을 권함

부록 1		코로나바이러스감염증-19와 관련된 임상 증후 (WHO, 2020)

구분	임상 증후
합병증이 없는 경우	· 합병증 없는 상기도 호흡기 바이러스 감염 환자는 발열, 기침, 인후통, 코막힘, 불편감, 두통, 근육통 등과 같은 비특이적 증상이 나타날 수 있습니다. · 노인과 면역억제된 사람들은 비전형적인 증상이 나타날 수 있습니다. 이 환자들은 탈수, 패혈증 또는 호흡 곤란의 징후가 없습니다.
경증 폐렴	· 폐렴이 있으나 중증 폐렴의 징후가 없는 환자
중증 폐렴	· 발열 또는 호흡기 감염 의심하며 호흡수는 > 30회/ 분, 심한 호흡 곤란 또는 실내 공기에서 산소포화도(SpO2) 90% 미만 중 하나인 경우
급성 호흡곤란 증후군 (ARDS)	· 발병 : 알려진 임상증상 발생 후 1주일 이내에 새롭거나 악화되는 호흡기 증상 · 흉부 영상 (방사선 사진, CT 스캔 또는 폐 초음파) : 양측성 음영이 설명이 완전히 되지 않는 삼출, 대엽 또는 폐 허탈 또는 결절 · 부종의 원인 : 호흡부전은 심부전 또는 체액량 과다(fluid overload)로 완전히 설명되지 않지 않음. 위험 인자가 없는 경우 부종의 수압(hydrostatic) 원인을 배제하기 위해 객관적인 평가(예 : 심 초음파)가 필요 산소 (성인) : • 경증 ARDS : 200mmHg <PaO2 / FiO2 ≤ 300mmHg (PEEP 또는 CPAP ≥5cmH2O, 또는 non-ventilated) • 중등증 ARDS : 100mmHg <PaO2 / FiO2 ≤200mmHg (PEEP ≥5cmH2O, 7 또는 자가호흡) • 중증 ARDS : PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg (PEEP ≥5 cmH2O, 7 또는 자가호흡) • PaO2를 사용할 수 없는 경우 SpO2 / FiO2 ≤315는 ARDS 추정 (non-ventilated 환자 포함)
폐혈증	· 장기 감염 의심 또는 입증된 감염에 대한 조절되지 않은 숙주 반응으로 인한 생명을 위협하는 장기 기능 장애 · 장기 기능 장애의 징후로는 정신 상태 변경, 호흡 곤란 또는 빠른 호흡, 저산소 포화도, 소변량 감소, 빠른 심박수, 약한 맥박, 차가운 사지 또는 저혈압, 피부 반점, 응고장애, 혈소판 감소증, 산증, 고 젖산 또는 고 빌리루빈 혈증의 실험실 근거
폐혈증 쇽	· volume resuscitation에도 불구하고 저혈압이 지속되며 MAP(평균 동맥압)를 65mmHg 이상과 혈청 젖산 수준을 > 2 mmol/L를 유지하기 위해 혈관 수축제가 필요함

부록 2		코로나19 임상 증후별 치료 권고안

□ 저산소성 호흡부전 및 급성호흡곤란증후군(ARDS) 치료

○ 저산소성 호흡부전은 flow rates of 10-15 L/min; FiO2 0.60-0.95의 산소 마스크를 통해서 산소를 공급함에도 저산소증을 보이고 환자가 숨쉬기 힘들어 하는 경우에 해당

○ 급성호흡곤란증후군(ARDS)에서의 저산소성 호흡부전은 일반적으로 폐내 환기-관류 불일치 또는 단락에 의해 발생하므로 주로 기계 환기가 필요

○ 기계 환기를 시작하는 환자가 발생한 경우, 반드시 중환자세부전문의를 중심으로 한 전담인력이 중환자 진료를 전담하도록 하며 24시간 중환자실 상주 시스템을 내부적으로 마련

○ 코로나19 (COVID-19) 감염이 의심되어도 폐렴이 동반된 환자에서는 일반적인 폐렴 가능성을 고려하여 가능한 빨리 적절한 경험적 항생제가 투여되어야 한다. 이후 검사결과에 따라 항생제는 재조정되어야 함

○ 가온가습 고유량 비강 캐뉼라(high-flow nasal cannula, HFNC)나 비침습적 기계환기(non-invasive ventilation, NIV)의 사용은 선별하여 사용하여야 함

1) 가온가습 고유량 비강 캐뉼라(high-flow nasal cannula, HFNC)

- HFNC는 60L/min의 유량으로 FiO2를 100%까지 전달할 수 있다. HFNC는 일반 산소공급에 비해 기관 삽관을 줄여 주기는 하지만 과이산화탄소 혈증이 있거나, 혈역학적으로 불안정하거나, 다장기부전이 있거나, 의식이 떨어지는 경우에는 HFNC를 사용하지 않는 것이 좋다. HFNC 적용 시 기관 삽관이 가능한 숙련된 의료진에 의해 모니터하면서 진행되어야 함

- HFNC의 무분별한 적용은 기관 삽관의 시기를 늦출 수 있으므로, 객관적인 지표(ROX index 등)를 이용하여 HFNC 지속 여부를 결정

· ROX index: the ratio of oxygen saturation as measured by pulse oximetry (SpO2)/FiO2 (%) to respiratory rate (RR): [(SpO2,%)/FiO2,%)x100]/RR

· HFNC 적용 후 2시간, 6시간, 12시간 째 ROX index가 4.88 미만일 경우 HFNC 적용 실패로 간주하여 기계환기로 변경하는 것이 좋음

2) 비침습적 기계환기(non-invasive ventilation, NIV)

- NIV는 저산소성 호흡부전이나 대유행성 바이러스 질환에 사용을 권고하지 않음

- 기관 삽관의 지연, 일회 환기량의 증가, 폐내 압력 증가 등의 위험을 늘릴 수 있기 때문

- 혈역학적으로 불안정하거나, 다장기부전이 있거나, 의식이 떨어지는 경우에는 NIV를 사용하지 않는 것이 좋으며, NIV 적용 시 기관 삽관이 가능한 숙련된 의료진에 의해 모니터하면서 진행되어야 함

3) 기관 삽관 및 기계 환기 (conventional mechanical ventilation)

- 기관내 삽관은 공기전파주의 보호구를 사용하고 훈련된 경험이 풍부한 의료진에 의해 시행되어야 한다. ARDS가 있거나 어린 아이들 또는 비만인 사람이나 임산부들은 삽관하는 동안 산소포화도가 빠르게 감소할 수 있어, 5분간 100% 산소로 사전 산소를 투여하고 어려운 삽관의 징후가 있는지 살펴보고 빠르게 기관 삽관을 함

- 인공호흡기 사용시 일회 환기량은 6 ml/kg predicted body weight 미만을 가능한 유지하도록 노력하고, pH<7.15나 비동조가 일어나는 등의 부작용 발생시에는 일회 환기량을 8 ml/kg predicted body weight까지 허용할 수 있음

- 용적대상환기(volume target mode) 적용시에는 고원부 기도압(plateau pressure)은 30 cmH2O 미만으로 유지하며, 압력대상환기(pressure target mode) 적용시에는 PEEP을 제외한 적용압력(driving pressure)을 15cmH2O 이하로 유지하는 것이 좋고, 적절한 동조(patient-ventilator synchrony) 및 환기량 목표를 조절하기 위해 깊은 진정이 필요할 수 있음

- 이상의 폐보호 전략 기계환기(lung protective ventilation, LPV) 외에 다음의 중재법들을 적용할 수 있음

· 중증 ARDS 환자에서는 12시간 이상 복와위 적용을 권고

· 조직 관류 저하가 없는 ARDS 환자에서는 과도하지 않은 수액 요법을 사용할 것을 권고한다. 이는 강한 수준의 권고로, 주된 효과는 인공호흡기의 사용 기간을 단축

· 중등도 또는 중증 ARDS 환자에서는 낮은 호기말 양압(positive end expiratory pressure ventilation, PEEP)보다 높은 PEEP을 사용할 것을 권고한다. PEEP 조절은 이득(무기폐손상을 줄이고 폐포모집 개선)과 손실(폐혈관 저항 증가와 폐포 과팽창으로 인한 손상)을 고려

· 저산소증 개선을 위해 폐포모집술(recruitment maneuver)을 적용할 수 있고, 이득과 손실은 높은 PEEP 사용과 같음

· 높은 PEEP이나 폐포모집술에 초기 반응한 환자에서는 지속적으로 모니터하며 적용하고, 반응하지 않는 환자에서는 중단하는 것이 필요

· 중증도-증증 ARDS (PaO2/FiO2 <150)환자에서 모든 환자에게 신경근 차단제(neuromuscular blocker) 지속 주입을 권고하지 않는다. ACURASYS 연구 결과 중증 ARDS에서 신경근 차단제 지속 주입이 사망률 개선에 도움이 되었다고 보고하였지만, 더 규모가 큰 ROSE 연구에서는 높은 PEEP과 신경근 차단제 사용이 신경근 차단제를 사용하지 않는 가벼운 진정 전략보다 사망률을 올리지 못한다고 보고하였다, 다만, 일부 ARDS환자 (진정에도 인공호흡기 비동조가 있는 경우, 일회 환기량이 도달하지 못하는 경우, 난치성 저산소증 또는 고탄산증)에서 선택적으로 사용해 볼 수 있음

· 이상의 폐보호전략 기계환기에도 불구하고 반응하지 않는 중증 저산소혈증의 경우 체외막산화장치(extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO) 적용을 고려한다. 다기관 무작위 비교 연구(EOLIA)에서 veno-venous ECMO 치료가 표준치료(복와위, 신경근 차단제 포함)에 비해 60일 사망률을 의미있게 줄이지 못하였으나, 종합(사망 및 ECMO로 변환) 결과로는 위험을 줄이고, 사후 분석 결과 예상보다 사망률을 더 줄이는 것으로 확인되었다. 이전 MERS-CoV 감염시의 코호트 연구에도 ECMO가 일반 치료보다 사망률을 줄이는 것을 보여줌 <본문 RESP Score 참조>

· 흡입 일산화질소가스 및 전신 스테로이드, 고빈도 환기는 사망률 감소의 증거가 충분치 않으므로 추천하지 않음

· 일주일 이상 기계환기 지속이 예상되는 경우 환자의 조기 회복 및 기계환기 이탈을 위해 적극적인 중환자실 재활치료를 반드시 병행한다. 단, 적극적 재활치료의 시작은 바이러스 음전이 2회 이상 확인된 시점부터 시작하며, 이를 위해 전담 재활의학과 전문의 및 물리치료사를 확보하여야 함

□ 패혈증의 초기 혈역학적 소생치료(hemodynamic resuscitation)

1) 수액 요법

○ 패혈증의 초기 hemodynamic resuscitation으로 첫 3 시간 동안 최소 30 ml/kg의 수액(isotonic crystalloids)을 투여한다. 저장성 크리스탈로이드(hypotonic crystalloids), 전분(starch), 젤라틴 등은 권하지 않음

○ 평균동맥압 65 mmHg 이상, 소변 배출량 0.5 ml/kg/hr 이상과 피부 반점(mottled skin), 모세혈관 재충만(capillary refill), 의식 수준, 젖산 수치의 개선을 목표로 한다. 수액 요법에 대한 반응을 평가하기 위해 동적 변수를 이용한다. 동적 변수에는 수동적 다리 올리기(passive leg raises)와 수액 투여 후 일회 박출량, 수축기압, 맥박압, 하대정맥 크기 등의 변이를 보는 방법 등이 있음

○ 수액 투여에 의한 용적 과부하(volume overload)로 호흡 부전이 유발될 수 있으므로, 수액 투여에 반응이 없고 용적 과부하 징후(경정맥 팽창, 폐 청진에서 수포음, 영상의 폐부종 등)가 나타나면 수액 투여를 줄이거나 중단

○ Starch 등의 콜로이드는 크리스탈로이드에 비해 사망 및 급성 신장 손상 위험이 증가한다. 젤라틴이 크리스탈로이드보다 고가이며 효과는 뚜렷하지 않다. 저장성 용액은 혈관내 용적을 증가시키는 데 효과적이지 않다. 대량의 크리스탈로이드가 필요한 환자에게 알부민 투여가 제안되지만 근거는 약함

2) 패혈성 쇼크

○ 혈량저하(hypovolemia)가 없고 평균동맥압(mean arterial pressure, MAP) 65 mmHg 이상과 젖산염(lactate) 2 mmol/L 이상을 유지하기 위해 혈압하강제(vasopressor)가 필요한 경우 패혈성 쇼크로 정의

○ 젖산염을 측정하지 못했을 경우 평균동맥압과 및 관류 정도를 임상적으로 평가하여 쇼크를 판단

○ 쇼크를 빨리 인지하고 1시간 이내에 항생제, 수액, 혈압상승제 투여와 같은 표준 치료 실시

○ 그 외 자세한 사항은 패혈성 쇼크 진료 지침을 따름

3) 혈압하강제 (vasopressor):

○ 초기 수액치료에도 쇼크가 지속되면 평균동맥압 65 mmHg 이상을 목표로 혈압하강제 투여

○ 혈압하강제(노르에피네프린, 에피네프린, 바소프레신, 도파민)는 중심정맥카테터를 통해 정해진 속도로 투여하는 것이 가장 안전하지만 말초 정맥과 골내 주사를 통해서도 안전하게 투여 가능

○ 노르에피네프린이 성인 환자에서 가장 먼저 고려된다; 에피네프린 또는 바소프레신도 평균동맥압을 유지하기 위해 추가될 수 있다. 도파민은 빈맥부정맥의 위험이 있으므로 빈맥부정맥의 위험이 낮거나 서맥이 있는 환자에서만 고려

○ 중심정맥카테터를 사용할 수 없는 경우 말초 혈관 주사를 통해 혈압하강제를 투여할 수 있지만 큰 정맥을 사용하고 혈관외유출(extravasation)과 국소 조직 괴사가 생기는지 관찰한다. 혈관외유출이 발생하면 주입을 중단

○ 혈압을 자주 모니터링하여 관류를 유지하기 위한 최소 용량으로 승압제를 조절하여 부작용을 최소화한다. 수액과 혈압하강제로 평균동맥압 목표는 달성했지만, 관류의 불안정과 심장의 기능장애가 지속되면 강심제(inotropics)로 도부타민 등을 투여해 볼 수 있음

4) 스테로이드(corticosteroid) 치료

○ 코티코스테로이드는 메르스-CoV 환자에서 관찰된 바이러스 복제의 장기화 가능성 때문에 다른 이유 (예, Surviving Sepsis 지침에 따른 만성 폐질환 악화 또는 패혈성 쇼크)로 명시되지 않는 한 피해야 함

○ 적절한 수액 요법 및 승압제 치료에도 반응하지 않는 패혈성 쇼크의 경우 하루 200 mg 용량의 하이드로코티손 단독 정주를 사용할 수 있다. 투여 방법은 반복적인 정맥 내 다량주입보다는 연속주입 방법을 사용할 것을 추천

□ 합병증 예방

중증 질환과 관련된 합병증을 예방하기 위해 다음 중재법들을 시행할 것을 권고한다(Table 3). 제시된 중재법들은 ‘Surviving Sepsis’를 포함한 관련 진료 지침들을 기반으로 작성하였고, 높은 수준의 근거를 기반으로 한 실행 가능한 권고로 제한

<중환자실의 합병증 예방>

예상 결과	중재법
침습적 기계 환기 일수 감소	• 자발적 호흡 가능성에 대한 일일 평가를 포함한 기계환기 이탈 프로토콜 사용 • 특정 적정 종점(titration endpoint; 금기가 아닌 경우 얕은 진정)을 목표로 하거나 지속적 진정제 주입의 일일 중단을 통해 지속적 또는 간헐적 진정의 최소화
인공 호흡기 관련 폐렴의 발생 감소	• 환자를 반-누움(semi-recumbent)자세로 유지(침대 머리 30-45º 올림) • 폐쇄 흡입 시스템 사용; 주기적으로 튜브내 농축물 배출 및 폐기. • 각 환자마다 새로운 인공 호흡기 회로 사용; 한 환자에서 사용된 인공호흡기 회로는 정기적인 교체는 필요하지 않으나 오염 혹은 손상된 경우 교체 • 가온 가습 교환기는 오작동이 있거나 오염된 경우 또는 매 5-7 일마다 교환
정맥 혈전색전증의 발생 감소	• 금기 사항이 없는 경우 약물적 예방 요법 시행(저분자량 헤파린[가능한 경우 권장] 또는 헤파린 5000단위 1일 2회 피하투여). 금기 사항이 있는 경우 기계적 예방(간헐적 공기 압축 장치) 사용
카테터 관련 혈류 감염 발생 감소	• 무균 삽입을 위해 필요한 각 단계를 상기시켜주고 카테터가 더 이상 필요하지 않을 경우 제거 필요성을 상기시켜주는 역학을 하는 실시간 관찰자의 확인이 필요한 점검 목록 사용
욕창 발생 감소	매 2시간마다 환자의 체위 변경
스트레스 궤양 및 위장관 출혈 발생 감소	• 빠른 장관 영양 공급(입원 24-48시간 이내) • 위장관 출혈의 위험 인자가 있는 환자에서 히스타민-2 수용체 차단제 또는 양성자 펌프 억제제 투여. 위장관 출혈의 위험 요인: 48시간 이상의 기계 환기, 응고장애, 신대체요법, 간질환, 다수의 동반질환, 높은 장기 부전 점수
ICU 관련 쇠약 발생 감소	• 환자의 안전이 보장되면 질병 초기에 적극적으로 움직이게 함

□ 코로나19 (COVID-19) 약물 치료

현재 코로나19 (COVID-19) 감염이 의심되거나 확진된 환자에 대한 특정 항코로나-19 치료법을 권장한다는 무작위대조시험의 결과는 없다. 따라서, 범학회대책위원회의 ‘코로나19 (COVID-19) 약물 치료에 관한 전문가 권고안’에 따르기로 함

부록 3		코로나바이러스감염증-19 의료기관 실무안내 (개인보호구)

(중앙방역대책본부, '20.2.22(토))

※ 향후 발생 상황과 역학조사 결과에 따라 대응방향, 사례정의, 잠복기, 대응절차 등 변경

1. 근거

○ 중국 후베이성 등에서 보고된 코로나19는 임상양상, 역학적 특성에 대한 정보가 구체적으로 밝혀질 때까지 ‘제1급감염병 신종감염병증후군’을 적용하여 대응

2. 의료기관의 개인보호구 기준

※ 모든 환자를 위해서 의료기관은 표준주의/전파별 주의를 준수

장 소(구역)	활동	개인보호구 권장 기준
		중환자	응급환자
고위험 환자 지역 의료기관 및 응급실의 선별진료소 2. 호흡기 환자 클리닉 (일반환자와 구분된 의료기관) 3. 격리실 (중환자실과 응급실 등)	일상적 환자 진료와 에어로졸 발생 시술1)2)	① 개인보호구 종류 ㆍKF94 동급 이상 마스크* ㆍ고글 4) ㆍ일회용 긴팔 방수성 가운 ㆍ일회용 장갑 ㆍ모자(옵션) ② 또는 레벨 D 개인보호구	① 개인보호구 종류 ㆍKF94 동급 이상 마스크* ㆍ고글 4) ㆍ일회용 긴팔 방수성 가운 ㆍ일회용 장갑 ㆍ모자(옵션) ② 또는 레벨 D 개인보호구
	환자와 접촉하지 않음 ( 예) 병실외 지역)	ㆍ 수술용 마스크	ㆍ 수술용 마스크
일반 환자 지역	일상 환자 진료	ㆍ 수술용 마스크 ㆍ 표준 주의/전파별 주의	ㆍ 수술용 마스크 ㆍ 표준 주의/전파별 주의
	에어로졸 발생 시술1)3)5)	① 개인보호구 종류 ㆍKF94 동급 이상 마스크* ㆍ고글 4) ㆍ일회용 긴팔 방수성 가운 ㆍ일회용 장갑 ㆍ모자(옵션) ② 또는 레벨 D 개인보호구	① 개인보호구 종류 ㆍKF94 동급 이상 마스크* ㆍ고글 4) ㆍ일회용 긴팔 방수성 가운 ㆍ일회용 장갑 ㆍ모자(옵션) ② 또는 레벨 D 개인보호구
	환자와 접촉하지 않음	ㆍ 수술용 마스크	ㆍ 수술용 마스크
비환자 지역	환자와 접촉하지 않음	ㆍ 수술용 마스크	ㆍ 수술용 마스크

* PAPR(전동식 호흡보호구, Powered Air Purified Respirator) 포함

1) 에이로졸 발생 시술

· 호흡기 감염질환의 전염 위험이 증가되는 에어로졸 발생 절차에 해당하는 행위는 기관내 삽관, 심폐소생술, 기관지경 검사, 호흡기의 개방 흡입 (기관 절개술 포함), 부검 및 비침습적 양압 환기(BiPAP 및 CPAP)임

· 호흡기 감염질환의 전염 위험을 평가하는 논란의 여지가 있으나 제한된 연구에서 에어로졸 발생 절차에 해당하는 행위는 고주파 진동 환기, 분무기 요법 및 객담 유도임

· 비인두 흡인(NPA) 및 고유량 산소는 이론적으로 전염성 비말 분산 위험에 노출되므로 고위험 환자 지역에서 에어로졸 발생 절차에 필요한 조건에서 수행

· 병원 감염 통제 책임자의 재량에 따라 다른 절차를 평가

2) 고위험 환자 지역에서는 에어로졸 생성 절차를 수행하기 전에 환자를 음압 격리실 (AIIR)에 배치

3) 일반 환자 지역에서는 에어로졸 생성 절차를 수행하기 전에 환기가 잘되는 장소에 환자를 배치(예: 최소 시간당 6회 환기 또는 휴대용 HEPA 필터 (예  IQ Air) 사용)

4) 눈 보호는 전면 안면보호구 또는 고글

5) 환자가 수술 전 검사를 받고 진정제 투여 후 수술대에서 환자의 고려요인을 확인하고, 직원은 계획된 수술을 위해 삽관을 수행할 때 표준주의 또는 전파경로별 주의를 준수하여 수행

코로나바이러스감염증-19 대응지침(제6판) 지자체용 (부록 4 발췌)

8. 개인보호구 착의(착용) 및 제거

◦ 착의(착용) : 상황에 따른 개인보호구 권장 범위에 따라 미리 물품을 준비하여 올바른 착용* 순서와 방법으로 착용

◦ 탈의(제거)

- 감염원으로부터 안전한 곳(예: 격리병실 밖의 갱의실 등)에서 개인보호구에 오염된 감염원이 신체 부위와 주변을 오염시키지 않도록 주의하며 탈의

- 각 보호구는 벗자마자 올바른 순서와 방법으로 탈의하여 의료폐기물상자에 바로 버림

구분		N95 동급의 호흡기보호구와 전신보호복 사용 시 순서	PAPR과 전신보호복 사용 시 순서
착의 (착용) 순서	1	손위생	손위생
	2	(속)장갑	(속)장갑
	3	전신보호복 하부	전신보호복
	4	신발커버(또는 장화)	신발커버(또는 장화)
	5	N95 동급의 호흡기보호구	전동식호흡기보호구(PAPR) PAPR과 후두 착ㆍ탈의 순서는 제품에 따라 상이할 수 있으므로 제조사 권고에 따름
	6	보안경(또는 안면보호구)	후두
	7	전신보호복 상체후드 착용 및 여밈	전동식호흡기보호구와 후두 연결
	8	(겉)장갑	(겉)장갑
(격리실 등 전염력이 있는 구역 밖에서 탈의)
탈의 보호구 벗는 과정에서 속장갑이 오염될 수 있으므로 하나씩 제거할 때마다 손소독 후 다음 보호구를 탈의(제거)하는 것이 유용함 (제거) 순서	1	(겉)장갑	(겉)장갑
	2	장갑 소독	장갑 소독
	3	전신보호복	전동식호흡기보호구(PAPR)
	4	신발커버(또는 장화)	후드
	5	장갑소독	전신보호복
	6	보안경(또는 안면보호구)	신발커버(또는 장화)
	7	N95 동급의 호흡기보호구	(속)장갑
	8	(속)장갑	손위생
	9	손위생	-

표. 코로나바이러스감염증-19 대응 상황별 개인보호구 권장 범위

상황, 행위	개인보호구
	호흡기 보호			전신 보호			눈 보호
	수술용 마스크	N95 동급의 호흡기 보호구	전동식 호흡기 보호구	장갑 의심ㆍ확진 환자 구역의 진료, 처치, 간호, 검사, 청소 등을 시행할 경우 장갑 파손 위험, 감염 노출 위험을 고려하여 이중장갑 착용	일회용 방수성 긴팔 가운	전신 보호복 (덧신포함)	보안경 (또는 안면보호구)
검역(역학조사)		●		●		●	●
선별데스크		●		●	●
격리진료소 접수, 안내		●		●	●
격리진료소 진료, 간호		●		●	●		●
이송(구급차 운전자) 구급차 운전석이 차폐되어 있지 않거나 의심환자 또는 확진환자 접촉의 기회가 있을 경우 전신보호복(덧신포함), N95 동급의 호흡기보호구, 장갑(필요 시 보안경 또는 안면보호구 추가) 착용		●		●
이송(검역관, 보건소직원, 응급구조사 등)		●		●		●	●
구급차 소독		●		●		●	●
의심환자 병실출입, 진료, 간호 등		●		●	●		●
에어로졸 생성 처치 에어로졸이 생성되는 처치는 기관삽관(endotracheal intubation), 심폐소생술, 기관지내시경술, 기도분비물 흡인, 기관관리(tracheostomy care), 사체부검, 비침습적 양압환기(Continuous positive air pressure), 분무요법(nebulizer therapy), 가래배출 유도의 처치, 상황, 행위를 말함		●		●	●		●
검사(X-ray 등 영상의학검사)		●		●	●		●
호흡기 검체 채취		●		●	●		●
검체 취급(실험실, 검사실 등) 검체 취급 실험실·검사실에서 개인보호구 선택, 사용, 관리에 관한 사항은 실험실 생물안전지침(질병관리본부 국립보건연구원 생물안전평가과)에 따름 ClassII급의 생물안전작업대 작업 시 가운(긴팔), 일회용 장갑 착용 Lee H, Ki C-S, Sung H, et al. Guidelines for the Laboratory Diagnosis of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus in Korea. Infection & chemotherapy. 2016;48(1):61-69.)		●	●	●	●		●
검체 이송(파손없이 포장된 검체)				●
사체 이송, 안치		●		●		●
병실 청소ㆍ소독		●		●	●		●
의료폐기물 포장, 취급		●		●	●		●
의료폐기물 운반	●			●	●