■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]

예방접종 실시대장
(기 관 명)

우 -				주소								전화 ( ) -							팩스 ( ) -
(①부서명)				(②부서장 직위 및 이름)								(담당자 이름)
문서번호
시행일
수 신													발신
제 목				( )월 예방접종 실시대장
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.
일련 번호	피접종자 인적사항								예방접종 상세 내용
	성명	주민등록 번호	주소		③ 자녀 구분	보호자성명	④보호자 주민등록 번호	전화 번호	접종명	⑤ 접종 차수	백신 제조 번호			백신 제조 회사		⑥ 접종 방법	⑦ 접종 부위	접종 일시		접종자	예진 의사명	비고
작성방법
①, ②: 해당 사항이 있는 경우에 기록 ③: 출생신고 이전의 신생아 또는 쌍둥이의 경우에 보호자의 몇 번째 자녀인지를 기록 ④: 출생신고 이전 신생아의 경우에 기록 ⑤: 예방접종 차수를 기록 ⑥: 근육주사, 피내주사, 피하주사, 경구 접종 등 접종 방법을 기록 ⑦: 삼각근(좌, 우), 대퇴부 전외측(좌, 우), 상완 외측면(좌, 우) 등 접종 부위를 기록
297㎜× 210㎜(보존용지(2종) 70g/㎡))