‘13.9.1 시행 급여기준 개정 관련 질의응답(Q&A)

Q1 급여기준 용어정비

Q1-1		약제의 급여기준을 전체적으로 정비하는 이유는 무엇인가요?

A1-1		○ 현행 약제의 급여기준은 의․약학적 임상진료 중심의 내용으로 기술하다보니, 임상에서 사용하는 약어·영어식 의학용어 표현이 많고 및 다소 길고 복잡한 문장구조로 인해 이해하기 어려움이 일부 있었습니다. ○ 이번 개정은 어려운 의학용어를 우리말로 바꾸고, 복잡한 문장을 간결하고 알기 쉽게 표준화된 형식으로 정비함으로써 환자와 의료인의 이해를 쉽게 하고, 나아가 보험청구 오류도 감소할 것으로 기대합니다.

Q1-2		급여기준 정비는 주로 어떤 내용인가요?

A1-2		○ 기재형식 통일 기재순서 변경 : 1, 가, 1), 가), (1), (가), ①, ㉮, ○, - ○ 이해하기 쉬운 용어 사용 - 영문 의학용어는 “한글(의학용어)”로 변경 예시) C-sec → 제왕절개분만술(C-sec), GFR → 사구체여과율(GFR) ○ 고시내용을 이해하기 쉽도록 ‘표’로 도식화 예시) [일반원칙] 흡입마취제 ○ 약제 일반원칙에 성분명 표기하여 해당 약제를 명확하고 구체화함 예시) [일반원칙] 고혈압약제 中 ACE inhibitor ○ 약제 표기형식 통일 - 성분명의 표기는 첫 글자만 대문자 표기 예시) allopurinol → Allopurinol ○ 상병명의 영문은 소문자로 표기(첫 글자만 대문자) : 한글(영문) 병기 예시) 다발성경화증(Multiple sclerosis) ○ 동일한 의학용어 반복 시 처음에만 한글(의학용어) 동시 표기 예시) [일반원칙]경구용만성B형간염치료제 중 AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transaminase) ○ 제품명이 변경된 경우 반영, 제네릭 제품이 추가된 경우 ‘등’ 삽입 예시) Mafenide acetate(품명: 설파마이론크림 등) → Mafenide acetate(품명: 메페드크림 등) ○ 부연설명을 줄이고 간단 명료하게 기술 예시) 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요・적절하게 사용시 요양급여를 인정하며 → 허가사항 범위 내에서 사용 시 요양급여를 인정하며, 예시) 부정적 언어 (~ 하되, 다만, ~) → 긍정적 언어 ( ~하며, )

Q1-3		급여기준 중 몇 개 항목을 정비하였나요?

A1-3		○ 총 515항목을 검토하여 변경 494항목, 삭제 3항목 등 497항목을 정비하였습니다. - 삭제(3항목) : 벡틴, 리그라넥스겔, 레프루단주 (사유 : 허가자진취하)

Q2 [일반원칙] 경구용 만성 B형간염 치료제

Q2-1		경구용 만성 B형간염 치료제의 투여 연령은 어떻게 되나요?

A2-1

○ 약제별 투여 연령은 허가사항 및 급여기준을 참조하여 다음과 같이 인정되며, 내성발현시는 기존과 동일합니다.

약 제	투여연령(초치료 시)
	변경 전	변경 후
Lamivudine(품명: 제픽스정 등)	만 2세 이상	좌동
Clevudine(품명: 레보비르캡슐)	만 18세 이상	좌동
Telvibudine(품명: 세비보정)	만 16세 이상	좌동
Entecavir(품명: 바라크루드정 등)	만 16세 이상	좌동
Adefovir(품명: 헵세라정 등)	만 18세 이상	만 12세 이상 주1)
Tenofovir(품명: 비리어드정)	만 18세 이상	만 12세 이상 주1)

※ 주1 : ‘13. 9.1. 이후 투여분부터 인정됨.

Q3 혈우병치료제(8인자, 9인자 주사제)

Q3-1		혈우병치료제의 급여인정 기준은 입원환자와 외래환자가 어떻게 다른가요?

A3-1		○ 외래환자의 경우 투여 용량 및 횟수 등을 급여기준으로 정하고 있는 반면, ○ 입원환자는 진료의사가 해당 약제의 허가사항 범위 내에서 환자 증상에 따라 필요·적절한 용법⋅용량으로 투여시 요양급여로 인정됩니다.

Q3-2		<8인자 약제> 외래환자의 1회 투여용량(1회분) 기준은 어떻게 변경되나요?

A3-2		○ 중등도(moderate)이상 출혈은 의사의 의학적 판단에 따라 허가사항인 최대 30 IU/kg 까지 요양급여로 인정됩니다.

Q3-3		<8인자 약제> 외래환자 중 유지요법 대상자는 어떻게 변경되나요?

A3-3

○ ‘유지요법’은 출혈을 예방하기 위하여 시행하는 예방요법 또는 정기적인 응고인자 보충치료를 말하며 변경된 내용은 다음과 같습니다.

구분	변경 전	변경 후
연령	만15세 이하 중증환자	만18세 이하 중증환자
투여 횟수	1회 내원시 최대 6회분. 매월 총 12회분까지 인정.	좌 동

※ 중증(severe) 환자 : 응고인자 활성도가 1%미만인 환자

Q3-4		<8인자 약제> 외래에서 월 2회 내원하여 10~12회분을 투여하였으나 이후 출혈이 발생하여 추가 투여하는 경우 급여인정이 되는지요 ?

A3-4		○ 월 2회 내원하여 10~12회분을 투여하였으나 이후 출혈이 발생하여 내원한 경우에는 1회 내원당 2회분까지 인정 가능하며 동 약제비 청구시 의사소견서를 반드시 첨부하여야 합니다. ○ 종전에는 매월 두번째 방문시 소견서를 첨부해야 했으나 금번 개정으로 매월 두번째 방문까지는 소견서 첨부를 생략할 수 있습니다.

Q3-5		<유전자 재조합 9인자 약제> ‘베네픽스주’ 급여기준은 어떻게 변경되나요?

A3-5

구분	변경 전	변경 후
1회 투여용량	36 IU/kg	39 IU/kg
중증도 이상 출혈시 1회 투여량	48 IU/kg	52 IU/kg

① 성인 투여용량 변경 (사유: 허가사항 중 체내활성도 보정값이 1.2 =>1.3 으로 변경되어 이를 급여기준에 반영함)

구분	변경 전	변경 후
월 투여횟수	4회+3회(총7회)	4회+4회(총8회)

② 중증환자 투여횟수 변경

※ 중증(severe) 환자 : 응고인자 활성도가 1%미만인 환자

Q3-6		혈우병 환자의 투약일지 관리는 어떻게 하는지요?

A3-6		○ 동 약제가 자가주사로 투여될 수 있음을 고려하여, 자가주사 환자는 투여용량 등의 확인을 위해 ‘환자용 투약일지’를 작성하고, 투약 후 약제 용기에 부착된 ‘LOT번호 관리 라벨’을 떼어 내어 투약일지에 부착하며, 요양기관은 동 투약일지를 관리하여야 합니다. ○ 스마트폰 ‘모바일 애플리케이션’을 이용하여 위와 동등한 수준으로 투약일지를 작성하고 관리하는 경우에도 가능합니다. ○ 이 경우, “요양기관의 관리”라 함은 자가 주사한 환자에 대하여 투여기간, 투여량 등을 담당 의료인께서 확인함을 의미합니다. ○ 다만, 새로운 투약일지 관리 방식임을 감안하여 2013.12.31까지는 계도 기간으로 운영됩니다.