[별지 3]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [변경]

[232] 소화성궤양용제

구 분	세부인정기준 및 방법
프로톤 펌프 억제 경구제 Omeprazole (품명∶로섹캅셀 등), Lansoprazole (품명∶란스톤캡슐 등), Pantoprazole sodium sesquihydrate (품명∶판토록정 등), Rabeprazole (품명∶파리에트정 등), Esomeprazol (품명∶넥시움정 등)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 헬리코박터 파일로리(H.pylori)에 의한 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 항생제(Clarithromycin, Amoxicillin, Tetracycline) 및 항원충제(Metronidazole)를 병용하여 제균요법을 시행한 경우에도 요양급여를 인정함. 3. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 헬리코박터 파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균목적으로 투여한 경우

[821] 합성마약

구 분	세부인정기준 및 방법
Remifentanil 주사제 (품명∶울티바주 등)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - ○ 마취유도 및 마취유지의 진통에 투여 시 가. 2시간 이내 사용량 나. 간‧신부전환자, 심장‧뇌질환자, 암환자, 희귀난치성질환자에게 사용한 경우