｢자동차보험진료수가에 관한 기준｣ 일부개정(안)

1. 개정이유

국민건강보험법 개정 사항을 반영하여 관련 자동차보험 수가를 개정하고, 2~3인실 입원료 수가를 합리적으로 개선하기 위하여 「자동차보험진료수가에 관한 기준」을 일부 개정하고자 합니다.

2. 주요내용

가. (상급)종합병원 2∼3인실 입원료 차등 지급(안 제6조 및 별표3의 7)

(상급)종합병원 2∼3인실 입원료를 환자 본인 희망에 의한 경우(건보기준)와 병실사정에 따라 사용하는 경우(7일까지 전액)로 나누어 차등지급토록 개정

나. 선택진료비용 삭제(안 제7조 및 별표3의 6)

선택진료에 대한 관련법령 개정을 반영하여 선택진료에 관한 해당 조문 및 [별표3]의 6 선택진료 항목 삭제

다. 건강보험 비급여 항목의 일부 급여전환에 따른 개정(안 별표2)

수면다원검사, 인지행동치료에 대해 건보의 강화된 세부 인정기준 부합시 건보 수가 적용, 부합되지 않으면 비급여로 현재 자보 수가 적용토록 개정

라. 병실관리료에 대한 건강보험 규정 변경사항 반영 개정(안 별표1)

(상급)종합병원의 상급병실료(2~3인실)가 급여로 전환되면서 상급종합병원에서 2인실로 신고하는 1인실에 대해 한시적으로 적용하는 병실관리료의 변경사항 반영

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당사항 없음

라. 기    타 : 신ㆍ구조문대비표, 별표

국토교통부고시 제2018-599호

자동차보험진료수가에 관한 기준 일부개정(안)

자동차보험진료수가에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제6조 제1항 제3호 “상급병실료(일반병실료와의 차액을 말한다). 다만, 「보험업법」에 따라 인가된 자동차보험약관이 정하는 기준에 의하여 부득이하게 상급병실을 사용한 경우에는 그러하지 아니하다”를 “상급병실료(기본입원료와의 차액) 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금에 해당하는 병실료. 다만, 다음 각목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다.”로 하고 가～다목을 아래와 같이 신설한다.

가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때

나. 병실의 사정으로 부득이 상급병실 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 만약, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 기본입원료만 지급하고 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함

다. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 사용 시 상급병실은 기본입원료만 지급하고, 상급종합병원・종합병원의 2～3인 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.

제7조를 삭제한다.

별표 1 건강보험기준과 달리 적용하는 사항 중 대분류 제1장 기본진료료 항을 다음과 같이 한다.

대분류	건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항
제1장 기본진료료	[입원료]「건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6)을 다음과 같이 한다.
	1. ∼ 2. (생략)
	3. 상급종합병원의 입원료(가-2, 가-9가∼다)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정한다(산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재) 다만, 2인실로 신고하는 1인실 입원료의 병원관리료는 키-1-사 특정 병원관리료(VA017, 90017)로 산정하되, 산정기간은 2018.7.1.부터 2018.12.31.까지 진료분에 한한다.

별표 2 [입원료] 분류번호 키-1 상급병실료의 나. “2인실”을 “2인실(상급종합병원, 종합병원 제외)”로 하고, 다. “3인실”을 “3인실(상급종합병원, 종합병원 제외)”로 하고, 금액(원)란의 “일반병실료”을 “기본입원료”로 한다.

별표 2 [검사료] 분류번호 노-371 약물동력학적 해석 및 보고의 주항 중 “나-450가(2)”를 “누-532나(1)”로 하며, 분류번호 키-3 수면 다원 검사의 주항 “치료기간 중 1회 산정한다”를 “주: 1.「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 ‘나-629 수면다원검사’ 의 급여기준(검사항목, 시설기준, 실시 인력기준, 인정횟수)을 모두 충족한 경우는 나-629 수면다원검사로 산정한다. 2. 교통사고환자에게 수면다원검사(나-629, 키-3)를 실시한 경우 검사결과를 첨부하여야 한다.”로 한다.

별표 2 [정신요법료] 분류번호 오-6 행동치료는 다음과 같이 한다.

분류번호	코드	분 류	점수	금액 (원)
오-6		기타 행동치료 Others Behavioral Therapies 주: 전문의 또는 전문의 지도하에 3년차 이상 전공의가 1인의 환자를 대상으로 30분 이상 치료를 시행한 경우 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 2부 제8장 아-6가. 인지행동치료-개인의 소정점수를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 “1”로 기재)
	NZ008	가. 정신신체적 생체되먹이기 치료 Psychophysiological Biofeedback		20,470
	NZ009	나. 신경발달중재치료 Neurodevelopmental Intervention Therapy		20,470
	NZ010	다. 심리적 재활중재치료 Psychological Rehabilitative Intervention Therapy		20,470

별표 3 자동차보험진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 연번 6 선택진료 항목을 삭제한다

부      칙 (2018. 10 . 1 .)

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(적용례) 별표2 키-3 수면 다원 검사, 오-6 기타 행동치료에 대한 개정 규정은 2018년 7월 1일 진료분부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 1.∼ 2.(생략) 3. 상급병실료(일반병실료와의 차액을 말한다). 다만, 「보험업법」에 따라 인가된 자동차보험약관이 정하는 기준에 의하여 부득이하게 상급병실을 사용한 경우에는 그러하지 아니하다.	제6조(진료수가 인정 제외대상) ① 1.∼ 2.(현행과 같음) 3. 상급병실료(기본입원료와의 차액) 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다. 가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때 나. 병실의 사정으로 부득이 상급병실 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 만약, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 기본입원료만 지급하고 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함. 다. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실 및 상급종합병원・종합병원의 2～3인실 사용 시 상급병실은 기본입원료만 지급하고, 상급종합병원・종합병원의 2～3인 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함.
4. (생략)	4. (현행과 같음)
제7조(선택진료비용의 인정범위) ① 교통사고환자가「의료법」제46조제5항에 따른 선택진료를 받은 경우에 「선택진료에 관한 규칙」에 따라 추가되는 비용의 인정범위는 다음 각 호와 같다.	제7조 < 삭제 >
1. 진찰(한방 포함) (산정코드 세 번째 자리에 9로 기재) 2. 방사선특수영상진단(일반전산화단층영상진단 및 자기공명영상진단 제외) (산정코드 세 번째 자리에 외부필름판독은 2, 방사선혈관촬영은 8, 이 외 특수영상진단은 9로 기재) 3. 마취 (산정코드 세 번째 자리에 9로 기재) 4. 수술 (산정코드 세 번째 자리에 주된 수술은 9, 제2의 수술은 8, 상급종합병원을 포함한 종합병원의 제2의 수술은 5로 기재)
② 제1항에서 정한 항목 외에 추가되는 선택진료비용은 교통사고환자에게 청구할 수 없다.

신ㆍ구조문대비표

[별표 1] 건강보험기준과 달리 적용하는 사항(제5조 제2항 제1호 관련)

현 행		개 정(안)
대분류	건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항	대분류	건강보험기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항
제1장 기본진료료	[입원료]「건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6)을 다음과 같이 한다.	제1장 기본진료료	[입원료]「건강보험 행위 급여․비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2.입원료 등 라. (5) 및 (6)을 다음과 같이 한다.
	1. ∼ 2. (생략)		1. ∼ 2. (현행유지)
	3. 상급종합병원의 입원료(가-2, 가-9)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정한다(산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재) 다만, 4인실로 신고하는 1~3인실 입원료의 병원관리료는 키-1-바 특정 병원관리료(VA016, 90016)로 산정하되, 산정기간은 2015.9.1.부터 2018.12.31.까지 진료분에 한한다.		3. 상급종합병원의 입원료(가-2, 가-9가∼다)는 입원기간에 관계없이 해당 점수의 100%에 병원관리료 100%를 가산하여 산정한다(산정코드 두 번째 자리에 ‘9’로 기재) 다만, 2인실로 신고하는 1인실 입원료의 병원관리료는 키-1-사 특정 병원관리료(VA017, 90017)로 산정하되, 산정기간은 2018.7.1.부터 2018.12.31.까지 진료분에 한한다.

[별표 2] 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항(제5조 제2항 제2호 관련)

현 행					개 정(안)
분류번호	코드	분류	점수	금액(원)	분류번호	코드	분류	점수	금액(원)
		[ 입 원 료 ]					[ 입 원 료 ]
키-1		상급병실료		실제소요비용(일반병실와의 차액)	키-1		상급병실료		실제소요비용(기본입원료와의 차액)
	VA011 (90011)	가. 1인실				VA011 (90011)	가. 1인실
	VA012 (90012)	나. 2인실				VA012 (90012)	나. 2인실(상급종합병원, 종합병원 제외)
	VA013 (90013)	다. 3인실				VA013 (90013)	다. 3인실(상급종합병원, 종합병원 제외)
		[ 검 사 료 ]					[ 검 사 료 ]
노-371	CZ371	약물동력학적 해석 및 보고			노-371	CZ371	약물동력학적 해석 및 보고
		주: 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 나-450가(2)의 소정점수에 6,140원을 가산하여 산정한다.					주: 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 누-532나(1)의 소정점수에 6,140원을 가산하여 산정한다.
키-3		수면 다원 검사 주: 치료기간 중 1회 산정한다.			키-3		수면 다원 검사 주:1.「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 ‘나-629 수면다원검사’ 의 급여기준(검사항목, 시설기준, 실시 인력기준, 인정횟수)을 모두 충족한 경우는 나-629 수면다원검사로 산정한다. 2. 교통사고환자에게 수면다원검사(나-629, 키-3)를 실시한 경우 검사결과를 첨부하여야 한다.
	VB051	(1) 상급종합병원		350,000		VB051	(1) 상급종합병원		350,000
	VB052	(2) 종합병원		330,000		VB052	(2) 종합병원		330,000
	VB053	(3) 병원		300,000		VB053	(3) 병원		300,000
	VB054	(4) 의원		280,000		VB054	(4) 의원		280,000
		[ 정신요법료 ]					[ 정신요법료 ]
오-6	NZ006	행동치료 Behavior Therapy		20,470	오-6		기타 행동치료 Others Behavioral Therapies 주: 전문의 또는 전문의 지도하에 3년차 이상 전공의가 1인의 환자를 대상으로 30분 이상 치료를 시행한 경우 「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 2부 제8장 아-6가. 인지행동치료-개인의 소정점수를 산정한다.(산정코드 첫 번째 자리에 “1”로 기재)		<삭제>
	<신설>	<신설>		20,470
						NZ008	가. 정신신체적 생체되먹이기 치료 Psychophysiological Biofeedback		20,470
						NZ009	나. 신경발달중재치료 Neurodevelopmental Intervention Therapy		20,470
						NZ010	다. 심리적 재활중재치료 Psychological Rehabilitative Intervention Therapy		20,470

[별표 3] 자동차보험진료수가 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제5조 제3항 관련)

현 행				개 정(안)
연번	항목	제목	세부 인정 사항	연번	항목	제목	세부 인정 사항
6	선택진료	교통사고환자의 선택진료비용 청구방법	교통사고환자가「의료법」제46조에 따른 선택진료를 받은 경우「선택진료에 관한 규칙」에 따라 진료형태(입원, 외래)별로 선택진료신청서를 각각 작성하여야 하며, 의료기관은 자동차보험진료수가 청구시 관련 선택진료신청서를 첨부하여 제출하여야 함.	6	<삭제>	<삭제>	<삭제>
7	입원료	교통사고환자에 대한 상급병실 산정기준	「자동차보험진료수가에 관한 기준」제6조제1항에 의거 보험업법에 따라 인가된 자동차보험약관에 의하여 부득이하게 상급병실을 사용한 경우에는 입원당 약관에서 정하는 범위내에서 기본입원료 외에 상급병실료(일반병실료와의 차액)를 별도 산정하되, 보험회사 등은 상급병실의 사용이 부득이한지 여부를 면밀히 관찰하여 불필요한 상급병실 사용이 발생하지 않도록 하여야 한다.	7	입원료	교통사고환자에 대한 상급병실 및 상급종합병원․종합병원의 2~3인실 산정기준	「자동차보험진료수가에 관한 기준」제6조제1항에 의하여 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원․종합병원의 2~3인실을 사용한 경우에는 입원당 상급병실료(기본입원료와의 차액) 및 상급종합병원․종합병원의 2~3인실 입원료(건강보험본인일부부담률에 따른 금액 포함)를 산정하되, 보험회사 등은 해당 병실의 사용이 부득이한지 여부를 면밀히 관찰하여 불필요한 병실 사용이 발생하지 않도록 하여야 함.