보건복지부고시 제2019 - 282호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제14조 규정에 의한 「행위 치료재료 등의 결정 및 조정 기준」(보건복지부고시 제2019- 142호, 2019.6.28.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2019년 12월 23일

보건복지부장관

「행위 치료재료 등의 결정 및 조정 기준」 일부개정

행위 치료재료 등의 결정 및 조정 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조를 다음과 같이 한다.

제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제14조에 의하여 행위·치료재료(「의료법」 제 53조에 따른 신의료기술평가를 받은 행위·치료재료 등 포함) 등의 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 결정·조정 및 전문평가위원회의 종류·구성·운영, 평가의 내용·절차·방법 등 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조제1항 “요양급여기준”을 “국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 "기준규칙"이라 한다)”로 한다.

제3조 중 “요양급여기준”을 “기준규칙”으로 한다.

제4조 각 호 외의 부분 본문 중 “요양급여기준”을 “기준규칙”으로 하고, 같은 조 제1호 “자원의 량”을 “자원의 양”으로 한다.

제5조제1항 “결정을 신청하고자 하는 자는 요양급여기준 제10조제2항의 규정에 의한”을 “결정신청 또는 신의료기술평가와 함께 결정신청하려는 자는 기준규칙 제10조제2항 및 제3항에 따라”로 한다.

제6조제1항 “70일 이내”를 “70일 이내(기준규칙 제10조제3항에 따른 결정신청을 제외한다)”로 하고, 같은 조 제2항 “100일 이내”를 “100일 이내(기준규칙 제10조제3항에 따른 결정신청의 경우 신의료기술 안전성‧유효성의 평가결과 고시 이후 30일 이내)”로 하며, 같은 항 제1호 “요양급여기준”을 “기준규칙”으로 한다.

제6조의2 및 제7조제1항 중 “요양급여기준”을 각각 “기준규칙”으로 한다.

제8조제1항제1호 중 “고시”를 “통보 또는 고시”로 한다.

제9조제1항, 제2항 및 제3항, 제10조제1항 및 제2항, 제12조제1항 중 “요양급여기준”을 각각 “기준규칙”으로 한다.

부    칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제1조(목적) 이 기준은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 "요양급여기준"이라 한다) 제14조의 규정에 의하여 행위·치료재료(의료법 제 53조에 따른 신의료기술평가를 받은 행위·치료재료 등 포함) 등의 요양급여대상·비급여대상여부(이하 "요양급여대상여부"라 한다), 상대가치점수·상한금액의 결정·조정 및 전문평가위원회의 구성·운영과 기타 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.	제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제14조에 의하여 행위·치료재료(「의료법」제 53조에 따른 신의료기술평가를 받은 행위·치료재료 등 포함) 등의 상대가치점수·상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 결정·조정 및 전문평가위원회의 종류·구성·운영, 평가의 내용·절차·방법 등 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.
제2조(전문평가위원회) ① 요양급여기준 제11조제7항의 규정에 의한 전문평가위원회는 의료행위, 한방의료행위, 치료재료(「인체조직안전및관리등에관한법률」제3조제1호에 따른 인체조직을 포함한다. 이하같다) 및 질병군으로 각각 구분한 의료행위전문평가위원회, 한방의료행위전문평가위원회, 치료재료전문평가위원회, 인체조직전문평가위원회 및 질병군전문평가위원회로 한다. ② <생략>	제2조(전문평가위원회) ① 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ② <현행과 같음>
제3조(결정신청의 대상) 요양급여기준 제10조제1항에 따른 요양기관, 의약관련 단체, 치료재료의 제조업자·수입업자(「인체조직안전및관리등에관한법률」제13조에 따른 조직은행의 장을 포함한다)가 결정신청할 수 있는 행위·치료재료 등은 요양급여기준 제8조 또는 제9조에 의한 요양급여대상·비급여대상이 아닌 행위 및 치료재료(고시된 행위 및 치료재료에 포함 또는 동일한 행위 및 치료재료는 제외한다. 이하 같다)로서 가입자등의 진료에 필요한 경우로 한다.	제3조(결정신청의 대상) 기준규칙 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 기준규칙 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제4조(조정신청의 대상) 요양급여기준 제12조에 따라 다음 각호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 이미 고시된 요양급여대상·비급여대상, 상대가치점수 또는 상한금액의 조정을 신청할 수 있다. 1. 행위에 포함된 업무량 또는 자원의 량·가격 등이 현저히 변화되어 행위의 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우 2. ∼ 4. <생략>	제4조(조정신청의 대상) 기준규칙 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1. -------------------------- 양------------------------------------------------------------ 2. ∼ 4. <현행과 같음>
제5조(결정 및 조정의 신청) ① 행위·치료재료 등에 대한 결정을 신청하고자 하는 자는 요양급여기준 제10조제2항의 규정에 의한 해당 평가신청서와 첨부서류를 보건복지부장관(이하 "장관"이라 한다) 또는 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 제출하여야 한다. ② ∼④ <생략>	제5조(결정 및 조정의 신청) ① -------------------- 결정신청 또는 신의료기술평가와 함께 결정신청하려는 자는 기준규칙 제10조제2항 및 제3항의 규정에 따라 ------------------------------------------------------------------------------------------. ② ∼④ <현행과 같음>
제6조(신청에 의한 결정 및 조정) ① 심사평가원장은 제5조에 따라 결정 또는 조정신청을 받은 때에는 정당한 사유가 없는 한 접수일로부터 70일 이내에 제8조의 안전성·유효성에 대한 확인과 제9조의 요양급여대상여부, 상대가치점수·상한금액 등에 대한 각 전문평가위원회의 평가를 거쳐 그 결과를 장관에게 보고하여야 한다. <이하 생략> ② 장관은 제1항에 따라 평가결과를 보고 받은 경우에는 정당한 사유가 없는 한 결정 또는 조정신청 접수일로부터 100일 이내에 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 결정을 하여 고시하여야 한다. 1. 요양급여기준 별표 2에 따른 비급여대상 2. <생략>	제6조(신청에 의한 결정 및 조정) ① ------------------------------------------------------------------------------- 70일 이내(기준규칙 제10조제3항에 따른 결정신청을 제외한다)-------------------------------------------------------------------------------------------------. <현행과 같음> ② ------------------------------------------------------------------------------------- 100일 이내(기준규칙 제10조제3항에 따른 결정신청의 경우 신의료기술 안전성·유효성의 평가결과 고시 이후 30일 이내)--------------------. 1. 기준규칙 ------------------------- 2. <현행과 같음>
제6조의2(기간의 산정) 요양급여기준 제11조제1항에 따른 처리 기간의 산정에 포함하지 아니하는 기간에 관하여는 행정절차법 시행령 제11조를 준용한다.	제6조의2(기간의 산정) 기준규칙 ----------------------------------------------------------------------------------------------.
제7조(요양급여대상·비급여대상 포함여부 사전확인 등) ① 심사평가원장은 제5조제1항에 따른 치료재료의 결정 신청이 있는 때에는 신청된 치료재료가 요양급여기준 제8조제2항 및 제9조제1항에 따른 요양급여대상·비급여대상에 포함 또는 동일여부를 확인하여야 한다. <이하 생략> 1. ∼ 2. <생략> ② <생략>	제7조(요양급여대상·비급여대상 포함여부 사전확인 등) ① ----------------------------------------------------------------------------- 기준규칙 -----------------------------------------------------------------------------------. <현행과 같음> 1. ∼ 2. <현행과 같음> ② <현행과 같음>
제8조(안전성·유효성의 확인 등) ① 심사평가원장은 제5조제1항에 따른 행위·치료재료 등의 결정신청이 있는 때에는 필요한 경우 안전성·유효성에 관하여 다음 각 호의 어느 하나의 방법으로 확인할 수 있다. 1. 신의료기술평가의 안전성․유효성의 평가결과 고시 여부 2. ∼ 6. <생략> ②∼③ <생략>	제8조(안전성·유효성의 확인 등) ① -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1. ---------------------------------- 통보 또는 고시 -- 2. ∼ 6. <현행과 같음> ②∼③ <현행과 같음>
제9조(요양급여대상 여부의 평가 등) ① 각 전문평가위원회는 요양급여기준 제11조제2항의 규정에 의한 행위·치료재료 등을 평가함에 있어 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도 및 사회적 편익 등을 고려한다. ② 각 전문평가위원회는 제1항을 고려하여 요양급여대상여부, 상대가치점수·상한금액 등 다음 각호의 사항을 평가한다. 1. 각 전문평가위원회는 요양급여기준 별표 2의 규정에 의한 비급여대상기준을 고려하여 요양급여대상여부(100분의 100 본인부담 항목 해당여부를 포함한다. 이하 같다)를 평가한다. <이하 생략> 2. ∼ 4.<생략> ③ 각 전문평가위원회는 요양급여기준 제11조제2항 후단에 따른 선별급여의 지정 및 본인부담률 등을 평가할 수 있다. ④ ∼ ⑥ <생략>	제9조(요양급여대상 여부의 평가 등) ① --------------- 기준규칙 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ② ----------------------------------------------------------------------------------------. 1. ----------------- 기준규칙 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. <현행과 같음 2. ∼ 4.<현행과 같음> ③ ---------------- 기준규칙 ----------------------------------------------------------------. ④ ∼ ⑥ <현행과 같음>
제10조(직권에 의한 결정 및 조정) ① 장관은 요양급여기준 제13조의 규정에 의하여 직권으로 요양급여대상여부, 상대가치점수 또는 상한금액을 결정·조정하고자 할 때에는 제9조의 규정에 의한 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있다. <이하 생략> ② 장관은 요양급여기준 제13조제3항의 규정에 의하여 질병군 상대가치점수를 조정하고자 할 때에는 행위·약제·치료재료의 상대가치점수·상한금액의 변동요인 등을 반영하여 매년 조정할 수 있다. <이하 생략> ③ ∼ ④ <생략>	제10조(직권에 의한 결정 및 조정) ① -------- 기준규칙 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. <현행과 같음> ② --------- 기준규칙 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. <현행과 같음> ③ ∼ ④ <현행과 같음>
제12조(전문평가위원회의 구성) ① 요양급여기준 제11조제7항의 규정에 의한 전문평가위원회는 다음 각 호에 해당하는 자를 보건복지부 장관이 추천받아 임명 또는 위촉하는 350명 내외의 위원으로 구성한다. 1. ∼ 9. <생략> ② ∼ ③ <생략>	제12조(전문평가위원회의 구성) ① 기준규칙 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1. ∼ 9. <현행과 같음> ② ∼ ③ <현행과 같음>