1세 미만 영유아 외래 진료비 본인부담 인하 질의․응답

연번

질  의

답  변

1

1세 미만 영유아의 적용 대상은 어떻게 되나요?

❍ ‘1세 미만 영유아’는 출생일로부터 364일까지를 의미합니다.

2

1세 미만 영유아의 외래 진료비는 어떻게 구분할 수 있나요?

❍ 외래 요양급여명세서의 특정내역 구분코드(MT002)에 특정기호 ‘F024'를 작성합니다.

3

1세 미만 영유아의 외래 진료에 대한 본인부담률이 어떻게 변경되나요?

❍ 조산아와 저체중아를 제외한 1세 미만 영유아의 외래 본인부담률은 요양급여비용 총액의 상급종합병원은 20%, 종합병원은 15%, 병원은 10%, 의원은 5%로 적용됩니다.

4

1세 미만 영유아가 보건소, 보건지소, 보건진료소의 진료를 받는 경우, 본인부담률도 변경되나요?

❍ 1세 미만 영유아 외래진료 본인부담 경감대상에 보건소, 보건지소, 보건진료소의 경우에는 해당되지 않으며, 현행 본인부담률이 적용됩니다.

5

1세 미만 영유아 중 조산아와 저체중아는 본인부담률이 어떻게 되나요?

❍ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원에서 진료받은 경우 요양급여비용 총액의 100분의 5를 부담하며, 특정기호 F024, F016를 동시 작성합니다.

❍ 병원급 이상 요양기관에서는 현재와 같이 요양급여비용 총액의 100분의 10을 부담합니다.

※ F016: 「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제3호 하목에 따른 조산아와 저체중아의 외래진료

6

1세 미만 영유아가 약국, 한국희귀․필수의약품센터 이용시에도 본인부담률이 경감되나요?

❍ 1세 미만 영유아 외래진료비 본인 부담 인하 대상에 약국, 한국희귀․필수의약품센터에서는 해당되지 않습니다.

❍ 다만, 조산아와 저체중아는 약제비 총액의 100분의 10을 부담합니다.

7

1세 미만 영유아가 의약분업 예외환자의 경우에 본인부담률은 어떻게 적용되나요?

❍ 의약분업 예외환자인 1세 미만 영유아의 경우 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원에 대한 요양급여비용 총액의 본인부담률에 약가총액 100분의 21을 부담합니다. 외래 진료 시 특정기호 F024와 F003을 동시 기재합니다.

❍ 다만, 1세 미만 영유아 중 조산아와 저체중아가 의약분업 예외환자로 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원에서 진료하는 경우는 특정기호 F024와 F016을 동시 기재하고, 특정기호 F003은 기재 하지 않습니다.

8

1세 미만 영유아가 외래 진료시 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야 하는 치료재료 관련한비용의 본인부담금도 인하 대상에 포함되나요?

❍ 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제1호 나목표에 따라. 비고4.의 규정에 해당하는 경우는 본인부담 경감 대상에 해당하지 않습니다.
따라서, 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용의 100분의 14를 부담합니다.

9

1세 미만 영유아가 외래에서 CT, MRI, PET와 같은 고가특수의료장비도 본인부담률 인하 범위에 포함되나요?

❍ 1세 미만 영유아 외래본인부담 인하에 특수장비도 포함되어 적용됩니다.

10

1세 미만 영유아가 응급실 진료 후 본인부담률은 어떻게 적용하나요?

❍ 고시 제2015-241호에 따른 응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법에 따릅니다.

❍ 1세 미만 영유아가 응급실 1인 격리병상 격리관리료를 외래명세서에 산정하는 경우에는「국민건강보험법 시행령」[별표2]제1호가목1)에 따라 100분의 10을 적용하고, 차상위 2종 환아인 경우는 제3호라목 표를 따릅니다.

11

1세미만 영유아가 다른 본인부담 경감 대상과 동시 적용되는 경우 특정기호는 어떻게 기재해야 하나요?

❍ 특정내역(MT002)에 본인부담률이 낮은 특정기호를 우선 기재하며, 본인부담률이 동일한 경우는 아래의 순서로 특정기호를 기재합니다.

- 상급종합병원 : 중증질환(5%) > 희귀질환 및 중증난치 질환자(10%) > 조산아(F016)(10%) > 미등록암환자(V027), 가정간호(V008)(14%) > 1세 미만 영유아 (F024)(20%)

- 종합병원 : 중증질환(5%) > 희귀질환 및 중증난치 질환자(10%) > 조산아(F016)(10%) > 미등록암환자(V027), 가정간호(V008)(14%) > 1세 미만 영유아(F024)(15%)

- 병원급 : 중증질환(5%) > 희귀질환 및 중증난치 질환자(10%) > 조산아(F016)(10%) > 1세미만 영유아(F024)(10%) > 미등록암환자(V027), 가정간호(V008)(14%)

-의원급 : 중증질환(5%) > 1세 미만 영유아&조산아 (F024&F016)(5%) > 1세미만 영유아 (F024)(5%) > 희귀질환 및 중증난치 질환자(10%) > 조산아(F016)(10%) > 미등록암환자(V027), 가정간호(V008)(14%)

12

차상위 본인부담경감대상자(E, F) 중 1세 미만 영유아에 대한 본인부담률은 어떻게 변경되나요?

❍ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원에 대해서는 요양급여비용 총액의 100분의 5를 부담하며(단, 의료급여법 시행령에 따른 만성질환자가 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원에서 외래진료를 받아 1,000원 또는 1,500원 정액 부담하는 경우에는 본인일부부담금 면제), 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 본인일부부담금이 없습니다.

❍ 다만, 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 라목2) 표 비고2.에 따라 외래진료로서 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 장비를 이용한 진료에 대해서는 그 의료장비를 이용한 비용의 100분의 5를 부담합니다.

13

차상위 본인부담경감대상자(E, F) 중 1세 미만 영유아가 다른 본인부담 경감 대상과 동시 적용되는 경우 특정기호는 어떻게 기재해야 하나요?

❍ 특정내역(MT002)에 본인부담률이 낮은 특정기호를 우선 기재하며, 본인부담률이 동일한 경우에는 아래의 순서로 특정기호를 기재합니다.

❍ V191, V192(0%)* > 1세 미만 영유아(F024)(0~5%) > 중증질환(5%) > 조산아(F016)(5%) > 희귀질환 및 중증난치 질환자(10%)

※ V191:「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별첨 1]에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 같은 고시 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일

V192:「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 같은 고시 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일. 단, [별첨 2]에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2]에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일

(보건복지부 고시 제2018-302호 관련, 2019.1.1.적용)