병록번호 연 번 호	건강진단서(국가시험면허신청용-1) ════════════════════════ 주민등록번호 :		원본대조필 인

성      명

성별

남․여

생년

월일

년    월    일

연령

만     세

주      소

전  화 :

위 사람은 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자, 마약 ․ 대마 ․ 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명함.

※ 질병명 및 검사항목은 건강진단서 발행요구에 따라 추가 또는 생략할 수 있음(후면 참조)

단, 위의 판단은 환자의 진술에 근거하여 검진의사가 1차 면담한 결과와       아래에 표시된 검사 결과에 의한 것임

비      고

용      도

진 단 일

년    월    일

진단을 위해

시행한 검사

□ 흉부 X-선 검사      □ TBPE 검사      □ 기  타(명시 :         )

발   행   일                     20   년      월      일

의 료 기 관

주소 및 명칭

전화 및 FAX :

면허번호 제                      호                 의사성명                       □

대한의사협회 개정(2009. 2. 19)                                                    195㎜×270㎜

병록번호 연 번 호	건강진단서(국가시험면허신청용-2) ════════════════════════ 주민등록번호 :		원본대조필 인

성      명

성별

남․여

생년

월일

년    월    일

연령

만     세

주      소

전  화 :

위 사람은 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자, 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조제13호에 따른 감염병환자, 마약 ․ 대마 ․ 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명함.

※ 질병명 및 검사항목은 건강진단서 발행요구에 따라 추가 또는 생략할 수 있음(후면 참조)

단, 위의 판단은 환자의 진술에 근거하여 검진의사가 1차 면담한 결과와       아래에 표시된 검사 결과에 의한 것임

비      고

용      도

진 단 일

년    월    일

진단을 위해

시행한 검사

□ 흉부 X-선 검사      □ TBPE 검사      □ 기  타(명시 :         )

발   행   일                     20   년      월      일

의 료 기 관

주소 및 명칭

전화 및 FAX :

면허번호 제                      호                 의사성명                       □

대한의사협회 제정(2009. 2. 19)                                                     195㎜×270㎜