별첨, 별표, 붙임의 신․구 조문 대비표

현  행

개  정

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(생략)	(생략)	‘082’
명세서서식버전	(생략)	(생략)	‘082’
청구번호 ~ 장애인의료비	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자일 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제분)인 경우(100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재) - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
차등수가적용구분
진료(조제)일수	n(4.2)	144	(생략)
의사(약사)수	n(2.2)	150	(생략)
차등지수	n(1.7)	154	(생략)
차등수가청구액	n(12)	162	(생략)
청구일자	an(8)	174	(생략)
청구인	an(20)	182	(생략)
작성자성명	an(20)	202	(생략)
작성자생년월일	an(13)	222	(생략)
검사승인번호	an(35)	235	(생략)
대행청구단체 기호	an(5)	270	(생략)
참조란	an(1750)	275	(생략)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘083’
명세서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘083’
청구번호 ~ 장애인의료비	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제분)인 경우(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재) ․보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(12)	144	요양급여비용명세서의 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재
차등수가적용구분
진료(조제)일수	n(4.2)	156	(현행과 같음)
의사(약사)수	n(2.2)	162	(현행과 같음)
차등지수	n(1.7)	166	(현행과 같음)
차등수가청구액	n(12)	174	(현행과 같음)
청구일자	an(8)	186	(현행과 같음)
청구인	an(20)	194	(현행과 같음)
작성자성명	an(20)	214	(현행과 같음)
작성자생년월일	an(13)	234	(현행과 같음)
검사승인번호	an(35)	247	(현행과 같음)
대행청구단체 기호	an(5)	282	(현행과 같음)
참조란	an(1750)	287	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과 금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금 ~ 대불금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용 (100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 ~ 약제상한차액총액	(생략)	(생략)	(생략)
수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 내역구분	(생략)	(생략)	(생략)
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 15개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 ~ T: 특수재료(생략) <신설> V: 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	15개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수재료 (생략) - <신설> <신설> - 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 (생략)
줄번호 ~ 치식구분	(생략)	(생략)	(생략)

3)명세서 진료내역

(2) 한방

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금 ~ 대불금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 7개 항에 부여된 번호 기재 01: 진찰료 ~ 05: 검사료 (생략) <신설> V: 100분의100 본인부담 W: 비급여 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	7개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 검사료 (생략) - <신설> <신설> - 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 (생략)
줄번호 ~ 변경일	(생략)	(생략)	(생략)

(3) 보건기관(보건의료원 제외)

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원미만 절사한 금액으로 기재) - 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액 ~ 지원금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
진료내역 (의약품)			보건기관(보건진료소 제외)에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내조제․투약시 해당 의약품내역을 기재 단, 보훈위탁지정 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한 경우에는 100분의100본인부담, 비급여 의약품 및 진료내역도 기재
항번호	(생략)	(생략)	각 항(10개)에 부여된 번호를 기재 03: 투약료 ~ S: 특수장비 (생략) <신설> V: 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	10개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 -- 투약료 ~ 특수장비 (생략) - <신설> <신설> - 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 (생략)
줄번호 ~ 금액	(생략)	(생략)	(생략)

(4) 약국

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 4에 의한 본인일부부담금에서 100원미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액본인일부부담금을 기재 - 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재 - 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액 ~ 지원금	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

3) 명세서 조제투약내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
항번호	(생략)	(생략)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 4개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 <신설> V: 100분의100 본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 ~▪조제료 등 (생략) ▪ <신설> <신설> ▪ 100분의100 본인부담 약가 (생략) ▪비급여 약가 (생략)
줄번호 ~ 조제구분	(생략)	(생략)	(생략)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 14개항에 부여된 번호를 기재하되, 의료급여 수가기준 제1장제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․주사료․정신요법료․검사료 등에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 번호를 기재 01: 진찰료 ~ S: 특수장비 (생략) V: 100분의100 본인부담 W: 비급여 ~ X: 정신과정액 (생략) ※ (생략)
목번호	(생략)	(생략)	14개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수장비 (생략) - 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 ~ 정신과정액 (생략)
줄번호 ~ 변경일	(생략)	(생략)	(생략)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

(1) 요양급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘082’
심사차수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

(2) 요양급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 재진료	(생략)	(생략)	(생략)
청구사항
요양급여비용총액 ~ 진료비총액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100 본인부담총액	(생략)	(생략)	요양급여비용명세서에 청구된 100분의100본인부담총액 기재
비급여총액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
심사결정사항
정액․정률 구분	an(1)	273	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	274	(생략)
본인일부부담액	n(10)	284	(생략)
보험자부담금	n(10)	294	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	304	(생략)
심사결정액	n(10)	314	(생략)
특수재료총액	n(10)	324	(생략)
장애인의료비	n(10)	334	(생략)
조정소계 I	n(10)	344	(생략)
조정소계 II	n(10)	354	(생략)
지원금	n(10)	364	(생략)
본인부담 상한액초과금	n(10)	374	(생략)
진료비총액	n(10)	384	(생략)
보훈부담금	n(10)	394	(생략)
보훈심사결정액	n(10)	404	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	414	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	424	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
초진횟수	n(2)	434	(생략)
초진가산횟수 (1일분 투약횟수)	n(2)	436	(생략)
재진횟수 (2일분 투약횟수)	n(2)	438	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상 투약횟수)	n(2)	440	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	442	(생략)
요양급여일수	n(3)	445	(생략)
처방횟수	n(3)	448	(생략)
요양개시일	an(8)	451	(생략)
심사담당조	an(2)	459	(생략)
특정기호	an(4)	461	(생략)
상병분류기호	an(6)	465	(생략)
명일련 비고사항	an(1750)	471	(생략)

(4) 요양급여비용 심사결과통보서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
청구사항
내역구분 ~ 공란	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
심사결정사항
내역구분	an(1)	245	(생략)
건수합계	n(6)	246	(생략)
공란	n(12)	252
본인부담금합계	n(12)	264	(생략)
본인부담상한액 초과금 합계	n(12)	276	(생략)
공란	n(12)	288	(생략)
보험자부담금 합계	n(12)	300	(생략)
장애인의료비합계	n(12)	312	(생략)
지원금합계	n(12)	324	(생략)
본인부담환급금합계	n(12)	336	(생략)
본인추가부담금합계	n(12)	348	(생략)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	360	(생략)
심사결정액 합계	n(12)	372	(생략)
진료비총액합계	n(12)	384	(생략)
보훈부담금합계	n(12)	396	(생략)
보훈심사결정액합계	n(12)	408	(생략)
약제상한차액총액 합계	n(12)	420	(생략)
수진자요양급여비용총액 합계	n(12)	432	(생략)
약제상한차액 조정금액합계	n(12)	444	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
심사불능사항
내역구분	an(1)	456	(생략)
심사불능 건수합계	n(6)	457	(생략)
심사불능 요양급여비용총액합계	n(12)	463	(생략)
공란	n(12)	475	(생략)
심사조정 사항
내역구분	an(1)	487	(생략)
조정건수합계	n(6)	488	(생략)
공란	n(12)	494
조정금액합계	n(12)	506	(생략)

3. 의료급여비용 심사결과통보서

(1) 의료급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘082’
심사차수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

(2) 의료급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 본인부담구분코드	(생략)	(생략)	(생략)
청구사항
의료급여비용총액 ~ 진료비총액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100 본인부담총액	(생략)	(생략)	의료급여비용명세서에 청구된 100분의100 본인부담총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 의료급여비용 총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
심사결정
정액․정률구분	an(1)	265	(생략)
의료급여비용총액	n(10)	266	(생략)
본인일부부담금	n(10)	276	(생략)
보장기관부담금	n(10)	286	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	296	(생략)
심사결정액	n(10)	306	(생략)
대불금	n(10)	316	(생략)
장애인의료비	n(10)	326	(생략)
본인부담환급금	n(10)	336	(생략)
본인추가부담금	n(10)	346	(생략)
조정소계 Ⅰ	n(10)	356	(생략)
조정소계 Ⅱ	n(10)	366	(생략)
공란	n(10)	376	(생략)
진료비총액	n(10)	386	(생략)
보훈부담금	n(10)	396	(생략)
보훈심사결정액	n(10)	406	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	416	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	426	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
입원일수 (내원일수)	n(3)	436	(생략)
의료급여일수	n(3)	439	(생략)
처방횟수	n(3)	442	(생략)
직접조제 횟수	n(3)	445	(생략)
진료개시일	an(8)	448	(생략)
심사담당조	an(2)	456	(생략)
특정기호	an(4)	458	(생략)
상병분류기호	an(6)	462	(생략)
명일련 비고사항	an(1750)	468	(생략)

(4) 의료급여비용 심사결과통보서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(생략)	(생략)	(생략)
청구사항
내역구분 ~ 공란	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
심사결정사항
내역구분	an(1)	239	(생략)
건수 합계	n(6)	240	(생략)
의료급여비용총액 합계	n(12)	246	(생략)
본인일부부담금 합계	n(12)	258	(생략)
공란	n(12)	270	(생략)
대불금합계	n(12)	282	(생략)
장애인의료비합계	n(12)	294	(생략)
보장기관부담금 합계	n(12)	306	(생략)
수급권확인대상 건수합계	n(6)	318	(생략)
본인부담환급금 합계	n(12)	324	(생략)
본인추가부담금 합계	n(12)	336	(생략)
위탁검사 직접지급금 합계	n(12)	348	(생략)
심사결정액합계	n(12)	360	(생략)
진료비총액합계	n(12)	372	(생략)
보훈부담금합계	n(12)	384	(생략)
보훈심사결정액 합계	n(12)	396	(생략)
약제상한차액총액 합계	n(12)	408	(생략)
수진자의료급여비용총액합계	n(12)	420	(생략)
약제상한차액 조정금액합계	n(12)	432	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
심사불능 사항
내역구분	an(1)	444	(생략)
심사불능 건수합계	n(6)	445	(생략)
심사불능 의료급여비용총액 합계	n(12)	451	(생략)
공란	n(12)	463
심사조정 사항
내역구분	an(1)	475	(생략)
조정건수 합계	n(6)	476	(생략)
공란	n(12)	482
조정금액합계	n(12)	494	(생략)

9. 요양급여비용 정산심사내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘082’
정산심사차수 ~ 보험자종별 구분	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 요양급여비용 정산심사내역서1

(2) 요양급여비용 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 정산담당전화번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정사항
본인부담환급금 합계 ~ 수진자요양급여비용총액 합계	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
건수합계	n(10)	385	(생략)
정산심사결정사항
본인부담환급금 합계	n(12)	395	(생략)
본인추가부담금 합계	n(12)	407	(생략)
요양급여비용총액 합계	n(12)	419	(생략)
본인부담금합계	n(12)	431	(생략)
지원금합계	n(12)	443	(생략)
장애인의료비 합계	n(12)	455	(생략)
본인부담상한액 초과금 합계	n(12)	467	(생략)
본인부담상한액 초과금 차액	n(12)	479	(생략)
보험자부담금합계	n(12)	491	(생략)
보훈부담금합계	n(12)	503	(생략)
정산심사결정액 합계	n(12)	515	(생략)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	527	(생략)
정산심사결정차액 합계	n(12)	539	(생략)
약제상한차액 총액합계	n(12)	551	(생략)
수진자 요양급여비용총액합계	n(12)	563	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
건수합계	n(10)	575	(생략)
정산심사결과 인정(또는 조정) 금액 합계	n(12)	585	(생략)
정산심사결과 약제상한차액 인정(또는 조정)금액 합계	n(12)	597	(생략)
정산심사결과 인정(또는 조정)건수 합계	n(10)	609	(생략)
이전심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	619	(생략)
진찰(조제)횟수	n(7)	627	(생략)
진료(조제)일수	n(4.2)	634	(생략)
의(약)사수	n(2.2)	640	(생략)
진찰(조제)료	n(12)	644	(생략)
진찰(조제)료 차감액	n(12)	656	(생략)
정산심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	668	(생략)
진찰(조제)횟수	n(7)	676	(생략)
진료(조제)일수	n(4.2)	683	(생략)
의(약)사수	n(2.2)	689	(생략)
진찰(조제)료	n(12)	693	(생략)
진찰(조제)료 차감액	n(12)	705	(생략)
정산심사결정차액	n(12)	717	(생략)
참조란	an(1750)	729	(생략)

(3) 요양급여비용 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 증번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정
정액․정률 구분 ~ 특수재료총액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100 본인부담총액	(생략)	(생략)	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100본인부담총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
초진횟수	n(3)	378	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	381	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	384	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	387	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	390	(생략)
요양급여일수	n(3)	393	(생략)
처방횟수	n(3)	396	(생략)
정산심사결정
특정기호	an(4)	399	(생략)
DRG번호	an(6)	403	(생략)
공상 등 구분	an(1)	409	(생략)
본인부담환급금	n(10)	410	(생략)
본인추가부담금	n(10)	420	(생략)
초진료	n(10)	430	(생략)
재진료	n(10)	440	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	450	(생략)
특수장비총액	n(10)	460	(생략)
특수재료총액	n(10)	470	(생략)
100분의100 본인부담총액	n(10)	480	정산심사결과 보훈 등 100분의100본인부담총액을 기재
비급여총액	n(10)	490	(생략)
본인일부부담액	n(10)	500	(생략)
지원금	n(10)	510	(생략)
장애인의료비	n(10)	520	(생략)
본인부담상한액 초과금	n(10)	530	(생략)
본인부담상한액 차액	n(10)	540	(생략)
보험자부담금	n(10)	550	(생략)
진료비총액	n(10)	560	(생략)
보훈부담금	n(10)	570	(생략)
정산심사결정액	n(10)	580	(생략)
위탁검사직접 지급금	n(10)	590	(생략)
정산심사결정차액	n(10)	600	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	610	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	620	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
초진횟수	n(3)	630	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	633	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	636	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	639	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	642	(생략)
요양급여일수	n(3)	645	(생략)
처방횟수	n(3)	648	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	651	(생략)

10. 의료급여비용 정산심사내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘082’
정산통보번호 ~ 청구단위구분	(생략)	(생략)	(생략)

(1) 의료급여비용 정산심사내역서1

(2) 의료급여비용 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 정산담당전화번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정사항
본인부담환급금 합계 ~ 수진자 의료급여비용총액 합계	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
수급권확인대상 건수 합계	n(10)	373	(생략)
건수 합계	n(10)	383	(생략)
정산심사결정사항
본인부담환급금 합계	n(12)	393	(생략)
본인추가부담금 합계	n(12)	405	(생략)
의료급여비용총액 합계	n(12)	417	(생략)
본인일부부담금 합계	n(12)	429	(생략)
대불금 합계	n(12)	441	(생략)
장애인의료비 합계	n(12)	453	(생략)
보장기관부담금 합계	n(12)	465	(생략)
보훈부담금 합계	n(12)	477	(생략)
정산심사결정액 합계	n(12)	489	(생략)
진료비총액 합계	n(12)	501	(생략)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	513	(생략)
정산심사결정차액 합계	n(12)	525	(생략)
약제상한차액 총액합계	n(12)	537	(생략)
수진자 의료급여비용총액 합계	n(12)	549	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
수급권확인대상 건수합계	n(10)	561	(생략)
건수 합계	n(10)	571	(생략)
정산심사결과 인정(또는 조정)금액 합계	n(12)	581	(생략)
정산심사결과 약제상한차액 인정(또는 조정)금액 합계	n(12)	593	(생략)
정산심사결과 인정(또는 조정)건수 합계	n(10)	605	(생략)
참조란	an(1750)	615	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 줄번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정
공상 등 구분 ~ 특수장비총액	(생략)	(생략)	(생략)
100분의100본인부담총액	(생략)	(생략)	정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100본인부담총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 의료급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
입원일수(내원일수)	n(3)	337	(생략)
의료급여일수	n(3)	340	(생략)
처방횟수	n(3)	343	(생략)
직접조제횟수	n(3)	346	(생략)
정산심사결정
공상 등 구분	an(1)	349	(생략)
본인부담구분코드	an(4)	350	(생략)
특정기호	an(4)	354	(생략)
본인부담환급금	n(10)	358	(생략)
본인추가부담금	n(10)	368	(생략)
특수장비총액	n(10)	378	(생략)
100분의100본인부담총액	n(10)	388	정산심사결과 100분의100본인부담총액을 기재
비급여총액	n(10)	398	(생략)
의료급여비용총액	n(10)	408	(생략)
본인일부부담금	n(10)	418	(생략)
대불금	n(10)	428	(생략)
장애인의료비	n(10)	438	(생략)
보장기관부담금	n(10)	448	(생략)
진료비총액	n(10)	458	(생략)
보훈청구액	n(10)	468	(생략)
정산심사결정액	n(10)	478	(생략)
위탁검사직접 지급금	n(10)	488	(생략)
정산심사결정차액	n(10)	498	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	508	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	518	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
입원일수(내원일수)	n(3)	528	(생략)
의료급여일수	n(3)	531	(생략)
처방횟수	n(3)	534	(생략)
직접조제 횟수	n(3)	537	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	540	(생략)

(3) 의료급여비용 정산심사내역서3

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 보험자종별 구분	(생략)	(생략)
수록사양번호	(생략)	Nn (생략)
진료분야 ~ 작성자생년월일	(생략)	(생략)
청구건수 금액내역
청구건수 ~ 장애인의료비	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>
공란 ~ CRLF	(생략)	(생략)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
청구사항
약제상한차액총액 ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외) - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금 ~ 본인부담상한액 초과금	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>
내원일 ~ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
진료내역
항	X(2)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01 : 진찰료 (생략) ~ T : 특수재료 <신설> <신설> V : 100분의100본인부담 (생략) W : 비급여 (생략) ※ (생략) <한방인 경우> 01: 진찰료항 (생략) ~ 05: 검사항 <신설> <신설> V: 100분의100본인부담 (생략) W: 비급여 (생략) ※ (생략)
코드구분 ~ ~ CRLF	(생략)	(생략)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

1) 명세서 일반내역 (보건 및 정신과정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 재료/항독소	(생략)	(생략)
청구사항
비급여총액<정신과정액만해당> ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3(정신과 정액의 경우 의료급여법 시행령 별표)에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금 ~ 청구액	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 정신과정액의 경우에는 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 등 ~ CRLF	(생략)	(생략)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과 정액)

항  목  명

MODE

항  목  설  명

요양기관기호 ~

공란

(생략)

(생략)

진료내역

항

X(2)

투약료, 주사료 등 진료부문별 구분코드 기재

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․주사료․정신요법료․검사료 등 진료내역에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 진료부문별 구분코드 기재

목

9(2)

각 항별 세부 구분코드 기재

<의, 치과인 경우>

<항>	<목>
03 : 투약료 ~ S : 특수장비 <신설> V : 100분의100 본인부담 W : 비급여	(생략) <신설> (생략) (생략)
※ (생략)

<정신과정액인 경우>
<항>	<목>
01 : 진찰료 ~ S : 특수장비 V : 100분의100 본인부담 W : 비급여 ~ X : 정신과정액	(생략) (생략) (생략)

※ (생략)

코드구분

X

해당 의약품 등을 구분하는 구분코드를 기재

단, 1, 2, 8은 V, W항의 100분의100본인부담, 비급여 진료내역인 경우에만 기재

▪코드구분

1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)

2: 준용수가                 3: 보험등재약

4: 원료약, 조제(제제)약      8: 치료재료

코드

(생략)

(생략)

공란 ~ CRLF

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

1) 명세서 일반내역 (약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
청구사항
약제상한차액총액 ~요양급여비용총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금 ~ 청구액	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>)	<신설>
청구구분 ~ CRLF	(생략)	(생략)

2) 명세서 조제내역 (약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
진료내역
항	X(2)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 4개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 <신설> V: 100분의100본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ (생략)
목	9(2)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 ~ ▪조제료등 (생략) ▪<신설> <신설> ▪ 100분의100본인부담 약가 (생략) ▪비급여 약가 (생략)
코드구분 ~ 코드	(생략)	(생략)
조제구분 ~ CRLF	(생략)	(생략)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호 내지 제9-3호 서식)

4. “⑬본인일부부담금”, “지원금(약국의 경우 )”, “⑳장애인의료비” 및 “⑭청구액”란은 각 명세서상의 본인일부부담금, 지원금, 장애인의료비 및 청구액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, “⑫요양급여비용총액”은 ⑬, ⑳ 및 ⑭의 합계액을 기재한다.

6. “본인부담상한액초과금총액”란은 각 명세서상의 본인부담상한액초과금을 합계한 금액으로 기재하며, “진료비총액(약국의 경우 )”, “보훈청구액(약국의 경우 )”은 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우 각 명세서상의 진료비총액, 보훈청구액을 각각 합계한 금액으로 기재한다.

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양병원 정액, 특수장비, 특수재료, 100분의100본인부담, 비급여 순서로 코드, 분류, 상한가, 단가, 1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액을 각각 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재한다.

※ (이하 생략)

4. 보건기관(별지 제15호 내지 제16-2호 서식)

차. 보건소 및 보건지소에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내 조제투약하는 경우에는 진료내역(의약품)란에 코드, 분류, 단가, 1일 투여횟수(실시횟수), 총 투여일수(총 실시횟수), 금액을 기재하며, 보훈위탁진료 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한 경우에는 100분의100본인부담, 비급여 진료내역도 함께 기재한다. 이 경우 급여구분란에 100분의100 본인부담 진료내역(의약품)은 “V”, 비급여 진료내역(의약품)은 “W”를 기재한다.

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

바. “본인일부부담금”란은 국민건강보험법 시행령 별표 2, 동법 시행규칙 별표 3 및 4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)

또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고,

국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,

긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외),

보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

차. “진료비총액“란은 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

<신설>

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령

(제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
명세서서식버전	(생략)	(생략)	‘081’
청구번호 ~ 장애인의료비	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	n(12)	120	다음의 보훈국비환자일 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분(처방조제 분)인 경우(100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재) - 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자), 국비보험(급여) 2차 명세서인 경우
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
공란	n(4.2)	144	(생략)
공란	n(2.2)	150	(생략)
공란	n(1.7)	154	(생략)
공란	n(12)	162	(생략)
청구일자	an(8)	174	(생략)
청구인	an(20)	182	(생략)
작성자성명	an(20)	202	(생략)
작성자생년월일	an(13)	222	(생략)
검사승인번호	an(35)	235	(생략)
대행청구단체 기호	an(5)	270	(생략)
참조란	an(1750)	275	(생략)

1. 요양급여비용심사청구서

2. 질병군 요양급여비용명세서

(1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부부담금에서 10원미만 절사한 금액으로 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액 초과금 ~ 비급여총액	(생략)	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령

(제2편 제4조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

2. 레코드 생성방법

나. 질병군 요양급여비용심사청구서 레코드 항목설명

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 한글코드 구분	(생략)	(생략)
수록사양번호	(생략)	C2
진료년월 ~ 공란	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
보훈청구액	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>
공란	X(58)	(생략)
CRLF	(생략)	(생략)

다. 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 요양급여비용총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부담금에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액 초과금 ~ 비급여총액	(생략)	(생략)
진료비총액	(생략)	보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 ~ 장애인의료비	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>
공란	X(38)	(생략)

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금 ~ 대불금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용 (보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액을 기재하되, 국비가산 금액을 합하여 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 ~ 약제상한차액총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(12)	289	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 내역구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 16개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 ~ T: 특수재료(현행과 같음) U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ (현행과 같음)
목번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	16개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수재료 (현행과 같음) - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 (현행과 같음) - 비급여 (현행과 같음)
줄번호 ~ 치식구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

3) 명세서 진료내역

(2) 한방

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금 ~ 대불금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(10)	266	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 8개 항에 부여된 번호 기재 01: 진찰료 ~ 05: 검사료 (현행과 같음) U: 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 W: 비급여 ※ (현행과 같음)
목번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	8개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 검사료 (현행과 같음) - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 (현행과 같음) - 비급여 (현행과 같음)
줄번호 ~ 변경일	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원 제외)

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원미만 절사한 금액으로 기재) ․ 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액 ~ 지원금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(10)	233	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료내역 (의약품)			보건기관(보건진료소 제외)에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내조제․투약시 해당 의약품내역을 기재 단, 보훈위탁지정 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 의약품 및 진료내역도 기재
항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	각 항(11개)에 부여된 번호를 기재 03: 투약료 ~ S: 특수장비 (현행과 같음) U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ (현행과 같음)
목번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	11개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 -- 투약료 ~ 특수장비 (현행과 같음) - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 (현행과 같음) - 비급여 (현행과 같음)
줄번호 ~ 금액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 약국

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재 ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액본인일부부담금을 기재 ․ 보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재 ․ 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
청구액 ~ 지원금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금총액	n(10)	228	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

3) 명세서 조제투약내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 5개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ (현행과 같음)
목번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 ~▪조제료 등 (현행과 같음) ▪ 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 01:내복약 02: 외용 03:주사 ▪보훈 등 100분의100 본인부담 약가 (현행과 같음) ▪비급여 약가 (현행과 같음)
줄번호 ~ 조제구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 14개항에 부여된 번호를 기재하되, 의료급여 수가기준 제1장제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․주사료․정신요법료․검사료 등에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 번호를 기재 01: 진찰료 ~ S: 특수장비 (현행과 같음) V: 보훈 등 100분의100 본인부담 W: 비급여 ~ X: 정신과정액(현행과 같음) ※ (현행과 같음)
목번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	14개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수장비 (생략) - 보훈 등 100분의100본인부담 (생략) - 비급여 ~ 정신과정액 (생략)
줄번호 ~ 변경일	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

(1) 요양급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음))	‘083’
심사차수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 요양급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 재진료	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
요양급여비용총액 ~ 진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양급여비용명세서에 청구된 보훈 등 100분의100본인부담금총액 기재
비급여총액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100본인부담금총액	n(10)	273	요양급여비용명세서에 청구된 건강보험 100분의100본인부담금총액 기재
심사결정사항
정액․정률 구분	an(1)	283	(현행과 같음)
요양급여비용총액	n(10)	284	(현행과 같음)
본인일부부담액	n(10)	294	(현행과 같음)
보험자부담금	n(10)	304	(현행과 같음)
위탁검사직접지급금	n(10)	314	(현행과 같음)
심사결정액	n(10)	324	(현행과 같음)
특수재료총액	n(10)	334	(현행과 같음)
장애인의료비	n(10)	344	(현행과 같음)
조정소계 I	n(10)	354	(현행과 같음)
조정소계 II	n(10)	364	(현행과 같음)
지원금	n(10)	374	(현행과 같음)
본인부담 상한액초과금	n(10)	384	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	394	(현행과 같음)
보훈부담금	n(10)	404	(현행과 같음)
보훈심사결정액	n(10)	414	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	424	(현행과 같음)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	434	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100 본인부담금총액	n(10)	444	심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 기재
초진횟수	n(2)	454	(현행과 같음)
초진가산횟수 (1일분 투약횟수)	n(2)	456	(현행과 같음)
재진횟수 (2일분 투약횟수)	n(2)	458	(현행과 같음)
재진가산횟수 (3일분이상 투약횟수)	n(2)	460	(현행과 같음)
입원일수(내원일수)	n(3)	462	(현행과 같음)
요양급여일수	n(3)	465	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	468	(현행과 같음)
요양개시일	an(8)	471	(현행과 같음)
심사담당조	an(2)	479	(현행과 같음)
특정기호	an(4)	481	(현행과 같음)
상병분류기호	an(6)	485	(현행과 같음)
명일련 비고사항	an(1750)	491	(현행과 같음)

(4) 요양급여비용 심사결과통보서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
내역구분 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 100분의100 본인부담금총액합계	n(12)	245	요양급여비용명세서에 청구된 건강보험 100분의100 본인부담금총액 합계를 기재
심사결정사항
내역구분	an(1)	257	(현행과 같음)
건수합계	n(6)	258	(현행과 같음)
공란	n(12)	264
본인부담금합계	n(12)	276	(현행과 같음)
본인부담상한액 초과금 합계	n(12)	288	(현행과 같음)
공란	n(12)	300	(현행과 같음)
보험자부담금 합계	n(12)	312	(현행과 같음)
장애인의료비합계	n(12)	324	(현행과 같음)
지원금합계	n(12)	336	(현행과 같음)
본인부담환급금합계	n(12)	348	(현행과 같음)
본인추가부담금합계	n(12)	360	(현행과 같음)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	372	(현행과 같음)
심사결정액 합계	n(12)	384	(현행과 같음)
진료비총액합계	n(12)	396	(현행과 같음)
보훈부담금합계	n(12)	408	(현행과 같음)
보훈심사결정액합계	n(12)	420	(현행과 같음)
약제상한차액총액 합계	n(12)	432	(현행과 같음)
수진자요양급여비용총액 합계	n(12)	444	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액합계	n(12)	456	(현행과 같음)
건강보험 100분의100 본인부담금총액합계	n(12)	468	청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
심사불능사항
내역구분	an(1)	480	(현행과 같음)
심사불능 건수합계	n(6)	481	(현행과 같음)
심사불능 요양급여비용총액합계	n(12)	487	(현행과 같음)
공란	n(12)	499	(현행과 같음)
심사조정 사항
내역구분	an(1)	511	(현행과 같음)
조정건수합계	n(6)	512	(현행과 같음)
공란	n(12)	518
조정금액합계	n(12)	530	(현행과 같음)

3. 의료급여비용 심사결과통보서

(1) 의료급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘083’
심사차수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 의료급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 본인부담구분코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
의료급여비용총액 ~ 진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	의료급여비용명세서에 청구된 보훈 등 100분의100 본인부담금총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 의료급여비용 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여 100분의 100 본인부담금총액	n(10)	265	의료급여비용명세서에 청구된 의료급여 100분의100 본인부담금총액 기재
심사결정
정액․정률구분	an(1)	275	(현행과 같음)
의료급여비용총액	n(10)	276	(현행과 같음)
본인일부부담금	n(10)	286	(현행과 같음)
보장기관부담금	n(10)	296	(현행과 같음)
위탁검사직접지급금	n(10)	306	(현행과 같음)
심사결정액	n(10)	316	(현행과 같음)
대불금	n(10)	326	(현행과 같음)
장애인의료비	n(10)	336	(현행과 같음)
본인부담환급금	n(10)	346	(현행과 같음)
본인추가부담금	n(10)	356	(현행과 같음)
조정소계 Ⅰ	n(10)	366	(현행과 같음)
조정소계 Ⅱ	n(10)	376	(현행과 같음)
공란	n(10)	386	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	396	(현행과 같음)
보훈부담금	n(10)	406	(현행과 같음)
보훈심사결정액	n(10)	416	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	426	(현행과 같음)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	436	(현행과 같음)
의료급여 100분의 100본인부담금총액	n(10)	446	심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 기재
입원일수 (내원일수)	n(3)	456	(현행과 같음)
의료급여일수	n(3)	459	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	462	(현행과 같음)
직접조제 횟수	n(3)	465	(현행과 같음)
진료개시일	an(8)	468	(현행과 같음)
심사담당조	an(2)	476	(현행과 같음)
특정기호	an(4)	478	(현행과 같음)
상병분류기호	an(6)	482	(현행과 같음)
명일련 비고사항	an(1750)	488	(현행과 같음)

(4) 의료급여비용 심사결과통보서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 청구번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
내역구분 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여 100분의100 본인부담금총액 합계	n(12)	239	의료급여비용명세서에 청구된 의료급여 100분의100 본인부담금총액 합계를 기재
심사결정사항
내역구분	an(1)	251	(현행과 같음)
건수 합계	n(6)	252	(현행과 같음)
의료급여비용총액 합계	n(12)	258	(현행과 같음)
본인일부부담금 합계	n(12)	270	(현행과 같음)
공란	n(12)	282	(현행과 같음)
대불금합계	n(12)	294	(현행과 같음)
장애인의료비합계	n(12)	306	(현행과 같음)
보장기관부담금 합계	n(12)	318	(현행과 같음)
수급권확인대상 건수합계	n(6)	330	(현행과 같음)
본인부담환급금 합계	n(12)	336	(현행과 같음)
본인추가부담금 합계	n(12)	348	(현행과 같음)
위탁검사 직접지급금 합계	n(12)	360	(현행과 같음)
심사결정액합계	n(12)	372	(현행과 같음)
진료비총액합계	n(12)	384	(현행과 같음)
보훈부담금합계	n(12)	396	(현행과 같음)
보훈심사결정액 합계	n(12)	408	(현행과 같음)
약제상한차액총액 합계	n(12)	420	(현행과 같음)
수진자의료급여비용총액합계	n(12)	432	(현행과 같음)
약제상한차액 조정금액합계	n(12)	444	(현행과 같음)
의료급여 100분의 100 본인부담금총액 합계	n(12)	456	심사결정사항의 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
심사불능 사항
내역구분	an(1)	468	(현행과 같음)
심사불능 건수합계	n(6)	469	(현행과 같음)
심사불능 의료급여비용총액 합계	n(12)	475	(현행과 같음)
공란	n(12)	487
심사조정 사항
내역구분	an(1)	499	(현행과 같음)
조정건수 합계	n(6)	500	(현행과 같음)
공란	n(12)	506
조정금액합계	n(12)	518	(현행과 같음)

9. 요양급여비용 정산심사내역서

(1) 요양급여비용 정산심사내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘083’
정산심사차수 ~ 보험자종별 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 요양급여비용 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 정산담당전화번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정사항
본인부담환급금 합계 ~ 수진자요양급여비용총액 합계	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100본인부담금총액합계	n(12)	385	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
건수합계	n(10)	397	(현행과 같음)
정산심사결정사항
본인부담환급금 합계	n(12)	407	(현행과 같음)
본인추가부담금 합계	n(12)	419	(현행과 같음)
요양급여비용총액 합계	n(12)	431	(현행과 같음)
본인부담금합계	n(12)	443	(현행과 같음)
지원금합계	n(12)	455	(현행과 같음)
장애인의료비 합계	n(12)	467	(현행과 같음)
본인부담상한액 초과금 합계	n(12)	479	(현행과 같음)
본인부담상한액 초과금 차액	n(12)	491	(현행과 같음)
보험자부담금합계	n(12)	503	(현행과 같음)
보훈부담금합계	n(12)	515	(현행과 같음)
정산심사결정액 합계	n(12)	527	(현행과 같음)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	539	(현행과 같음)
정산심사결정차액 합계	n(12)	551	(현행과 같음)
약제상한차액 총액합계	n(12)	563	(현행과 같음)
수진자 요양급여비용총액합계	n(12)	575	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100본인부담금총액합계	n(12)	587	정산심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액 합계를 기재
건수합계	n(10)	599	(현행과 같음)
정산심사결과 인정(또는 조정) 금액 합계	n(12)	609	(현행과 같음)
정산심사결과 약제상한차액 인정(또는 조정)금액 합계	n(12)	621	(현행과 같음)
정산심사결과 인정(또는 조정)건수 합계	n(10)	633	(현행과 같음)
이전심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	643	(현행과 같음)
진찰(조제)횟수	n(7)	651	(현행과 같음)
진료(조제)일수	n(4.2)	658	(현행과 같음)
의(약)사수	n(2.2)	664	(현행과 같음)
진찰(조제)료	n(12)	668	(현행과 같음)
진찰(조제)료 차감액	n(12)	680	(현행과 같음)
정산심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	692	(현행과 같음)
진찰(조제)횟수	n(7)	700	(현행과 같음)
진료(조제)일수	n(4.2)	707	(현행과 같음)
의(약)사수	n(2.2)	713	(현행과 같음)
진찰(조제)료	n(12)	717	(현행과 같음)
진찰(조제)료 차감액	n(12)	729	(현행과 같음)
정산심사결정차액	n(12)	741	(현행과 같음)
참조란	an(1750)	753	(현행과 같음)

(3) 요양급여비용 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 증번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정
정액․정률 구분 ~ 특수재료총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100본인부담금총액	n(10)	378	정산요양급여비용명세서의 이전심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 기재
초진횟수	n(3)	388	(현행과 같음)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	391	(현행과 같음)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	394	(현행과 같음)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	397	(현행과 같음)
입원일수(내원일수)	n(3)	400	(현행과 같음)
요양급여일수	n(3)	403	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	406	(현행과 같음)
정산심사결정
특정기호	an(4)	409	(현행과 같음)
DRG번호	an(6)	413	(현행과 같음)
공상 등 구분	an(1)	419	(현행과 같음)
본인부담환급금	n(10)	420	(현행과 같음)
본인추가부담금	n(10)	430	(현행과 같음)
초진료	n(10)	440	(현행과 같음)
재진료	n(10)	450	(현행과 같음)
요양급여비용총액	n(10)	460	(현행과 같음)
특수장비총액	n(10)	470	(현행과 같음)
특수재료총액	n(10)	480	(현행과 같음)
보훈 등 100분의100 본인부담금총액	n(10)	490	정산심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액	n(10)	500	(현행과 같음)
본인일부부담액	n(10)	510	(현행과 같음)
지원금	n(10)	520	(현행과 같음)
장애인의료비	n(10)	530	(현행과 같음)
본인부담상한액 초과금	n(10)	540	(현행과 같음)
본인부담상한액 차액	n(10)	550	(현행과 같음)
보험자부담금	n(10)	560	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	570	(현행과 같음)
보훈부담금	n(10)	580	(현행과 같음)
정산심사결정액	n(10)	590	(현행과 같음)
위탁검사직접 지급금	n(10)	600	(현행과 같음)
정산심사결정차액	n(10)	610	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	620	(현행과 같음)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	630	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100본인부담금총액	n(10)	640	정산심사결과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 기재
초진횟수	n(3)	650	(현행과 같음)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	653	(현행과 같음)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	656	(현행과 같음)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	659	(현행과 같음)
입원일수(내원일수)	n(3)	662	(현행과 같음)
요양급여일수	n(3)	665	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	668	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	671	(현행과 같음)

10. 의료급여비용 정산심사내역서

(1) 의료급여비용 정산심사내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘083’
정산통보번호 ~ 청구단위구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 의료급여비용 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 정산담당전화번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정사항
본인부담환급금 합계 ~ 수진자 의료급여비용총액 합계	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여 100분의100 본인부담금총액합계	n(12)	373	정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계 기재
수급권확인대상 건수 합계	n(10)	385	(현행과 같음)
건수 합계	n(10)	395	(현행과 같음)
정산심사결정사항
본인부담환급금 합계	n(12)	405	(현행과 같음)
본인추가부담금 합계	n(12)	417	(현행과 같음)
의료급여비용총액 합계	n(12)	429	(현행과 같음)
본인일부부담금 합계	n(12)	441	(현행과 같음)
대불금 합계	n(12)	453	(현행과 같음)
장애인의료비 합계	n(12)	465	(현행과 같음)
보장기관부담금 합계	n(12)	477	(현행과 같음)
보훈부담금 합계	n(12)	489	(현행과 같음)
정산심사결정액 합계	n(12)	501	(현행과 같음)
진료비총액 합계	n(12)	513	(현행과 같음)
위탁검사직접 지급금합계	n(12)	525	(현행과 같음)
정산심사결정차액 합계	n(12)	537	(현행과 같음)
약제상한차액 총액합계	n(12)	549	(현행과 같음)
수진자 의료급여비용총액 합계	n(12)	561	(현행과 같음)
의료급여 100분의100 본인부담금총액합계	n(12)	573	정산심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액 합계 기재
수급권확인대상 건수합계	n(10)	585	(현행과 같음)
건수 합계	n(10)	595	(현행과 같음)
정산심사결과 인정(또는 조정)금액 합계	n(12)	605	(현행과 같음)
정산심사결과 약제상한차액 인정(또는 조정)금액 합계	n(12)	617	(현행과 같음)
정산심사결과 인정(또는 조정)건수 합계	n(10)	629	(현행과 같음)
참조란	an(1750)	639	(현행과 같음)

(3) 의료급여비용 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 줄번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정
공상 등 구분 ~ 특수장비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
보훈 등 100분의100본인부담금총액	n(10)	207	정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액 ~ 수진자 의료급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여 100분의 100본인부담금총액	n(10)	337	정산 의료급여비용명세서의 이전심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	347	(현행과 같음)
의료급여일수	n(3)	350	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	353	(현행과 같음)
직접조제횟수	n(3)	356	(현행과 같음)
정산심사결정
공상 등 구분	an(1)	359	(현행과 같음)
본인부담구분코드	an(4)	360	(현행과 같음)
특정기호	an(4)	364	(현행과 같음)
본인부담환급금	n(10)	368	(현행과 같음)
본인추가부담금	n(10)	378	(현행과 같음)
특수장비총액	n(10)	388	(현행과 같음)
보훈 등 100분의100본인부담금총액	n(10)	398	정산심사결과 보훈 등 100분의100본인부담금총액을 기재
비급여총액	n(10)	408	(현행과 같음)
의료급여비용총액	n(10)	418	(현행과 같음)
본인일부부담금	n(10)	428	(현행과 같음)
대불금	n(10)	438	(현행과 같음)
장애인의료비	n(10)	448	(현행과 같음)
보장기관부담금	n(10)	458	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	468	(현행과 같음)
보훈청구액	n(10)	478	(현행과 같음)
정산심사결정액	n(10)	488	(현행과 같음)
위탁검사직접 지급금	n(10)	498	(현행과 같음)
정산심사결정차액	n(10)	508	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	518	(현행과 같음)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	528	(현행과 같음)
의료급여 100분의 100본인부담금총액	n(10)	538	정산심사결과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	548	(현행과 같음)
의료급여일수	n(3)	551	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	554	(현행과 같음)
직접조제 횟수	n(3)	557	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	560	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 보험자종별 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수록사양번호	(현행과 같음)	Pn (현행과 같음)
진료분야 ~ 작성자생년월일	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구건수 금액내역
청구건수 ~ 장애인의료비	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액을 기재)
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(12)	요양급여비용명세서의 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재
공란 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
약제상한차액총액 ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분 까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외) ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금 ~ 본인부담상한액 초과금	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(10)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
내원일 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료내역
항	X(2)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01 : 진찰료 (현행과 같음) ~ T : 특수재료 U : 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V : 보훈 등 (현행과 같음) 100분의100본인부담 W : 비급여 (현행과 같음) ※ (현행과 같음) <한방인 경우> 01: 진찰료항 (현행과 같음) ~ 05: 검사항 U : 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 (현행과 같음) 100분의100본인부담 W: 비급여 (현행과 같음) ※ (현행과 같음)
코드구분 ~ ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

1) 명세서 일반내역 (보건 및 정신과정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 재료/항독소	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
비급여총액<정신과정액만해당> ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3(정신과 정액의 경우 의료급여법 시행령 별표)에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외, 정신과 정액의 경우 같은 법 시행규칙 별표 1의2에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재(정신과정액은 제외)하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) ․ 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금 ~ 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신과정액은 제외) 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 정신과정액의 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담을 제외한 총 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(10)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재(정신과정액은 제외)
의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 등 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 정신과 정액)

항  목  명

MODE

항  목  설  명

요양기관기호 ~

공란

(현행과 같음)

(현행과 같음)

진료내역

항

X(2)

투약료, 주사료 등 진료부문별 구분코드 기재

의료급여수가기준 제1장 제9조부터 11조까지의 정신질환 정액수가는 X항을 기재하며, 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․주사료․정신요법료․검사료 등 진료내역에 대해 진찰료항부터 특수장비항까지 각 해당 진료부문별 구분코드 기재

목

9(2)

각 항별 세부 구분코드 기재

<의, 치과인 경우>

<항>	<목>
03 : 투약료 ~ S : 특수장비 U : 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V : 보훈 등 100분의100 본인부담 W : 비급여	(현행과 같음) 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 (현행과 같음) (현행과 같음)
※ (현행과 같음)

<정신과정액인 경우>
<항>	<목>
01 : 진찰료 ~ S : 특수장비 V : 보훈 등 100분의100 본인부담 W : 비급여 ~ X : 정신과정액	(현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음)
※ (현행과 같음)

코드구분

X

해당 의약품 등을 구분하는 구분코드를 기재

단, 1, 2, 8은 V, W항의 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 진료내역인 경우에만 기재

▪코드구분

1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드)

2: 준용수가                 3: 보험등재약

4: 원료약, 조제(제제)약      8: 치료재료

코드

(현행과 같음)

(현행과 같음)

공란 ~ CRLF

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

1) 명세서 일반내역 (약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
약제상한차액총액 ~요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)을 기재 - 본인일부부담금은 100원 미만 절사한 금액으로 기재 ․ 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 ․ 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금 ~ 청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 보훈 국비환자 조제분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 (의료급여) 100분의100 본인부담금총액	9(10)	건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
청구구분 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 조제내역 (약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료내역
항	X(2)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 5개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 V: 보훈 등 100분의100본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ (현행과 같음)
목	9(2)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 ~ ▪조제료등 (현행과 같음) ▪건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪보훈 등 100분의100본인부담 약가 (현행과 같음) ▪비급여 약가 (현행과 같음)
코드구분 ~ 코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)
조제구분 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호 내지 제9-3호 서식)

4. “⑬본인일부부담금”, “지원금(약국의 경우 )”, “⑳장애인의료비”, “⑭청구액” 및 ㉑건강보험 100분의100본인부담금총액(약국의 경우 ⑲)란은 각 명세서상의 본인일부부담금, 지원금, 장애인의료비, 청구액 및 건강보험 100분의100본인부담금총액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, “⑫요양급여비용총액”은 ⑬, ⑳ 및 ⑭의 합계액을 기재한다.

6. “본인부담상한액초과금총액”란은 각 명세서상의 본인부담상한액초과금을 합계한 금액으로 기재하며, “진료비총액(약국의 경우 )”은 각 명세서상의 진료비총액을 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분(처방조제분)인 경우 “진료비총액(약국의 경우 )”, “보훈청구액(약국의 경우 )”은 각 명세서상의 진료비총액, 보훈청구액을 각각 합계한 금액으로 기재한다.

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양병원 정액, 특수장비, 특수재료, 건강보험 100분의100본인부담, 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 순서로 코드, 분류, 상한가, 단가, 1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액을 각각 기재하되, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재한다.

※ (현행과 같음)

4. 보건기관(별지 제15호 내지 제16-2호 서식)

차. 보건소 및 보건지소에서 의약분업 예외사항 발생으로 원내 조제투약하는 경우에는 진료내역(의약품)란에 코드, 분류, 단가, 1일 투여횟수(실시횟수), 총 투여일수(총 실시횟수), 금액을 기재하며, 보훈위탁진료 보건기관에서 보훈 국비환자를 진료한 경우에는 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 진료내역도 함께 기재한다. 이 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 “V”, 비급여 진료내역(의약품)은 “W”를 기재한다.

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

바. “본인일부부담금”란은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3 및 4에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)

또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고,

국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,

긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외),

결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외),

보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

차. “진료비총액“란은 요양급여비용총액과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하고 보훈위탁진료 요양기관(동 기관에서 발행한 처방전에 의거 조제하는 약국)의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

하. “건강보험100분의100본인부담금총액“란은 건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만은 절사한 금액을 기재한다.

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령

(제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘083’
명세서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘083’
청구번호 ~ 장애인의료비	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	n(12)	120	- 요양급여비용명세서의 진료비 총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 100분의100본인부담금총액	n(12)	144	요양급여비용명세서의 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재
공란	n(4.2)	156	(현행과 같음)
공란	n(2.2)	162	(현행과 같음)
공란	n(1.7)	166	(현행과 같음)
공란	n(12)	174	(현행과 같음)
청구일자	an(8)	186	(현행과 같음)
청구인	an(20)	194	(현행과 같음)
작성자성명	an(20)	214	(현행과 같음)
작성자생년월일	an(13)	234	(현행과 같음)
검사승인번호	an(35)	247	(현행과 같음)
대행청구단체 기호	an(5)	282	(현행과 같음)
참조란	an(1750)	287	(현행과 같음)

1. 요양급여비용심사청구서

2. 질병군 요양급여비용명세서

(1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 보훈국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액 초과금 ~ 비급여총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100 본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100 본인부담금총액	n(10)	289	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령

(제2편 제4조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

2. 레코드 생성방법

나. 질병군 요양급여비용심사청구서 레코드 항목설명

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 한글코드 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수록사양번호	(현행과 같음)	C3
진료년월 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용명세서의 진료비총액을 합하여 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
건강보험 100분의100 본인부담금총액	9(10)	요양급여비용명세서의 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재
공란	X(48)	(현행과 같음)
CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

다. 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	-「국민건강보험법 시행령」 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호에 따른 금액을 제외)에서 10원미만 절사한 금액으로 기재 ․ 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ․ 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ․ 결핵환자 의료비지원대상은 실제 본인이 부담하는 금액과 ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 합하여 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ․ 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액 초과금 ~ 비급여총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료비총액	(현행과 같음)	- 요양급여비용총액과 건강보험 100분의100본인부담금 총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈국비환자는 아래의 경우에 기재 ․보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우에 한하여 요양급여비용명세서의 진료비총액(보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여까지 포함한 금액)을 합하여 기재
보훈청구액 ~ 장애인의료비	9(10)	(현행과 같음)
건강보험 100분의 100 본인부담금총액	9(10)	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재
공란	X(28)	(현행과 같음)

(별표 8)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

1. 명일련 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~ MT006	(생략)	(생략)	(생략)
MT007	DRG 세부내역 (**)	(생략)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 100분의100본인부담 세부 진료내역을 기재(1일 투여량은 소수셋쩨자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) (중략) ※ 내역구분 ․ (생략) ․ (생략) ․ (생략) ․ (생략) ․ <신설>
MT008 ~ MT032	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
MT998	100/100 진료(조제)내역 (*)	X/X(9)/9(5).V9(2)/9(3)/X(200)	요양급여비용 중 100/100 본인부담 항목(행위, 약제, 치료재료)의 진료(조제)내역을 기재하되, “상대가치점수표”상의 비슷한 진료행위로 준용하는 경우 실제 진료행위명을 기재 (1일투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리 까지 기재) 코드구분/코드/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/준용명
MX999	(생략)	(생략)	(생략)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~ MT006	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
MT007	DRG 세부내역 (**)	(현행과 같음)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 보훈 등 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담 세부 진료내역을 기재(1일 투여량은 소수셋쩨자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) (중략) ※ 내역구분 ․ (현행과 같음) ․ (현행과 같음) ․ (현행과 같음) ․ (현행과 같음) ․ 건강보험 100분의100본인부담 "ALL“
MT008 ~ MT032	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
MT033	내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술의사	9(6)/X(20)	내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 환자가 100/100 본인부담하는 경우 해당 시술을 시행한 의사의 내역 기재 면허번호/성명
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
MX999	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS001 ~ JT014	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
JT999 ~ JX999	(생략)	(생략)	(생략)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

○ 본문 생략

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS001 ~ JT014	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT015	내시경 점막하박리절제술(ESD) 병리조직검사 결과	X(150)/X(150)/X(1)/X(1)/X(1)/9(3)/9(3)	내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 실시한 병리조직검사 결과를 병변별로 기재 조직학적 유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범 여부/혈관 침범 여부/절제면의 암세포 존재 여부/절제병변의 가로/절제병변의 세로 ※ 조직학적 유형(분화정도 포함)과 침윤깊이는 평문(Free Text)으로 기재(영문 150자, 한글 75자) ※ 림프관 침범 여부, 혈관 침범 여부 및 절제면의 암세포 존재 여부는 Y(Present 등 포함) 또는 N(Absent 등 포함)으로 기재 ※ 절제된 병변의 가로와 세로는 밀리미터(mm) 단위로 기재
JT016	내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 시술의사	9(6)/X(20)	내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 환자가 100/100 본인부담하는 경우 해당 시술을 시행한 의사의 내역 기재 면허번호/성명
JT999 ~ JX999	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

○ 본문 개정안 붙임 참조

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

○ 본문 생략

(붙임 6)

질병군 요양급여비용 전자문서

○ 본문 생략

(붙임 7)

질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양

○ 본문 생략

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

○ 본문 개정안 붙임 참조

(붙임 6)

질병군 요양급여비용 전자문서

○ 본문 개정안 붙임 참조

(붙임 7)

질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양

○ 본문 개정안 붙임 참조

신 ․ 구조문 대비표(서식)

【현 행】

(별지 제9-1호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용 총액	⑬본인일부 부담금	지원금	⑳장애인 의료비	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	본인부담 상한액 초과금총액	진료비 총액	보훈 청구액	<신설>
계
의과	입원	1
외래	2
치과	입원	3
외래	4
한방	입원	5
외래	6
조산	7
DRG	10
	상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한방
	차등수가 적용기준	차등지수	진료일수
	.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의3의 규정에 의거 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
다중바코드 출력부분
※ 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원 요양급여비용명세서의 진료분야별 분리 청구시 해당 진료분야 구분란에 표시(○)하여야 합니다.

3. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

4. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제9-2호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용총액	⑬본인일부부담금	지원금	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	진료비총액	보훈청구액	<신설>
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의2 및 3의 규정에 의거 약제비를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
다중바코드 출력부분
※ 첨 부: 요양급여(의료급여)비용명세서 매 처 방 전 매

주 : 1. ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 조제분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”의 처방 조제분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 처방 조제분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제9-3호 서식)

서식번호				G		I		0	1	( 년 월분) 요양병원 요양급여비용심사청구서									보험자 종별 구분					※접수번호
요양기관	①기 호											②명칭						③전화번호							④청구단위구분
	⑤소재지																	⑥우편번호
	작성자		⑦성명								(서명 또는 날인)							대행청구 단 체			⑨기호
			⑧생년월일																		⑩명칭
구 분							⑪건수				⑫요양급여비용 총액		⑬본인일부부담금		지원금	⑳장애인 의료비		⑭청구액		본인부담상한액 초과금총액			진료비총액		보훈청구액		<신설>
계
의과	입원	장기환자			11
		제외환자			1
	외래				2
치과	입원				3
	외래				4
한방	입원				5
	외래				6
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의3의 규정에 의거 진료비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
																	다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘진료비총액’, ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제10호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
<신설>	<신설>			특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제10-1호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
<신설>	<신설>			특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 요양병원 정액 ]

다중 바코드

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
<신설>
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본인부담상한액초과금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>						증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
<신설>	<신설>
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
<신설>	<신설>
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제12호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.					일
	.					일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
③기본식대	원
④가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
<신설>	<신설>			특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계				계
일련번호		※ 심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
<신설>	<신설>			특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>						증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
<신설>	<신설>			특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
<신설>	<신설>			특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제14호 서식)

서식번호	GI06	조 산 원 요 양 급 여 비 용 명 세 서														요양기관
																기 호
진료형태	입원
																명 칭
일련 번호	증번호	공상 등 구분	가입자 (세대주) 성명	수 진 자		당월요양 개 시 일	입원일수	당월요양 급여일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	다태아 여 부	요양급여비용										※ 심사내역
				성명	주민등록번호							식대		총액	본인일부 부 담 금		장애인 의료비	청구액	<신설>		<신설>	증	감
												기본	가산
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.													합계

2. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다.

3. 시간란은 주간①, 18시～09시 또는 공휴일②로 기재합니다.

4. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다.

5. ‘식대(기본)’란에는 기본식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)에 따른 총액, ‘식대(가산)’란에는 식사가산종류(영양사, 조리사, 선택식단, 직영)에 따른 총액을 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제15호 서식)

서식번호	GI07		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																					요양기관
																								기 호
진료형태	입원
																								명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성명	공상 등 구분		수 진 자				상 병			진료과		당월요양 개 시 일		입원일수	당월요양 급여일수 (투약일수 포함)		요양급여비용															※ 심사내역
						성명		주민 등록번호		상병명	분류기호									100분의 100본인부담 총액	비급여 총액		요양 급여 비용 총액		본인 일부 부담금		지원금	청구액			진료비 총액	보훈 청구액		<신설>	증		감
진 료 내 역 ( 의 약 품 )																진 료 내 역 ( 의 약 품 )
코 드		분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수		총 투여일수 또는 실시횟수			금 액		급여구분		코 드			분 류			단 가				1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투여일수 또는 실시횟수			금 액			급여구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다.

3. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다.

4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

5. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제16-1호 서식)

서식번호	GI08		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																										요양기관
																													기 호
진료형태	외래
																													명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성 명	공상 등 구분		수 진 자				상 병			진료과	당월 요양 개시일		방문 횟수		진찰 횟수	투약 일수	물리 치료 일수		예외 구분 코드	당월 요양 급여 일수 (원내투약일수포함)	요양급여비용																※ 심사내역
						성명		주민 등록번호		상병명	분류 기호													100분의 100본인부담 총액		비급여 총액	요양 급여 비용 총액			본인 일부 부담금	지원금		청구액		진료비 총액	보훈 청구액		<신설>		증	감
진 료 내 역 ( 의 약 품 )																	진 료 내 역 ( 의 약 품 )
코 드		분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수		총 투여일수 또는 실시횟수			금 액			급여구분		코 드				분 류				단 가			1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투여일수 또는 실시횟수					금 액		급여구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과, 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다.

3. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되, 상병 부위(치식)를 기재합니다.

4. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다.

5. 보건진료소는 진료내역(의약품)을 기재하지 않습니다.

6. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제16-2호 서식)

서식 번호	GI08		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																								요양기관
진료 형태	외래																										기 호
																											명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성 명	공상 등 구분		수 진 자			상 병			진료과		당월 요양 개시일	방문횟수	진찰 횟수	투약 일수		물리 치료 일수		예외구분코드		원외처방			당월 요양 급여 일수 (원내 투약 일수 포함)	요양급여비용														※ 심사내역
						성명	주민 등록번호		상병명		분류 기호												처방전 교부 횟수	처방전 교부번호	총 처방 일수		100분의100본인 부담 총액		비급여 총액	요양 급여 비용 총액			본인 일부 부담금	지원금	청구액		진료비 총액	보훈 청구액	<신설>		증		감
																								점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)																				원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 교부번호		약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량		1일 투여횟수			총 투약일수					급여 구분		처방전 교부번호		약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량			1일 투여횟수					총 투약일수						급여 구분
		코 드			분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수			총 투여일수 또는 실시횟수			금 액		급여 구분				코 드			분 류			단 가			1일 투여횟수 또는 실시횟수					총 투여일수 또는 실시횟수				금 액		급여 구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다.

3. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

4. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다.

5. 원외처방내역은 “처방전 교부번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전교부번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다.

6. 원외처방 약제 중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다.

7. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

다중 바코드

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과, 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
<신설>	<신설>
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
<신설>	<신설>
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18.본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
<신설>
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료
①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
<신설>	<신설>
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    률 ]

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(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
<신설>	<신설>
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
100분의100 본 인 부 담 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
<신설>		계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    액 ]

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(별지 제19호 서식)

약국

직접

조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		기 호
증번호
수 진 자 성 명				명 칭
	-
증상분류기호	조제투약일	요양급여일수 (투약일수포함)
				일
증 상 :
조 제 투 약 내 역
약 품 명	상한가	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
특정 내역
구 분	금 액	※ 심 사 내 역
1. 약 가	원	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
2. 조 제 료 등	원
3. 의 약 품 관 리 료	원
4. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
5. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
6. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
7. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
8. 청 구 액	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
<신설>
				증Ⅰ					증Ⅰ
<신설>
일련번호		※심사조정
				증Ⅱ					증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계				계

주 : ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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(별지 제20호 서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □보훈공단	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)
공상등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분	상한가	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제 상한차액
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④) ⑥의약품관리료		원원
<신설>
V. 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
2. 소 계	원	원
3. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
4. 수진자요양급여비용총액	원
5. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
6. 본 인 일 부 부 담 금	원
7. 지 원 금	원
8. 청 구 액	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
9. 진 료 비 총 액	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
10. 보 훈 청 구 액	원
<신설>						증Ⅰ					증Ⅰ
일련번호		※ 심사조정
				증Ⅱ					증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계				계

약국

처방

조제

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%):3, 보훈감면환자(50%):5, 보훈감면환자(60%):6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7, 군인가족 등:8, 군인 등의

군요양기관이용시:9)를 기재합니다.

3. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다.

4. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【개정】

(별지 제9-1호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용 총액	⑬본인일부 부담금	지원금	⑳장애인 의료비	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	본인부담 상한액 초과금총액	진료비 총액	보훈 청구액	㉑건강보험100분의100본인부담금총액
계
의과	입원	1
외래	2
치과	입원	3
외래	4
한방	입원	5
외래	6
조산	7
DRG	10
	상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한방
	차등수가 적용기준	차등지수	진료일수
	.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의3의 규정에 의거 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
다중바코드 출력부분
※ 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원 요양급여비용명세서의 진료분야별 분리 청구시 해당 진료분야 구분란에 표시(○)하여야 합니다.

3. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

4. ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제9-2호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용총액	⑬본인일부부담금	지원금	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	진료비총액	보훈청구액	⑲건강보험100분의100본인부담금총액
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의2 및 3의 규정에 의거 약제비를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
다중바코드 출력부분
※ 첨 부: 요양급여(의료급여)비용명세서 매 처 방 전 매

주 : 1. ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 조제분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”의 처방 조제분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 처방 조제분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제9-3호 서식)

서식번호				G		I		0	1	( 년 월분) 요양병원 요양급여비용심사청구서									보험자 종별 구분					※접수번호
요양기관	①기 호											②명칭						③전화번호							④청구단위구분
	⑤소재지																	⑥우편번호
	작성자		⑦성명								(서명 또는 날인)							대행청구 단 체			⑨기호
			⑧생년월일																		⑩명칭
구 분							⑪건수				⑫요양급여비용 총액		⑬본인일부부담금		지원금	⑳장애인 의료비		⑭청구액		본인부담상한액 초과금총액			진료비총액		보훈청구액		㉑건강보험100분의100본인부담금총액
계
의과	입원	장기환자			11
		제외환자			1
	외래				2
치과	입원				3
	외래				4
한방	입원				5
	외래				6
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의3의 규정에 의거 진료비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
																	다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제10호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제10-1호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 요양병원 정액 ]

다중 바코드

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본인부담상한액초과금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원					증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제12호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.					일
	.					일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
③기본식대	원
④가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※ 심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
<신설>	<신설>			특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원					증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제14호 서식)

서식번호	GI06	조 산 원 요 양 급 여 비 용 명 세 서														요양기관
																기 호
진료형태	입원
																명 칭
일련 번호	증번호	공상 등 구분	가입자 (세대주) 성명	수 진 자		당월요양 개 시 일	입원일수	당월요양 급여일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	다태아 여 부	요양급여비용										※ 심사내역
				성명	주민등록번호							식대		총액	본인일부 부 담 금		장애인 의료비	청구액	진료비 총액		건강보험100분의100본인부담금총액	증	감
												기본	가산
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.													합계

2. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다.

3. 시간란은 주간①, 18시～09시 또는 공휴일②로 기재합니다.

4. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다.

5. ‘식대(기본)’란에는 기본식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)에 따른 총액, ‘식대(가산)’란에는 식사가산종류(영양사, 조리사, 선택식단, 직영)에 따른 총액을 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제15호 서식)

서식번호	GI07		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																					요양기관
																								기 호
진료형태	입원
																								명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성명	공상 등 구분		수 진 자				상 병			진료과		당월요양 개 시 일		입원일수	당월요양 급여일수 (투약일수 포함)		요양급여비용															※ 심사내역
						성명		주민 등록번호		상병명	분류기호									보훈 등 100분의 100본인부담금 총액	비급여 총액		요양 급여 비용 총액		본인 일부 부담금		지원금	청구액			진료비 총액	보훈 청구액		건강보험100분의100본인부담금총액	증		감
진 료 내 역 ( 의 약 품 )																진 료 내 역 ( 의 약 품 )
코 드		분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수		총 투여일수 또는 실시횟수			금 액		급여구분		코 드			분 류			단 가				1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투여일수 또는 실시횟수			금 액			급여구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다.

3. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다.

4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

5. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제16-1호 서식)

서식번호	GI08		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																										요양기관
																													기 호
진료형태	외래
																													명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성 명	공상 등 구분		수 진 자				상 병			진료과	당월 요양 개시일		방문 횟수		진찰 횟수	투약 일수	물리 치료 일수		예외 구분 코드	당월 요양 급여 일수 (원내투약일수포함)	요양급여비용																※ 심사내역
						성명		주민 등록번호		상병명	분류 기호													보훈 등 100분의 100본인부담금 총액		비급여 총액	요양 급여 비용 총액			본인 일부 부담금	지원금		청구액		진료비 총액	보훈 청구액		건강보험 100분의100본인부담금총액		증	감
진 료 내 역 ( 의 약 품 )																	진 료 내 역 ( 의 약 품 )
코 드		분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수		총 투여일수 또는 실시횟수			금 액			급여구분		코 드				분 류				단 가			1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투여일수 또는 실시횟수					금 액		급여구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과, 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다.

3. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되, 상병 부위(치식)를 기재합니다.

4 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다.

5. 보건진료소는 진료내역(의약품)을 기재하지 않습니다.

6. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제16-2호 서식)

서식 번호	GI08		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																								요양기관
진료 형태	외래																										기 호
																											명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성 명	공상 등 구분		수 진 자			상 병			진료과		당월 요양 개시일	방문횟수	진찰 횟수	투약 일수		물리 치료 일수		예외구분코드		원외처방			당월 요양 급여 일수 (원내 투약 일수 포함)	요양급여비용														※ 심사내역
						성명	주민 등록번호		상병명		분류 기호												처방전 교부 횟수	처방전 교부번호	총 처방 일수		보훈 등 100분의100본인 부담금 총액		비급여 총액	요양 급여 비용 총액			본인 일부 부담금	지원금	청구액		진료비 총액	보훈 청구액	건강보험 100분의100본인부담금 총액		증		감
																								점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)																				원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 교부번호		약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량		1일 투여횟수			총 투약일수					급여 구분		처방전 교부번호		약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량			1일 투여횟수					총 투약일수						급여 구분
		코 드			분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수			총 투여일수 또는 실시횟수			금 액		급여 구분				코 드			분 류			단 가			1일 투여횟수 또는 실시횟수					총 투여일수 또는 실시횟수				금 액		급여 구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다.

3. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

4. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다.

5. 원외처방내역은 “처방전 교부번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전교부번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다.

6. 원외처방 약제 중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다.

7. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

다중 바코드

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과, 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18.본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료
①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    률 ]

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(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    액 ]

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(별지 제19호 서식)

약국

직접

조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		기 호
증번호
수 진 자 성 명				명 칭
	-
증상분류기호	조제투약일	요양급여일수 (투약일수포함)
				일
증 상 :
조 제 투 약 내 역
약 품 명	상한가	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
특정 내역
구 분	금 액	※ 심 사 내 역
1. 약 가	원	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
2. 조 제 료 등	원
3. 의 약 품 관 리 료	원
4. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
5. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
6. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
7. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
8. 청 구 액	원
9. 진 료 비 총 액	원					증Ⅰ					증Ⅰ
10. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※심사조정
				증Ⅱ					증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계				계

주 : ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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(별지 제20호 서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □보훈공단	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)
공상등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분	상한가	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제 상한차액
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④) ⑥의약품관리료		원원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
④소 계(①～③)		원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
2. 소 계	원	원
3. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
4. 수진자요양급여비용총액	원
5. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
6. 본 인 일 부 부 담 금	원
7. 지 원 금	원
8. 청 구 액	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
9. 진 료 비 총 액	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
10. 보 훈 청 구 액	원
11. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원					증Ⅰ					증Ⅰ
일련번호		※ 심사조정
				증Ⅱ					증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계				계

약국

처방

조제

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%):3, 보훈감면환자(50%):5, 보훈감면환자(60%):6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7, 군인가족 등:8, 군인 등의

군요양기관이용시:9)를 기재합니다.

3. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다.

4. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))