보건복지부 고시 제2019 - 150호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2019-134호 2019. 6. 27.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2019년 7월 9일

보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편제4장제29조부터 제31조까지를 각각 제30조부터 제32조까지로 하며, 제29조를 다음과 같이 신설한다.

제29조(요양병원·호스피스 정액명세서 작성요령) 상대가치점수표 제3편제2부 [산정지침] 2. 및 제4편제2부 [산정지침] 5.에 따른 요양병원 및 호스피스 정액수가를 적용하는 명세서에는 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역을 L항의 해당 각 목에 기재하여야 하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다.

별첨 1의 “전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제29조 관련)”을 “전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)”으로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서 항목 중 “청구인” 및 “작성자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구인	an(20)	254	요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자성명	an(20)	274	요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1) 의·치과 1) 명세서 일반내역 항목 중 “가입자(세대주)성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
가입자(세대주) 성명	an(20)	66	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자성명	an(20)	106	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2) 한방 1) 명세서 일반내역 항목 중 “가입자(세대주)성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
가입자(세대주) 성명	an(20)	65	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자성명	an(20)	105	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3) 보건기관(보건의료원제외) 1) 명세서 일반내역 항목 중 “가입자(세대주)성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
가입자(세대주) 성명	an(20)	28	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자성명	an(20)	68	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4) 약국 1) 명세서 일반내역 항목 중 “가입자(세대주)성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
가입자(세대주) 성명	an(20)	56	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자성명	an(20)	96	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5) 의료급여비용정액명세서 1) 명세서 일반내역 항목 중 “세대주성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
세대주성명	an(20)	69	의료급여증에 기재된 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자성명	an(20)	109	의료급여증에 기재된 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제3호(1) 치료재료 및 약제 구입내역통보서1 항목 중 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당자	an(20)	25	요양기관의 치료재료 및 약제 구입내역통보서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제4호(1) 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서1 항목 중 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당자	an(20)	25	요양기관의 자체 조제‧제제약 내역통보서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제5호(1) 보완자료 제출내역서1 항목 중 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당자	an(20)	25	요양기관의 구입통보 보완자료 제출내역서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제6호(1) 검체검사 공급내역통보서1 항목 중 “통보인” 및 “작성자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보인	an(20)	36	수탁기관 대표자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자	an(20)	56	검체검사 공급내역통보서의 작성자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제6호(2) 검체검사 공급내역통보서2 항목 중 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	18	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제6호(3) 검체검사 공급내역통보서3 항목 중 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	18	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제7호(1) PACS 등 영상자료 제출내역서1 항목 중 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당자	an(20)	30	요양기관의 PACS 등 영상자료 제출내역서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제7호(2) PACS 등 영상자료 제출내역서2 항목 중 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	39	영상자료 제출 시 당초 청구한 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제8호 환자평가표 파일을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘090'
A. 일반사항
0. 요양기호	an(8)	4	요양기관기호 기재
1. 환자성명	an(12)	12	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
2. 주민등록번호	an(13)	24	수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
3. 입원일	an(8)	37	이번 입원의 최초 입원일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
4. 요양개시일	an(8)	45	해당 요양급여비용 명세서의 요양개시일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
5. 평가구분	an(1)	53	다음에 해당하는 번호를 기재 1: 입원 평가 2: 계속 입원 중인 환자 평가 3: 이전 환자평가표를 적용하는 경우
6. 작성일	an(8)	54	환자평가표 작성일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
7. 입원 직전 있던 곳	an(1)	62	입원 직전 있던 곳에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서) 2: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서) 3: 요양시설/그룹홈 4: 급성기병원 5: 요양병원 6: 정신병원/정신시설 7: 기타
8. 교육수준	an(1)	63	교육 정도에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 무학 2: 초졸(퇴) 3: 중졸(퇴) 4: 고졸(퇴) 5: 대졸(퇴) 이상 6: 확인 불가
9. 혈압 - 수축기혈압 - 이완기혈압	n(3) n(3)	64 67	수축기 혈압과 이완기 혈압을 각각 기재(혈압측정이 불가능한 경우 999/999로 기재)
10. 건강생활습관 a. 담배 b. 술 c. 운동 d. 식사	an(1) an(1) an(1) an(1)	70 71 72 73	a~d의 건강생활습관에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) - 담배 피우는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 술을 자주 마시는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 주 4일 이상, 한번에 30분 이상 운동 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 하루 세끼 식사를 꼬박꼬박 챙겨 먹는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
11. 장기요양등급 및 신청	an(1)	74	장기요양등급 및 신청에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 해당사항 없음 2: 미신청 3: 신청 중 4: 신청하였으나 인정 못 받음 5: 등급 내 자 6: 등급 외 자
12. 장기요양등급 및 이용 서비스			장기요양등급 및 이용 서비스에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우, ‘장기요양등급 및 신청’이 ‘5’인 경우에만 기재)
a. 등급	an(1)	75	- 장기요양등급에 대해 해당하는 번호를 기재 1: 1등급 2: 2등급 3: 3등급 4: 4~5등급 5: 인지지원등급 6: 확인 불가
b. 이용 서비스 (1) 주·야간보호 (2) 방문요양 (3) 방문간호 (4) 방문목욕 (5) 단기보호 (6) 복지용구 구입 및 대여 (7) 시설입소 (8) 기타	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)	76 77 78 79 80 81 82 83	- (1)~(8) 서비스를 이용 중이거나 이용하였으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
13. 장기요양서비스 이용 의향	an(1)	84	장기요양서비스를 받고 싶은 의향 여부를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우, ‘장기요양등급 및 신청’이 ‘2’ 또는 ‘4’인 경우에만 기재) 0: 아니오 1: 예
14. 사회환경 선별조사			지난 1년 동안의 상황을 종합하여 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재)
a. 응답거부	an(1)	85	- 아래 b~g에 대하여 응답을 거부하면 ‘1’, 응답하면 ‘0’을 기재
b. 식사준비, 간병 등	an(1)	86	식사준비, 간병 등의 도움을 줄 수 있는 사람이 없는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
c. 전기·수도 등	an(1)	87	전기‧수도 등 공과금 미납으로 서비스 중단 고지를 받은 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
d. 거주지	an(1)	88	안정적으로 거주할 집이 없어 노숙 등을 한 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
e. 병원비, 주거비 등	an(1)	89	병원비, 월세 등 주거비, 난방비 등 비용 지불이 어려운 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
f. 교통수단	an(1)	90	교통수단 부족으로 진료, 복지관 등 외출이 어려웠던 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
g. 긴급도움	an(1)	91	- 먹을 것이 없거나 학대를 받는 등 긴급하게 도움이 필요한 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
B. 의식상태
1. 혼수	an(1)	92	혼수 상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 ※ 혼수상태가 ‘1’인 경우 ‘D. 신체기능’으로 넘어감
2. 섬망	an(1)	93	섬망에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 섬망의 증상이 전혀 나타나지 않음 1: 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이전에 발생함 2: 섬망의 증상이 있으나, 지난 7일 이내에 발생하였거나 악화되고 있음
C. 인지기능
1. 단기기억력	an(1)	94	단기기억력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 정상 1: 이상 있음 2: 확인 불가
2. 인식기술	an(1)	95	일상 생활사에 관한 의사결정을 할 수 있는 인식기술에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함 1: 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음 2: 인식기술이 다소 손상됨 3: 인식기술이 심하게 손상됨
3. 이해시키는 능력	an(1)	96	이해시키는 능력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 이해시킴 1: 대부분 이해시킴 2: 가끔 이해시킴 3: 거의/전혀 이해시키지 못함
4. 의사표현	an(1)	97	말로 의사표현을 할 수 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
5. 행동심리증상의 빈도 a. 망상 b. 환각 c. 초조/공격성 d. 우울/낙담 e. 불안 f. 들뜬 기분/다행감 g. 무감동/무관심 h. 탈억제 i 과민/불안정 j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동 k. 수면/야간행동 l. 식욕/식습관의 변화 m. 케어에 대한 저항 n. 배회	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)	98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111	a~n 각 행동심리증상의 빈도에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 가끔 2: 자주 3: 매우 자주
6. K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사 a. 실시여부	an(1)	112	- 평가표 작성일로부터 지난 6개월 이내 K-MMSE(또는 MMSE-K) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 점수 b-2. 검사일	n(2) an(8)	113 115	- ‘a. 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
7. 치매 척도 검사 a. CDR 실시여부	an(1)	123	- CDR(Clinical Dementia Rating) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 점수 b-2. 검사일	n(1.1) an(8)	124 126	- ‘a. CDR 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
c. GDS 실시여부	an(1)	134	- GDS(Global Deterioration Scale) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
d-1. 점수 d-2. 검사일	n(1) an(8)	135 136	- ‘c. GDS 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
D. 신체기능			1~10은 일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)에 대하여 각 항목별 해당하는 번호를 기재
1. 옷벗고 입기	an(1)	144	옷벗고 입기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
2. 세수하기	an(1)	145	세수하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
3. 양치질하기	an(1)	146	양치질하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
4. 목욕하기	an(1)	147	목욕하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
5. 식사하기	an(1)	148	식사하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
6. 체위변경하기	an(1)	149	체위변경하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
7. 일어나 앉기	an(1)	150	일어나 앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
8. 옮겨앉기	an(1)	151	옮겨앉기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
9. 방밖으로 나오기	an(1)	152	방밖으로 나오기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
10. 화장실 사용하기	an(1)	153	화장실 사용하기에 대한 기능자립정도에 해당하는 번호를 기재 0: 완전자립 1: 감독필요 2: 약간의 도움 3: 상당한 도움 4: 전적인 도움 8: 행위 발생안함
11. 와상상태	an(1)	154	와상상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
E. 배설기능
1. 대변조절	an(1)	155	대변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함 2. 자주 실금함 3. 조절 못함
2. 소변조절	an(1)	156	소변조절 상태에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0. 조절할 수 있음 1. 가끔 실금함 2. 자주 실금함 3. 조절 못함
3. 배변조절 기구 및 프로그램
a. 일정하게 짜여진 배뇨계획	n(1)	157	- a~g 배변조절 기구 및 프로그램을 환자에게 실시하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재
b. 방광 훈련 프로그램	n(1)	158
c. 규칙적 도뇨	n(1)	159
d. 외부(콘돔형) 카테터	n(1)	160
e. 패드, 팬티형 기저귀	n(1)	161
f. 인공루	n(1)	162
g. 유치도뇨관 삽입	n(1)	163
g-1. 유치도뇨관 삽입(교체)일자	an(8)	164	- ‘g. 유치도뇨관 삽입’이 ‘1’인 경우 삽입(교체)일자(CCYYMMDD)를 기재
h. 해당사항 없음	n(1)	172	- 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
4. 배뇨일지 작성여부	n(1)	173	배뇨일지 작성 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
F. 질병진단
1. 질병 a. 당뇨 (1) ⓐ 실시여부	n(1) an(1)	174 175	- a~aa 각 질병에 해당하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재 - ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 ‘공복시 혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’검사 매일 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 공복시 혈당 ⓑ-2 식후2시간 혈당	n(3) n(3)	176 179	- ‘(1)ⓐ 실시여부’가 ‘1’인 경우 가장 최근의 ‘공복시 혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 결과를 기재
(2) ⓐ 실시여부	an(1)	182	- ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 최근 3개월 이내 헤모글로빈A1c (HbA1c) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 HbA1c ⓑ-2 검사일	n(2.1) an(8)	183 186	- ‘(2)ⓐ 실시여부’가 ‘1’인 경우 헤모글로빈A1c(HbA1c) 검사 결과와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
b. 고혈압 c. 요로감염 d. 말초혈관질환 e. 하지마비 f. 사지마비 g. 편마비 h. 뇌성마비 I. 뇌혈관질환 j. 파킨슨병(G20) k. 척수손상	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	194 195 196 197 198 199 200 201 202 203
l. 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70)	n(1)	204
m. 근육의 원발성 장애(G71)	n(1)	205
n. 다발경화증(G35)	n(1)	206
o. 헌팅톤병(G10)	n(1)	207
p. 유전성 운동실조(G11)	n(1)	208
q. 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12)	n(1)	209
r. 달리 분류된 질환에서의 일차 적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13)	n(1)	210
s. 진행성 핵상안근마비[스틸-리차드슨-올스제위스키](G23.1)	n(1)	211
t. 중추신경계통의 비정형바이러스 감염(A81)	n(1)	212
u. 아급성 괴사성 뇌병증[리이] (G31.81)	n(1)	213
v. 후천성면역결핍증(B20~B24, Z21)	n(1)	214
w. 치매	n(1)	215
x. 고지혈증	n(1)	216
y. 심부전	n(1)	217
z. 만성폐색성폐질환	n(1)	218
aa. 천식	n(1)	219
ab. 해당사항 없음	n(1)	220	- 위 a~aa 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 영양관련 장애 a. 콰시오르코르 (E40)	n(1)	221	- a~g 각 질병에 해당하면 ‘1’ 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
b. 영양성 소모증 (E41)	n(1)	222
c. 소모성 콰시오 르코르(E42)	n(1)	223
d. 상세불명의 중증 단백질-에너지 영양실조(E43)	n(1)	224
e. 중등도 및 경도의 단백질-에너지 영양실조(E44)	n(1)	225
f. 단백질-에너지 영양실조로 인한 발육지연(E45)	n(1)	226
g. 상세불명의 단백질-에너지 영양실조(E46)	n(1)	227
h. 해당사항 없음	n(1)	228	- 위 a~g 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
G. 건강상태
1. 문제상황 a. 열 (1) 체온 (2) 검사와 처치 b. 탈수 c. 구토 d. 체내출혈 e. 수술 3개월 이내 루 관리 f. 출혈·감염 등의 문제로 인한 루 관리 g. 해당사항 없음	n(1) n(2.1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	229 230 233 234 235 236 237 238 239	- a~f 각 문제상황에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - ‘a. 열’이 ‘1’인 경우 체온 측정결과를 기재 - ‘a. 열’이 ‘1’인 경우 발열 원인을 찾는 검사와 처치 시행 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 위 a~f 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 통증 a. 통증 발생 빈도 b. 통증 강도 (1) 시각 통증 등급 (2) 숫자 통증 등급 (3) 얼굴 통증 등급 c. 암성통증 치료	an(1) n(2) n(2) n(1) an(1)	240 241 243 245 246	- 통증 발생 빈도에 대해 다음의 해당하는 번호를 기재 0: 통증 없음 1: 통증이 있으나 매일은 아님 2: 매일 통증이 있음 - ‘a. 통증 발생 빈도’가 ‘1’ 또는 ‘2’인 경우 VAS, NRS, FPS 중 하나를 기재 - VAS(Visual Analogue Scale) 해당 점수를 기재 - NRS(Numeric Rating Scale) 해당 점수를 기재 - FPS(Faces Pain Scale) 해당 단계를 기재 - 암성통증 치료 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
3. 낙상여부 a. 30일 이내 낙상 b. 31~180일 사이에 낙상	an(1) an(1)	247 248	- 지난 30일 이내에 낙상 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가 - 지난 31일에서 180일 사이에 낙상 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
4. 말기질환	an(1)	249	말기질환 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기	an(1)	250	물이나 음식을 삼키기가 어려운지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
2-1. 체중 a. 측정여부	an(1)	251	- 환자평가표 작성기간에 체중 측정 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 체중 b-2. 측정일	n(3.1) an(8)	252 256	- ‘2-1. a. 측정여부’가 ‘1’인 경우 체중을 Kg단위로 기재(소수 둘째자리에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
2-2. 체중감소	an(1)	264	체중 감소 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 2: 확인 불가
2-3. 키(신장) a. 측정여부	an(1)	265	- 키 측정 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 키 b-2. 측정일	n(3.1) an(8)	266 270	- ‘2-3. a. 측정여부’가 ‘1’인 경우 키를 cm단위로 기재(소수둘째자리에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
3. 영양섭취 방법
a. 정맥영양	an(1)	278	- 정맥영양 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b. 경관영양	an(1)	279	- 경관영양 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
4. 정맥 또는 경관을 통한 섭취			‘3a.정맥영양’ 또는 ‘3b.경관영양’이 ‘1’인 경우에 기재
a. 칼로리	an(1)	280	- 지난 6일 동안 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리의 비율(1일 평균) 0: 없음 1: 1~25% 2: 26~50% 3: 51~75% 4: 76~100%
b. 수분량	an(1)	281	- 지난 6일 동안 정맥 또는 경관으로 섭취한 수분량(1일 평균) 0: 없음 1: 1~500㎖ 2: 501~1000㎖ 3: 1001~1500㎖ 4: 1501~2000㎖ 5: 2001㎖ 이상
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수 a-1. 1단계(욕창 (압박성 궤양)) a-2. 2단계(욕창 (압박성 궤양)) a-3. 3단계(욕창 (압박성 궤양)) a-4. 4단계(욕창 (압박성 궤양))	n(2) n(2) n(2) n(2)	282 284 286 288	- 각 단계에 해당하는 ‘욕창(압박성 궤양)’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
b-1. 1단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) b-2. 2단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) b-3. 3단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) b-4. 4단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2) n(2) n(2) n(2)	290 292 294 296	- 각 단계에 해당하는 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
2. 새로 발생한 욕창 a. 발생유무 b. 발생일	an(1) an(8)	298 299	- 이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성 궤양) 유무를 기재 0: 없음 1: 있음 - ‘a. 발생유무’가 ‘1’인 경우 그 발생일(CCYYMMDD)을 기재
3. 욕창(압박성 궤양) 과거력	an(1)	307	지난 1년 사이의 욕창(압박성 궤양) 과거력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 있음 2: 확인 불가
4. 피부의 기타문제 a. 2도 이상의 화상 b. 개방성 피부병변 c. 수술 창상 d. 발의 감염 e. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	308 309 310 311 312	- a~d 각 피부의 기타문제에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
5. 피부문제에 대한 처치 a. 압력을 줄여주는 도구 사용 b. 체위변경 c. 피부문제를 해결 하기 위한 영양공급 d. 피부궤양 드레싱 - 드레싱 부위 : 발 발 이외 e. 피부궤양 이외의 드레싱 - 드레싱 부위 : 발 발 이외 f. 수술창상 치료 g. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323	- a~f 각 피부에 대한 처치를 실시하였으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - ‘d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱’과 ‘e. 피부궤양 이외의 드레싱’이 ‘1'인 경우 각 드레싱 부위에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - 위 a~f 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
J. 투약
1. 인슐린 주사제 투여 일수	an(1)	324	인슐린 주사제 투여 일수에 해당하는 번호를 기재 0: 투여되지 않음 1: 투여되었으나 매일은 아님 2: 매일 투여됨
2. 행동심리증상에 대한 약물 치료 여부	an(1)	325	망상, 환각, 초조·공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회에 대한 약물 치료 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
3. 치매관련 약제 투여 여부	an(1)	326	치매관련 약제 투여 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
4. 복용한 의약품 수	an(1)	327	지난 7일 동안 매일 복용한 의약품 수를 기재(제품명 기준) 0: 없음 1: 5개 미만 2: 5개 ~ 9개 3: 10개 ~ 14개 4: 15개 이상
K. 특수처치 및 전문재활치료
1. 특수처치 a. 정맥주사에 의한 투약 b. 배뇨관련 루 관리 c. 배변관련 루 관리 d. 영양관련 루 관리 e. 산소요법 e-1. (산소투여 전) 산소포화도 e-2. 산소투여일수 f. 하기도 증기흡입치료 g. 흡인 h. 기관절개관 관리 i. 수혈	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(3.1) n(2) n(1) n(1) n(1) n(1)	328 329 330 331 332 333 337 339 340 341 342	- a~k 각 특수처치를 실시했으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - ‘e. 산소요법’이 ‘1’인 경우 (산소투여 전) 산소포화도(SaO2 또는 SpO2)를 기재 - ‘e. 산소요법’이 ‘1’인 경우 산소투여일수를 기재
j. 인공호흡기	n(1)	343
j-1. 개인용 j-2. 병원용	n(1) n(1)	344 345	- ‘j. 인공호흡기’가 ‘1’인 경우 사용하는 인공호흡기가 개인용 또는 병원용이면 ‘1’, 아니면 ‘0’을 기재
k. 중심정맥영양	n(1)	346
l. 해당사항 없음	n(1)	347	- 위 a~k 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 전문재활치료 실시일수	n(1)	348	지난 7일 동안 전문재활치료를 실시한 날 수를 기재 (실시한 날이 없는 경우에는 ‘0’을 기재)
L. 작성자
1. 의사 2. 간호사	an(12) an(12)	349 361	환자평가표를 작성한 의사 및 간호사의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
CRLF	an(2)	373	CRLF

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(1) 요양급여비용 심사결과통보서1 항목 중 “담당부, 심사위원” 및 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당부, 심사위원	an(35)	111	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자	an(35)	146	심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(2) 요양급여비용 심사결과통보서2 항목 중 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	39	요양급여비용 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(1) 의료급여비용 심사결과통보서1 항목 중 “담당부, 심사위원” 및 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당부, 심사위원	an(35)	110	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자	an(35)	145	심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호(2) 의료급여비용 심사결과통보서2 항목 중 “수진자성명” 및 “세대주성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	39	의료급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
세대주성명	an(20)	67	의료급여비용명세서의 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제5호(3) 수탁기관 통보확인결과통보서3의 항목 중 “담당자” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당자	an(20)	88	위탁기관의 심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자성명	an(20)	119	검체검사 공급내역통보서 수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제6호(1) 원외처방약제비 심사결과통보서1 항목 중 “담당부, 심사위원” 및 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당부, 심사위원	an(35)	99	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자	an(35)	134	심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제6호(3) 원외처방약제비 심사결과통보서3 항목 중 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	32	요양(의료)급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제7호(2) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서2 항목 중 “정산담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산담당자	an(35)	107	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제7호(3) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서3 항목 중 “수진자성명” 및 “가입자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	48	요양(의료)급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
가입자성명	an(20)	68	요양(의료)급여비용명세서의 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제8호(2) 요양급여비용 정산심사내역서2 항목 중 “정산담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산담당자	an(35)	108	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제8호(3) 요양급여비용 정산심사내역서3 항목 중 “수진자성명” 및 “가입자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	48	요양급여비용 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
가입자성명	an(20)	68	요양급여비용 명세서의 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(2) 의료급여비용 정산심사내역서2 항목 중 “정산담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산담당자	an(35)	108	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(3) 의료급여비용 정산심사내역서3 항목 중 “수진자성명” 및 “세대주성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	48	의료급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
세대주성명	an(20)	81	의료급여비용명세서의 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호(2) 원외처방약제비 정산심사내역서2 항목 중 “정산담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산담당자	an(35)	108	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호(3) 원외처방약제비 정산심사내역서3 항목 중 “수진자성명” 및 “가입자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	49	요양(의료)급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
가입자성명	an(20)	69	요양(의료)급여비용명세서의 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서1 항목 중 “요양기관명칭”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
요양기관명칭	an(50)	42	요양기관 명칭 또는 대표자(개설자)의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호(2) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서2 항목 중 “담당자”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
담당자	an(35)	144	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호(3) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사) 결정서3 항목 중 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
수진자성명	an(20)	46	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 2의 “전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)”을 “전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)”으로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)의 항목 중 “청구인” 및 “작성자 성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구인	X(12)	요양기관의 대표자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자 성명	X(12)	요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방) 1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방) 항목 중 “가입자(세대주)성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
가입자(세대주)성명	X(12)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 성명	X(12)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방) 2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방) 항목 중 “진료내역”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
항	X(2)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 05: 마취료 01: 마취 06: 이학요법료 01: 이학요법 07: 정신요법료 01: 정신요법 08: 처치 및 수술료 <의과의 경우> 01: 처치 및 수술 03: 캐스트 <치과의 경우> 01: 보통, 복조, 즉처, 지각과민, 치수절단, 즉발근충, 근관와동, 러버댐, 발수, 근치, 근충, 근관확대, 가압근충, 근관장측정, 후처치, 치석제거, 치주처치, 교합조정, 응급근관, 아말감연마, 치주낭측정, 보철물제거, 와동형성, 충전, 근관성형 02: 절개, 치주소파, 치은박리, 치은절제발치(유,전,구,난,매) 99: 기타 09: 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 10: 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 L: 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 S: 특수장비 01: CT 02: MRI 03: PET 04: (사용유보) 05: (사용유보) T: 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재 <한방인 경우> 01: 진찰료항 01: 초진 02: 재진 99: 기타 02: 입원료항 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료항 01: 내복약 02: 조제·복약지도료 99: 기타 04: 시술 및 처치료항 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타 05: 검사항 01: 검사료 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액) 1) 명세서 일반내역(보건 및 의료급여정액) 항목 중 “가입자(세대주)성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
가입자(세대주)성명	X(12)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 성명	X(12)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국) 1) 명세서 일반내역(약국) 항목 중 “가입자(세대주)성명”, “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
가입자(세대주)성명	X(12)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 성명	X(12)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 3의 Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호부터 제9-3호까지의 서식)의 제10호 및 제11호를 다음과 같이 한다.

10. “청구인”란에는 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 성명을 한글 또는 영문으로 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.

11. “작성자”란에는 심사청구서 및 명세서를 직접 작성한 자의 ⑦성명(한글 또는 영문) 및 ⑧생년월일을 정확히 기재하고 서명 또는 날인한다. 만약 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명(한글 또는 영문)을 기재한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제1호 요양급여비용 심사청구서 항목 중 “청구인” 및 “작성자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구인	an(20)	254	요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자성명	an(20)	274	질병군 요양급여비용 청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1) 명세서 일반내역 항목 중 “가입자성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
가입자성명	an(20)	56	건강보험의 경우 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자성명	an(20)	96	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제2호나목 질병군 요양급여비용 심사청구서 레코드 항목설명의 항목 중 “청구인” 및 “작성자 성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구인	X(12)	요양기관의 대표자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자 성명	X(12)	질병군 요양급여비용 청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성 책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제2호다목 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명의 항목 중 “가입자(세대주)성명” 및 “수진자성명”의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
가입자(세대주)성명	X(12)	건강보험의 경우 가입자성명, 의료급여는 세대주성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 성명	X(12)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재

별표 8의 제1호 명일련 단위 특정내역 구분코드 MT055란 다음에 MT058란을 다음과 같이 신설한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT058	체내출혈 정보	X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd	요양병원의 장기환자에게 체내출혈이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 ‘체내출혈 환자에 대한 점검표’ 항목별 해당유무(해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 시행일을 순서대로 기재

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 7월 16일부터 시행한다. 다만, 요양병원의 행위별 진료내역 및 환자평가표, 체내출혈 정보 관련 개정에 관한 사항은 2019년 11월 1일부터 시행한다.

제2조(영문성명 관련 개정에 관한 적용례) 다음 각 호의 개정규정은 2019년 7월 16일부터 적용한다.

1. 별첨 1의 Ⅰ. 제1호와 제2호(1) 1), (2) 1), (3) 1), (4) 1), (5) 1) 및 제3호(1), 제4호(1), 제5호(1), 제6호(1), (2), (3), 제7호(1), (2), 제8호의 항목 중 ‘청구인’, ‘작성자성명’, ‘가입자(세대주)성명’, ‘수진자성명’, ‘세대주성명’, ‘담당자’, ‘통보인’, ‘작성자’, ‘환자성명’ 항목설명란 개정규정

2. 별첨 1의 Ⅱ. 제2호(1), (2), 제3호(1), (2), 제5호(3), 제6호(1), (3), 제7호(2), (3), 제8호(2), (3), 제9호(2), (3), 제10호(2), (3), 제11호(1), (2), (3)의 항목 중 ‘담당부, 심사위원’, ‘담당자’, ‘수진자성명’, ‘세대주성명’, ‘정산담당자’, ‘가입자성명’, ‘요양기관명칭’ 항목설명란 개정규정

3. 별첨 2의 Ⅱ. 제1호나목(2), 제1호나목(4) 1), 제1호나목(5) 1), 제1호나목(6) 1)의 항목 중 ‘청구인’, ‘작성자 성명’, 가입자(세대주)성명, ‘수진자성명’ 항목설명란 개정규정

4. 별첨 3의 Ⅰ. 제10호의 ‘청구인’, 제11호의 ‘작성자’ 항목 개정규정

5. 별첨 4의 Ⅰ. 제1호와 제2호(1)의 항목 중 ‘청구인’, ‘작성자성명’, ‘가입자성명’, ‘수진자성명’ 항목설명란 개정규정

6. 별첨 5의 Ⅱ. 제2호나목의 ‘청구인’, ‘작성자성명’, 제2호다목의 ’가입자(세대주)성명’, ‘수진자성명’ 항목설명란

제3조(요양병원의 행위별 진료내역 및 환자평가표, 체내출혈 정보 관련 개정에 관한 적용례) 다음 각 호의 개정규정은 2019년 11월 1일 이후 진료분부터 적용한다.

1. 제1편제4장제29조, 제30조, 제31조, 제32조의 개정규정

2. 별첨 1의 Ⅰ. 제8호의 ‘환자성명’을 제외한 항목 신설 및 삭제 등에 따른 ‘서식버전’ 등 개정규정

3. 별첨 2의 Ⅱ. 제1호나목(4) 2)의 ‘진료내역’의 항목설명란 개정규정

4. 별표 8의 제1호에 신설된 MT058란

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 신구조문 대비표

현  행

개  정 (안)

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

제1편 행위요양급여비용

제1편 행위요양급여비용

제1조 ~ 제28조 (생략)

제1조 ~ 제28조 (현행과 같음)

<신설>

제29조(요양병원·호스피스 정액명세서 작성요령) 상대가치점수표 제3편제2부 [산정지침] 2. 및 제4편제2부 [산정지침] 5.에 따른 요양병원 및 호스피스 정액수가를 적용하는 명세서에는 정액수가에 포함된 실제 행위별 진료내역을 L항의 해당 각 목에 기재하여야 하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다.

제29조(전자문서 작성요령) (생략)

제30조(전자문서 작성요령) (현행과 같음)

제30조(전산매체 작성요령) (생략)

제31조(전산매체 작성요령) (현행과 같음)

제31조(서면서식 작성요령) (생략)

제32조(서면서식 작성요령) (현행과 같음)

(별첨 1)

(별첨 1)

전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제29조 관련)

전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서

1. 요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 청구일자	(생략)	(생략)	(생략)
청구인	(생략)	(생략)	요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글로 기재
작성자성명	(생략)	(생략)	요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재
작성자생년월일 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 청구일자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구인	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재
작성자생년월일 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 요양급여비용(의료급여비용) 명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용) 명세서

(1) 의·치과

(1) 의·치과

1) 명세서 일반내역

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 최초입원개시일	(생략)	(생략)	(생략)
가입자(세대주) 성명	(생략)	(생략)	건강보험의 경우 가입자성명, 의료급여는 세대주성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 최초입원개시일	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주) 성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 한방

(2) 한방

1) 명세서 일반내역

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 최초입원개시일	(생략)	(생략)	(생략)
가입자(세대주) 성명	(생략)	(생략)	건강보험의 경우 가입자성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 최초입원개시일	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주) 성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원제외)

(3) 보건기관(보건의료원제외)

1) 명세서 일반내역

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
가입자(세대주) 성명	(생략)	(생략)	건강보험의 경우 가입자성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 보훈 본인일부부담금	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주) 성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 보훈 본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 약국

(4) 약국

1) 명세서 일반내역

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 사유코드	(생략)	(생략)	(생략)
가입자(세대주) 성명	(생략)	(생략)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 사유코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주) 성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 의료급여비용정액명세서

(5) 의료급여비용정액명세서

1) 명세서 일반내역

1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 당월진료개시일	(생략)	(생략)	(생략)
세대주성명	(생략)	(생략)	의료급여증에 기재된 세대주성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
보장시설 및 노숙인시설기호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	의료급여증에 기재된 수진자 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 보훈 본인일부부담금	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 당월진료개시일	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
세대주성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	의료급여증에 기재된 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
보장시설 및 노숙인시설기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	의료급여증에 기재된 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 보훈 본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

3. 치료재료 및 약제 구입내역통보서

3. 치료재료 및 약제 구입내역통보서

(1) 치료재료 및 약제 구입내역통보서1

(1) 치료재료 및 약제 구입내역통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호 ~ 요양기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
담당자	(생략)	(생략)	요양기관의 치료재료 및 약제 구입내역통보서 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호 ~ 요양기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양기관의 치료재료 및 약제 구입내역통보서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
총건수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

4. 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서

4. 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서

(1) 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서1

(1) 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호 ~ 요양기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
담당자	(생략)	(생략)	요양기관의 조제·제제약 통보서 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호 ~ 요양기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양기관의 자체 조제·제제약 내역통보서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
총건수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

5. 보완자료 제출내역서

5. 보완자료 제출내역서

(1) 보완자료 체출내역서1

(1) 보완자료 체출내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호 ~ 요양기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
담당자	(생략)	(생략)	요양기관의 구입통보 보완자료 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
신청번호 ~ 요양기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양기관의 구입통보 보완자료 제출내역서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
총건수 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

6. 검체검사 공급내역통보서

6. 검체검사 공급내역통보서

(1) 검체검사 공급내역통보서1

(1) 검체검사 공급내역통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 위탁기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
통보인	(생략)	(생략)	수탁기관 대표자의 성명을 한글로 기재
작성자	(생략)	(생략)	검체검사 공급내역통보서의 작성자 성명을 한글로 기재
지원 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 위탁기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
통보인	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수탁기관 대표자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	검체검사 공급내역통보서의 작성자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
지원 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 검체검사 공급내역통보서2

(2) 검체검사 공급내역통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호 ~ 통보서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 진료과목	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호 ~ 통보서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 진료과목	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 검체검사 공급내역통보서3

(3) 검체검사 공급내역통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호 ~ 통보서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 비고	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보번호 ~ 통보서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 비고	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

7. PACS 등 영상자료 제출내역서

7. PACS 등 영상자료 제출내역서

(1) PACS 등 영상자료 제출내역서1

(1) PACS 등 영상자료 제출내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 요양기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
담당자	(생략)	(생략)	요양기관의 PACS 등 영상자료 제출내역서 담당자의 성명을 한글로 기재
총건수	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 요양기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양기관의 PACS 등 영상자료 제출내역서 담당자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
총건수	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) PACS 등 영상자료 제출내역서2

(2) PACS 등 영상자료 제출내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
제출번호 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	영상자료 제출 시 당초 청구한 명세서의 수진자 성명을 기재
수진자 주민등록번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
제출번호 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	영상자료 제출 시 당초 청구한 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

8. 환자평가표 파일

8. 환자평가표 파일

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(생략)	(생략)	‘089'
A. 일반적 사항
0. 요양기호	n(8)	(생략)	(생략)
1. 환자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되, 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
2. 주민등록번호	n(13)	(생략)	(생략)
3. 입원일	n(8)	(생략)	금번 입원의 최초 입원일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
4. 요양개시일	n(8)	(생략)	(생략)
5. 평가구분	(생략)	(생략)	(생략)
6. 작성일	n(8)	(생략)	환자평가표를 작성한 년·월·일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
7. 입원 1개월 전에 주로 살던 곳	(생략)	(생략)	입원 1개월 전에 주로 살던 곳에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서) 2: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서) 3: 요양시설/그룹홈 4: 급성기병원 5: 요양병원 6: 정신병원/정신시설 7: 기타
8. 교육수준	(생략)	(생략)	교육 정도에 해당하는 번호를 기재(‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 무학 2: 초졸(퇴) 3: 중졸(퇴) 4: 고졸(퇴) 5: 대졸(퇴) 이상 6: 확인 불가
9. 혈압 - 수축기혈압 - 이완기혈압	(생략) (생략)	(생략) (생략)	지난 1주일 이내에 측정한 가장 최근 혈압을 기재하되 수축기 혈압과 이완기 혈압을 각각 기재 혈압측정이 불가능한 경우 999/999 기재
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B. 의식상태
1. 혼수상태	(생략)	70	혼수상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 ※ 혼수상태가 ‘1’인 경우 ‘D.신체기능’으로 넘어감
2. 섬망	(생략)	71	(생략)
C. 인지기능
1. 단기기억력	(생략)	72	단기기억력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 정상(세 낱말 모두 기억함) 1: 이상 있음(두 낱말 이하 기억함) 2: 확인 불가
2. 인식기술	(생략)	73	일상 생활사에 관해 의사결정 할 수 있는 인식기술에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함 1: 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음 2: 인식기술이 다소 손상됨 3: 인식기술이 심하게 손상됨
3. 이해시키는 능력	(생략)	74	(생략)
4. 의사표현	(생략)	75	(생략)
5. 행동증상의빈도 a. 망상 b. 환각 c. 초조/공격성 d. 우울/낙담 e. 불안 f. 들뜬 기분/ 다행감 g. 무감동/무관심 h. 탈억제 i. 과민/불안정 j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동 k. 수면/야간행동 l. 식욕/식습관의 변화 m. 케어에 대한 저항 n. 배회	(생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략)	76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89	a~n. 각 행동증상의 빈도에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 가끔(1일) 2: 자주(2일이상) 3: 매우 자주(매일)
6. K-MMSE (MMSE-K) a. 실시여부	(생략)	90	(생략)
b-1. 점수 b-2. 검사일	(생략) n(8)	91 93	(생략)
<신설> <신설>	<신설>	<신설>	<신설>
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D. 신체기능			<신설>
1. 옷벗고 입기	(생략)	101	(생략)
2. 세수하기	(생략)	102	(생략)
3. 양치질하기	(생략)	103	(생략)
4. 목욕하기	(생략)	104	(생략)
5. 식사하기	(생략)	105	(생략)
6. 체위변경하기	(생략)	106	(생략)
7. 일어나 앉기	(생략)	107	(생략)
8. 옮겨앉기	(생략)	108	(생략)
9. 방밖으로 나오기	(생략)	109	(생략)
10. 화장실 사용하기	(생략)	110	(생략)
11. 와상상태	(생략)	111	(생략)
12. ADL의 재활 가능성 여부			(생략)
a. 향상가능	(생략)	112	(생략)
b. 수행가능	(생략)	113	(생략)
c. 달라짐	(생략)	114	(생략)
E. 배설기능
1. 대변조절	(생략)	115	(생략)
2. 소변조절	(생략)	116	(생략)
3. 배변조절 기구 및 프로그램
a. 일정하게 짜여진 배뇨계획	(생략)	117	(생략)
b. 방광 재훈련 프로그램	(생략)	118
c. 규칙적 간헐적 도뇨	(생략)	119
d. 외부(콘돔형) 카테터	(생략)	120
e. 패드, 팬티형 기저귀	(생략)	121
f. 인공루	(생략)	122
g. 유치도뇨관 삽입	(생략)	123
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
h. 해당사항 없음	(생략)	124	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
F. 질병진단
1. 질병 a. 당뇨 (1) ⓐ 실시여부	(생략) (생략)	125 126	- a~v 각 질병에 해당하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재 <신설> - ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 지난 1개월 이내에 ‘공복시혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 공복시혈당 ⓑ-2 식후2시간 혈당	(생략) (생략)	127 130	(생략)
(2) ⓐ 실시여부	(생략)	133	- ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 최근 1년 이내 HbA1c 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 HbA1c ⓑ-2 검사일	(생략) n(8)	134 137	- ‘(2)ⓐ 실시여부’가 ‘1’인 경우 HbA1c 검사 결과와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
b. 고혈압 c. 요로감염 d. 말초혈관질환 e. 하지마비 f. 사지마비 g. 편마비 h. 뇌성마비 i. 뇌혈관질환 j. 파킨슨병 k. 척수손상 l. 중증근무력증 및 기타 근신경성 장애	(생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략) (생략)	145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
m. 근육의 원발성 장애 n. 다발경화증	(생략) (생략)	156 157
o. 헌팅톤병	(생략)	158
p. 유전성 운동실조	(생략)	159
q. 척수성 근육위축 및 관련 증후군	(생략)	160
r. 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축	(생략)	161
s. 진행성 핵상성 안근마비	(생략)	162
t. 중추신경계통의 비정형바이러스 감염	(생략)	163
u. 아급성 괴사성 뇌병증(리이 증후군)	(생략)	164
v. 후천성면역결핍증	(생략)	165
<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>
w. 해당사항 없음	(생략)	166	- 위 a~v 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 영양관련장애 a. 콰시오르코르 (E40)	(생략)	167	(생략)
b. 영양성 소모증 (E41)	(생략)	168
c. 소모성 콰시오 르코르(E42)	(생략)	169
d. 상세불명의 중증 단백칼로리 영양 실조(E43)	(생략)	170
e. 중등도 및 경도의 단백칼로리 영양 실조(E44)	(생략)	171
f. 단백칼로리 영양실조로 인한 발육지체(E45)	(생략)	172
g. 상세불명의 단백칼로리 영양실조(E46)	(생략)	173
h. 해당사항 없음	(생략)	174	(생략)
G. 건강상태
1. 문제상황 a. 열 <신설> <신설> b. 탈수 c. 구토 d. 체내출혈 <신설> <신설> e. 해당사항 없음	(생략) <신설> <신설> (생략) (생략) (생략) <신설> <신설> (생략)	175 <신설> <신설> 176 177 178 <신설> <신설> 179	- a~d 각 문제상황에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 <신설> <신설> - 위 a~d 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 통증의 강도 및 빈도 a. 경미한 통증 b. 중등도의 통증 <신설> <신설> <신설> c. 격렬하거나 참을 수 없는 통증	(생략) an(1) <신설> <신설> <신설> an(1)	180 181 <신설> <신설> <신설> 182	- a~c 각 통증의 강도 중 다음의 빈도에 해당하는 번호를 기재 0: 통증 없음 1: 통증이 있으나 매일은 아님 2: 매일 통증이 있음 <신설> <신설> <신설> <신설> <신설>
3. 낙상여부 a. 30일 이내 낙상 b. 31~180일 사이에 낙상	(생략) (생략)	183 184	a. 지난 30일 이내에 낙상 존재 여부를 기재 0: 아니요 1: 예 2: 확인 불가 b. 지난 31일에서 180일 사이에 낙상 존재 여부를 기재 0: 아니요 1: 예 2: 확인 불가
4. 말기질환	(생략)	185	(생략)
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기	(생략)	186	(생략)
2-1. 체중 a. 측정여부	(생략)	187	환자평가표 작성기간 동안 체중측정 실시여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 체중 b-2. 측정일	(생략) n(8)	188 192	‘a. 측정여부’가 ‘1’인 경우 체중을 Kg단위로 기재(소수 둘째자리에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
2-2. 체중감소	(생략)	200	지난 31일 동안 5%이상 또는 지난 184일 동안 10% 이상의 체중 감소가 있는지 여부를 기재
<신설> <신설>	<신설>	<신설>	<신설>
<신설> <신설>	<신설> <신설>	<신설> <신설>	<신설>
3. 영양섭취 방법
a. 정맥내 영양	(생략)	201	a. 정맥내 영양(중심정맥영양 제외) 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b. 경관영양	(생략)	202	b. 경관영양 실시 여부 기재 0: 아니오 1: 예
4. 정맥 또는 경관영양을 통한 섭취량			‘3a.정맥내' 또는 ‘3b.경관영양’을 실시 한 경우에 기재
a. 칼로리	(생략)	203	a. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리의 비율(1일평균) 0: 없음 1: 1~25% 2: 26~50% 3: 51~75% 4: 76~100%
b. 수분량	(생략)	204	b. 지난 3일 동안에 정맥 또는 경관으로 섭취한 수분량(1일평균) 0: 없음 1: 일일 1~500㎖ 2: 일일 501~1000㎖ 3: 일일 1001~1500㎖ 4: 일일 1501~2000㎖ 5: 일일 2001㎖ 이상
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수 a-1. 1단계(욕창 (압박성 궤양)) b-1. 2단계(욕창 (압박성 궤양)) c-1. 3단계(욕창 (압박성 궤양)) d-1. 4단계(욕창 (압박성 궤양))	(생략)) (생략) (생략) (생략)	205 207 209 211	각 단계에 해당하는 ‘욕창(압박성 궤양)’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
a-2. 1단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) b-2. 2단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) c-2. 3단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) d-2. 4단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	(생략) (생략) (생략) (생략)	213 215 217 219	각 단계에 해당하는 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
2. 새로 발생한 욕창 a. 발생유무 b. 발생일	(생략) n(8)	221 222	이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성 궤양) 유무를 기재 0: 없음 1: 있음 ‘a. 발생유무’가 ‘1’인 경우 그 발생일(CCYYMMDD)을 기재
3. 욕창(압박성 궤양) 과거력	(생략)	230	지난 1년 사이의 욕창(압박성 궤양) 과거력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기개 0: 없음 1: 있음 2: 확인불가
4. 피부의 기타문제 a. 2도 이상의 화상 b. 개방성 피부병변 (피부궤양, 자상, 발적 제외)	(생략) (생략)	231 232	(생략)
- 피부병변 부위 : 발 발 이외	(생략) (생략)	233 234	(생략)
c. 수술 창상 d. 발의 감염 (봉소염, 화농성 배출물)	(생략) (생략)	235 236
e. 해당 사항 없음	(생략)	237	(생략)
5. 피부문제에 대한 처치 a. 압력을 줄여주는 도구 사용	(생략)	238	(생략)
b. 체위변경 c. 피부문제를 해결 하기 위한 영양 이나 수분 공급	(생략) (생략)	239 240
d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱	(생략)	241	- ‘d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱’과 ‘e. 피부궤양 이외의 드레싱’을 실시한 경우 각 드레싱 부위에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	(생략) (생략)	242 243
e. 피부궤양 이외의 드레싱	(생략)	244
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	(생략) (생략)	245 246
f. 수술창상 치료 g. 해당 사항 없음	(생략) (생략)	247 248	(생략)
J. 투약
1. 주사제 투여 횟수	(생략)	249	지난 7일 동안 피하주사, 근육주사, 피내주사로 약제가 투여된 날수에 해당하는 번호를 기재 0: 투여되지 않음 1: 투여되었으나 매일은 아님(1~6일) 2: 매일 투여됨(7일)
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<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
K. 특수처치 및 전문재활치료
1. 특수처치 a. 정맥주사에 의한 투약 b. 배뇨관련 루 관리 c. 배변관련 루 관리 d. 영양관련 루 관리 e. 산소요법 <신설> <신설> f. 네블라이저 요법 g. 흡인 h. 기관절개관 관리 i. 수혈 j. 인공호흡기	(생략) (생략) (생략) (생략) (생략) <신설> <신설> (생략) (생략) (생략) (생략) (생략)	250 251 252 253 254 <신설> <신설> 255 256 257 258 259	(생략) <신설> <신설>
<신설> <신설>	<신설> <신설>	<신설> <신설>	<신설>
k. 중심정맥영양	(생략)	260
l. 해당사항 없음	(생략)	261	(생략)
2. 전문재활치료 실시 일수	(생략)	262	지난 7일간 전문재활치료를 실시한 날 수를 기재 (실시한 날이 없는 경우에는 ‘0’을 기재)
<신설>
<신설> <신설>	<신설> <신설>	<신설> <신설>	<신설>
공란	(생략)	263	(생략)
CRLF	(생략)	303	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘090’
A. 일반사항
0. 요양기호	an(8)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
1. 환자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
2. 주민등록번호	an(13)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
3. 입원일	an(8)	(현행과 같음)	이번 입원의 최초 입원일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
4. 요양개시일	an(8)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
5. 평가구분	(현행과 같음)	(현행과 같음	(현행과 같음)
6. 작성일	an(8)	(현행과 같음	환자평가표 작성일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
7. 입원 직전 있던 곳	(현행과 같음)	(현행과 같음)	입원 직전 있던 곳에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받으면서) 2: 집에 거주 (재가장기요양서비스/가정간호/방문간호를 받지 않으면서) 3: 요양시설/그룹홈 4: 급성기병원 5: 요양병원 6: 정신병원/정신시설 7: 기타
8. 교육수준	(현행과 같음)	(현행과 같음)	교육 정도에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 무학 2: 초졸(퇴) 3: 중졸(퇴) 4: 고졸(퇴) 5: 대졸(퇴) 이상 6: 확인 불가
9. 혈압 - 수축기혈압 - 이완기혈압	(현행과 같음) (현행과 같음)	(현행과 같음) (현행과 같음)	수축기 혈압과 이완기 혈압을 각각 기재(혈압측정이 불가능한 경우 999/999 기재)
10. 건강생활습관 a. 담배 b. 술 c. 운동 d. 식사	an(1) an(1) an(1) an(1)	70 71 72 73	a~d의 건강생활습관에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) - 담배 피우는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 술을 자주 마시는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 주 4일 이상, 한번에 30분 이상 운동 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 하루 세끼 식사를 꼬박꼬박 챙겨 먹는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
11. 장기요양등급및 신청	an(1)	74	장기요양등급 및 신청에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) 1: 해당사항 없음 2: 미신청 3: 신청 중 4: 신청하였으나 인정 못 받음 5: 등급 내 자 6: 등급 외 자
12. 장기요양등급 및 이용 서비스			장기요양등급 및 이용 서비스에 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우, ‘장기요양등급 및 신청’이 ‘5’인 경우에만 기재)
a. 등급	an(1)	75	- 장기요양등급에 대해 해당하는 번호를 기재 1: 1등급 2: 2등급 3: 3등급 4: 4~5등급 5: 인지지원등급 6: 확인 불가
b. 이용 서비스 (1) 주·야간보호 (2) 방문요양 (3) 방문간호 (4) 방문목욕 (5) 단기보호 (6) 복지용구 구입 및 대여 (7) 시설입소 (8) 기타	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)	76 77 78 79 80 81 82 83	- (1)~(8) 서비스를 이용 중이거나 이용하였으면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
13. 장기요양서비스 이용 의향	an(1)	84	장기요양서비스를 받고 싶은 의향 여부를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우, ‘장기요양등급 및 신청’이 ‘2’ 또는 ‘4’인 경우에만 기재) 0: 아니오 1: 예
14. 사회환경 선별 조사 a. 응답거부 b. 식사준비, 간병 등 c. 전기·수도 등 d. 거주지 e. 병원비, 주거비 등 f 교통수단 g. 긴급도움	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)	85 86 87 88 89 90 91	지난 1년 동안의 상황을 종합하여 해당하는 번호를 기재 (‘평가구분’이 ‘1’인 경우에만 기재) - 아래 b~g에 대하여 응답을 거부하면 ‘1’, 응답하면 ‘0’을 기재 - 식사준비, 간병 등의 도움을 줄 수 있는 사람이 없는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 전기·수도 등 공과금 미납으로 서비스 중단 고지를 받은 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 안정적으로 거주할 집이 없어 노숙 등을 한 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 병원비, 월세 등 주거비, 난방비 등 비용 지불이 어려운 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 교통수단 부족으로 진료, 복지관 등 외출이 어려웠던 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 먹을 것이 없거나 학대를 받는 등 긴급하게 도움이 필요한 적이 있는지 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
B. 의식상태
1. 혼수	(현행과 같음)	92	혼수 상태 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 ※ 혼수상태가 ‘1’인 경우 ‘D.신체기능’으로 넘어감
2. 섬망	(현행과 같음)	93	(현행과 같음)
C. 인지기능
1. 단기기억력	(현행과 같음)	94	단기기억력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 정상 1: 이상 있음 2: 확인 불가
2. 인식기술	(현행과 같음)	95	일상 생활사에 관한 의사결정을 할 수 있는 인식기술에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함 1: 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음 2: 인식기술이 다소 손상됨 3: 인식기술이 심하게 손상됨
3. 이해시키는 능력	(현행과 같음)	96	(현행과 같음)
4. 의사표현	(현행과 같음)	97	(현행과 같음)
5. 행동심리증상의빈도 a. 망상 b. 환각 c. 초조/공격성 d. 우울/낙담 e. 불안 f. 들뜬 기분/ 다행감 g. 무감동/무관심 h. 탈억제 i. 과민/불안정 j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동 k. 수면/야간행동 l. 식욕/식습관의 변화 m. 케어에 대한 저항 n. 배회	(현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음)	98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111	a~n. 각 행동심리증상의 빈도에 대해 다음에 해당하는 번호를 기재 0: 없음 1: 가끔 2: 자주 3: 매우 자주
6. K-MMSE (또는 MMSE-K)검사 a. 실시여부	(현행과 같음)	112	(현행과 같음)
b-1. 점수 b-2. 검사일	(현행과 같음) an(8)	113 115	(현행과 같음)
7. 치매 척도 검사 a. CDR 실시여부	an(1)	123	- CDR(Clinical Dementia Rating) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 점수 b-2. 검사일	n(1.1) an(8)	124 126	- ‘a. CDR 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
c. GDS 실시여부	an(1)	134	- GDS(Global Deterioration Scale) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
d-1. 점수 d-2. 검사일	n(1) an(8)	135 136	- ‘c. GDS 실시여부’가 ‘1’인 경우 점수와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
D. 신체기능			1~10은 일상생활수행능력(Activites of Daily Living, ADL)에 대하여 각 항목별 해당하는 번호를 기재
1. 옷벗고 입기	(현행과 같음)	144	(현행과 같음)
2. 세수하기	(현행과 같음)	145	(현행과 같음)
3. 양치질하기	(현행과 같음)	146	(현행과 같음)
4. 목욕하기	(현행과 같음)	147	(현행과 같음)
5. 식사하기	(현행과 같음)	148	(현행과 같음)
6. 체위변경하기	(현행과 같음)	149	(현행과 같음)
7. 일어나 앉기	(현행과 같음)	150	(현행과 같음)
8. 옮겨앉기	(현행과 같음)	151	(현행과 같음)
9. 방밖으로 나오기	(현행과 같음)	152	(현행과 같음)
10. 화장실 사용하기	(현행과 같음)	153	(현행과 같음)
11. 와상상태	(현행과 같음)	154	(현행과 같음)
<삭제>			<삭제>
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
E. 배설기능
1. 대변조절	(현행과 같음)	155	(현행과 같음)
2. 소변조절	(현행과 같음)	156	(현행과 같음)
3. 배변조절 기구 및 프로그램
a. 일정하게 짜여진 배뇨계획	(현행과 같음)	157	(현행과 같음)
b. 방광 훈련 프로그램	(현행과 같음)	158
c. 규칙적 도뇨	(현행과 같음)	159
d. 외부(콘돔형) 카테터	(현행과 같음)	160
e. 패드, 팬티형 기저귀	(현행과 같음)	161
f. 인공루	(현행과 같음)	162
g. 유치도뇨관 삽입	(현행과 같음)	163
g-1. 유치도뇨관 삽입(교체)일자	an(8)	164	- ‘g 유치도뇨관 삽입’이 ‘1’인 경우 삽입(교체)일자(CCYYMMDD)를 기재
h. 해당사항 없음	(현행과 같음)	172	(현행과 같음)
4. 배뇨일지 작성 여부	n(1)	173	배뇨일지 작성여부를 기재 0: 아니오 1: 예
F. 질병진단
1. 질병 a. 당뇨 (1) ⓐ 실시여부	(현행과 같음) (현행과 같음)	174 175	<삭제> - a~aa 각 질병에 해당하면 ‘1', 그렇지 않으면 ‘0'을 기재 - ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 ‘공복시 혈당’이나 ‘식후2시간 혈당’ 검사 매일 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 공복시혈당 ⓑ-2 식후2시간 혈당	(현행과 같음) (현행과 같음)	176 179	(현행과 같음)
(2) ⓐ 실시여부	(현행과 같음)	182	- ‘a. 당뇨’가 ‘1’인 경우 최근 3개월 이내 헤모글로빈A1c(HbA1c) 검사 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
ⓑ-1 HbA1c ⓑ-2 검사일	(현행과 같음) an(8)	183 186	- ‘(2)ⓐ 실시여부’가 ‘1’인 경우 헤모글로빈A1c(HbA1c) 검사 결과와 검사일(CCYYMMDD)을 각각 기재
b. 고혈압 c. 요로감염 d. 말초혈관질환 e. 하지마비 f. 사지마비 g. 편마비 h. 뇌성마비 i. 뇌혈관질환 j. 파킨슨병(G20) k. 척수손상 l. 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70)	(현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음)	194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204
m. 근육의 원발성 장애(G71) n. 다발경화증 (G35)	(현행과 같음) (현행과 같음)	205 206
o. 헌팅톤병 (G10)	(현행과 같음)	207
p. 유전성 운동실조(G11)	(현행과 같음)	208
q. 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12)	(현행과 같음)	209
r. 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13)	(현행과 같음)	210
s. 진행성 핵상안근마비[스틸-리차드슨-올스제위스키](G23.1)	(현행과 같음)	211
t. 중추신경계통의 비정형바이러스 감염(A81)	(현행과 같음)	212
u. 아급성 괴사성 뇌병증[리이] (G31.81)	(현행과 같음)	213
v. 후천성면역결핍증 (B20~B24, Z21)	(현행과 같음)	214
w. 치매	n(1)	215
x. 고지혈증	n(1)	216
y 심부전	n(1)	217
z. 만성폐색성폐질환	n(1)	218
aa. 천식	n(1)	219
ab. 해당사항 없음	(현행과 같음)	220	- 위 a~aa 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 영양관련장애 a. 콰시오르코르 (E40)	(현행과 같음)	221	(현행과 같음)
b. 영양성 소모증 (E41)	(현행과 같음)	222
c. 소모성 콰시오 르코르(E42)	(현행과 같음)	223
d. 상세불명의 중증 단백질-에너지 영양실조(E43)	(현행과 같음)	224
e. 중등도 및 경도의 단백질-에너지 영양실조(E44)	(현행과 같음)	225
f. 단백질-에너지 영양실조로 인한 발육지연(E45)	(현행과 같음)	226
g. 상세불명의 단백질-에너지 영양실조(E46)	(현행과 같음)	227
h. 해당사항 없음	(현행과 같음)	228	(현행과 같음)
G. 건강상태
1. 문제상황 a. 열 (1) 체온 (2) 검사와 처치 b. 탈수 c. 구토 d. 체내출혈 e. 수술 3개월 이내 루 관리 f. 출혈·감염 등의 문제로 인한 루 관리 g. 해당사항 없음	(현행과 같음) n(2.1) n(1) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) n(1) n(1) (현행과 같음)	229 230 233 234 235 236 237 238 239	- a~f 각 문제상황에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재 - ‘a. 열’이 ’1‘인 경우 체온 측정결과를 기재 - ‘a. 열’이 ‘1’인 경우 발열 원인을 찾는 검사와 처치 시행 여부를 기재 0: 아니오 1: 예 - 위 a~f 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 통증 a. 통증 발생 빈도 b. 통증 강도 (1) 시각 통증 등급 (2) 숫자 통증 등급‘ (3) 얼굴 통증 등급 c. 암성통증 치료	(현행과 같음) <삭제> n(2) n(2) n(1) an(1)	240 <삭제> 241 243 245 246	- 통증 발생 빈도에 대해 다음의 해당하는 번호를 기재 0: 통증 없음 1: 통증이 있으나 매일은 아님 2: 매일 통증이 있음 - ‘a. 통증 발생 빈도’가 ‘1’ 또는 ‘2’인 경우 VAS, NRS, FPS 중 하나를 기재 - VAS(Visual Analogue Scale) 해당 점수를 기재 - NRS(Numeric Rating Scale) 해당 점수를 기재 - FPS(Faces Pain Scale) 해당 단계를 기재 - 암성통증 치료 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
3. 낙상여부 a. 30일 이내 낙상 b. 31~180일 사이에 낙상	(현행과 같음) (현행과 같음)	247 248	- 지난 30일 이내에 낙상 여부를 기재 0: 아니요 1: 예 2: 확인 불가 - 지난 31일에서 180일 사이에 낙상 여부를 기재 0: 아니요 1: 예 2: 확인 불가
4. 말기질환	(현행과 같음)	249	(현행과 같음)
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기	(현행과 같음)	250	(현행과 같음)
2-1. 체중 a. 측정여부	(현행과 같음)	251	- 환자평가표 작성기간에 체중 측정 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 체중 b-2. 측정일	(현행과 같음) an(8)	252 256	- ‘2-1. a. 측정여부’가 ‘1’인 경우 체중을 Kg단위로 기재(소수 둘째자리에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
2-2. 체중감소	(현행과 같음)	264	체중 감소 여부를 기재
2-3. 키(신장) a. 측정여부	an(1)	265	- 키 측정 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b-1. 키 b-2. 측정일	n(3.1) an(8)	266 270	- ‘2-3. a. 측정여부’가 ‘1’인 경우 키를 cm단위로 기재(소수 둘째자리에서 4사5입)하고 측정일(CCYYMMDD)을 기재
3. 영양섭취 방법
a. 정맥영양	(현행과 같음)	278	- 정맥영양 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
b. 경관영양	(현행과 같음)	279	- 경관영양 실시 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
4. 정맥 또는 경관을 통한 섭취			‘3a. 정맥영양’ 또는 ‘3b. 경관영양’이 ‘1’인 경우에 기재
a. 칼로리	(현행과 같음)	280	- 지난 6일 동안 정맥 또는 경관으로 섭취한 칼로리의 비율(1일평균) 0: 없음 1: 1~25% 2: 26~50% 3: 51~75% 4: 76~100%
b. 수분량	(현행과 같음)	281	- 지난 6일 동안 정맥 또는 경관으로 섭취한 수분량(1일평균) 0: 없음 1: 1~500㎖ 2: 501~1000㎖ 3: 1001~1500㎖ 4: 1501~2000㎖ 5: 2001㎖ 이상
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수 a-1. 1단계(욕창 (압박성 궤양)) a-2. 2단계(욕창 (압박성 궤양)) a-3. 3단계(욕창 (압박성 궤양)) a-4. 4단계(욕창 (압박성 궤양))	(현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음)	282 284 286 288	- 각 단계에 해당하는 ‘욕창(압박성 궤양)’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
b-1. 1단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) b-2. 2단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) b-3. 3단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) b-4. 4단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	(현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음)	290 292 294 296	- 각 단계에 해당하는 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’의 개수를 기재(없는 경우 ‘00’으로 기재)
2. 새로 발생한 욕창 a. 발생유무 b. 발생일	(현행과 같음) an(8)	298 299	- 이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성 궤양) 유무를 기재 0: 없음 1: 있음 - ‘a. 발생유무’가 ‘1’인 경우 그 발생일(CCYYMMDD)을 기재
3. 욕창(압박성 궤양) 과거력	(현행과 같음)	307	지난 1년 사이의 욕창(압박성 궤양) 과거력에 대해 다음에 해당하는 번호를 기개 0: 없음 1: 있음 2: 확인 불가
4. 피부의 기타문제 a. 2도 이상의 화상 b. 개방성 피부병변	(현행과 같음) (현행과 같음)	308 309	(현행과 같음)
<삭제> <삭제> <삭제>	<삭제> <삭제>	<삭제> <삭제>	<삭제>
c. 수술 창상 d. 발의 감염	(현행과 같음) (현행과 같음)	310 311
e. 해당사항 없음	(현행과 같음)	312	(현행과 같음)
5. 피부문제에 대한 처치 a. 압력을 줄여주는 도구 사용	(현행과 같음)	313	(현행과 같음)
b. 체위변경 c. 피부문제를 해결 하기 위한 영양 공급	(현행과 같음) (현행과 같음)	314 315
d. 피부궤양 드레싱	(현행과 같음)	316	- ‘d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱’과 ‘e. 피부궤양 이외의 드레싱’이 ‘1’인 경우 각 드레싱 부위에 해당하면 ‘1’, 그렇지 않으면 ‘0’을 기재
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	(현행과 같음) (현행과 같음)	317 318
e. 피부궤양 이외의 드레싱	(현행과 같음)	319
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	(현행과 같음) (현행과 같음)	320 321
f. 수술창상 치료 g. 해당사항 없음	(현행과 같음) (현행과 같음)	322 323	(현행과 같음)
J. 투약
1. 인슐린 주사제 투여 일수	(현행과 같음)	324	인슐린 주사제 투여 일수에 해당하는 번호를 기재 0: 투여되지 않음 1: 투여되었으나 매일은 아님 2: 매일 투여됨
2. 행동심리증상에 대한 약물 치료 여부	an(1)	325	망상, 환각, 초조·공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회에 대한 약물 치료 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
3. 치매관련 약제 투여 여부	an(1)	326	치매관련 약제 투여 여부를 기재 0: 아니오 1: 예
4. 복용한 의약품 수	an(1)	327	지난 7일 동안 매일 복용한 의약품 수를 기재(제품명 기준) 0: 없음 1: 5개 미만 2: 5개 ~ 9개 3: 10개 ~ 14개 4: 15개 이상
K. 특수처치 및 전문재활치료
1. 특수처치 a. 정맥주사에 의한 투약 b. 배뇨관련 루 관리 c. 배변관련 루 관리 d. 영양관련 루 관리 e. 산소요법 e-1. (산소투여 전) 산소포화도 e-2. 산소투여일수 f. 하기도 증기흡입치료 g. 흡인 h. 기관절개관 관리 i. 수혈 j. 인공호흡기	(현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) n(3.1) n(2) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음)	328 329 330 331 332 333 337 339 340 341 342 343
			(현행과 같음) - ‘e. 산소요법’이 ‘1’인 경우 (산소투여 전) 산소포화도(SaO2 또는 SpO2)를 기재 - ‘e. 산소요법’이 ‘1’인 경우 산소투여일수를 기재
j-1. 개인용 j-2. 병원용	n(1) n(1)	344 345	- ‘j.인공호흡기’가 ‘1'인 경우 사용하는 인공호흡기가 개인용 또는 병원용이면 ‘1’, 아니면 ‘0’을 기재
k. 중심정맥영양	(현행과 같음)	346
l. 해당사항 없음	(현행과 같음)	347	(현행과 같음)
2. 전문재활치료 실시 일수	(현행과 같음)	348	지난 7일 동안 전문재활치료를 실시한 날 수를 기재 (실시한 날이 없는 경우에는 ‘0’을 기재)
L. 작성자
1. 의사 2. 간호사	an(12) an(12)	349 361	환자평가표를 작성한 의사 및 간호사의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
CRLF	(현행과 같음)	373	(현행과 같음)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

(1) 요양급여비용 심사결과통보서1

(1) 요양급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 통보자	(생략)	(생략)	(생략)
담당부, 심사위원	(생략)	(생략)	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명 기재
담당자	(생략)	(생략)	심사담당자 성명 기재
전화번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 통보자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당부, 심사위원	(현행과 같음)	(현행과 같음)	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
전화번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 요양급여비용 심사결과통보서2

(2) 요양급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	요양급여비용 명세서상의 수진자 성명 기재
공란 ~ 명일련 비고사항	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양급여비용 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
공란 ~ 명일련 비고사항	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

3. 의료급여비용 심사결과통보서

3. 의료급여비용 심사결과통보서

(1) 의료급여비용 심사결과통보서1

(1) 의료급여비용 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 통보자	(생략)	(생략)	(생략)
담당부, 심사위원	(생략)	(생략)	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명 기재
담당자	(생략)	(생략)	심사담당자 성명 기재
전화번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 통보자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당부, 심사위원	(현행과 같음)	(현행과 같음)	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
전화번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 의료급여비용 심사결과통보서2

(2) 의료급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	의료급여비용명세서의 수진자 성명 기재
보장기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
세대주성명	(생략)	(생략)	의료급여비용명세서의 세대주 성명 기재
종별구분 ~ 명일련 비고사항	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	의료급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
보장기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
세대주성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	의료급여비용명세서의 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
종별구분 ~ 명일련 비고사항	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

5. 수탁기관 통보확인결과통보서

5. 수탁기관 통보확인결과통보서

(3) 수탁기관 통보확인결과통보서3

(3) 수탁기관 통보확인결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보차수 ~ 담당부	(생략)	(생략)	(생략)
담당자	(생략)	(생략)	위탁기관의 심사담당자 기재
줄번호 ~ 위탁기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	검체검사 공급내역통보서 수진자의 성명 기재
접수번호 ~ 비고	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
통보차수 ~ 담당부	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	위탁기관의 심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
줄번호 ~ 위탁기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	검체검사 공급내역통보서 수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
접수번호 ~ 비고	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

6. 원외처방약제비 심사결과통보서

6. 원외처방약제비 심사결과통보서

(1) 원외처방약제비 심사결과통보서1

(1) 원외처방약제비 심사결과통보서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 통보자	(생략)	(생략)	(생략)
담당부, 심사위원	(생략)	(생략)	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명 기재
담당자	(생략)	(생략)	심사담당자 성명 기재
전화번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 통보자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당부, 심사위원	(현행과 같음)	(현행과 같음)	심사담당부명, 심사담당조 및 심사위원의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
전화번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 원외처방약제비 심사결과통보서3

(3) 원외처방약제비 심사결과통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	요양(의료)급여비용명세서상의 수진자 성명을 기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양(의료)급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

7. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

7. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

(2) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서2

(2) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여: 정산통보번호) ~ 정산담당부	(생략)	(생략)	(생략)
정산담당자	(생략)	(생략)	정산심사담당자 성명을 기재
정산담당번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여: 정산통보번호) ~ 정산담당부	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
정산담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
정산담당번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서3

(3) 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여: 통보번호) ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	요양(의료)급여비용명세서의 수진자성명을 기재
가입자성명	(생략)	(생략)	요양(의료)급여비용명세서상의 가입자성명을 기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여: 통보번호) ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양(의료)급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
가입자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양(의료)급여비용명세서의 가입자 성명을 한글 또는 영문으로기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

8. 요양급여비용 정산심사내역서

8. 요양급여비용 정산심사내역서

(2) 요양급여비용 정산심사내역서2

(2) 요양급여비용 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 정산담당부	(생략)	(생략)	(생략)
정산담당자	(생략)	(생략)	정산심사담당자 성명 기재
정산담당자번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 정산담당부	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
정산담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
정산담당자번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 요양급여비용 정산심사내역서3

(3) 요양급여비용 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	요양급여비용 명세서상의 수진자 성명 기재
가입자성명	(생략)	(생략)	요양급여비용 명세서상의 가입자 성명 기재
공란 ~ 비고(조정내역)	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양급여비용 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
가입자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양급여비용 명세서의 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
공란 ~ 비고(조정내역)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

9. 의료급여비용 정산심사내역서

9. 의료급여비용 정산심사내역서

(2) 의료급여비용 정산심사내역서2

(2) 의료급여비용 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 정산담당부	(생략)	(생략)	(생략)
정산담당자	(생략)	(생략)	정산심사담당자 성명 기재
정산담당자 번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 정산담당부	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
정산담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
정산담당자 번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 의료급여비용 정산심사내역서3

(3) 의료급여비용 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	의료급여비용명세서의 수진자 성명 기재
수진자주민등록번호	(생략)	(생략)	(생략)
세대주성명	(생략)	(생략)	의료급여비용명세서의 세대주 성명 기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산통보번호 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	의료급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자주민등록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
세대주성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	의료급여비용명세서의 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

10. 원외처방약제비 정산심사내역서

10. 원외처방약제비 정산심사내역서

(2) 원외처방약제비 정산심사내역서2

(2) 원외처방약제비 정산심사내역서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여: 정산통보번호) ~ 정산담당부	(생략)	(생략)	(생략)
정산담당자	(생략)	(생략)	정산심사담당자 성명을 기재
정산담당 번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여: 정산통보번호) ~ 정산담당부	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
정산담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	정산심사담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
정산담당 번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 원외처방약제비 정산심사내역서3

(3) 원외처방약제비 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여:: 전산통보번호) ~ 구분	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	요양(의료)급여비용명세서상의 수진자 성명을 기재
가입자성명	(생략)	(생략)	요양(의료)급여비용명세서상의 가입자 성명 기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 (의료급여:: 전산통보번호) ~ 구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양(의료)급여비용명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
가입자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양(의료)급여비용명세서의 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
보장기관기호 ~ 비고(조정내역)	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

11. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

11. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서1

(1) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 요양기관기호	(생략)	(생략)	(생략)
요양기관명칭	(생략)	(생략)	요양기관 명칭 또는 대표자(개설자)의 성명을 기재
지원 ~ 안내사항	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전 ~ 요양기관기호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
요양기관명칭	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양기관 명칭 또는 대표자(개설자)의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
지원 ~ 안내사항	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(2) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서2

(2) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 담당부	(생략)	(생략)	(생략)
담당자	(생략)	(생략)	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당자 성명을 기재
담당자 전화번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 담당부	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
담당자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
담당자 전화번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서3

(3) 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 수진자 성명을 기재
정산심사결정차액 ~ 결정내용	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 수진자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
정산심사결정차액 ~ 결정내용	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 2)

(별첨 2)

전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

나. 레코드 생성방법

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

(2) 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 레코드 항목설명(공통)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 청구일자	(생략)	(생략)
청구인	(생략)	요양기관의 대표자
작성자성명	(생략)	요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성 책임자의 성명을 기재
작성자 생년월일 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 청구일자	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구인	(현행과 같음)	요양기관의 대표자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자성명	(현행과 같음)	요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성 책임자의 성명을 기재
작성자 생년월일 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(생략)	(생략)
가입자(세대주)성명	(생략)	한글로 기재
수진자
성명	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
주민등록번호	(생략)	(생략)
입·내원일수 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주)성명	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자
성명	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
주민등록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
입·내원일수 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

2) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(생략)	(생략)
진료내역
항목	(생략) (생략)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재 각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 05: 마취료 01: 마취 06: 이학요법료 01: 이학요법 07: 정신요법료 01: 정신요법 08: 처치 및 수술료 <의과의 경우> 01: 처치 및 수술 03: 캐스트 <치과의 경우> 01: 보통, 복조, 즉처, 지각과민, 치수절단, 즉발근충, 근관와동, 러버댐, 발수, 근치, 근충, 근관확대, 가압근충, 근관장측정, 후처지, 치석제거, 치주처치, 교합조정, 응급근관, 아말감연마, 치주낭측정, 보철물제거, 와동형성, 충전, 근관성형 02: 절개, 치주소파, 치은박리, 치은절제발치(유,전,구,난,매) 99: 기타 09: 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 10: 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 L: 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> <신설> S: 특수장비 01: CT 02: MRI 03: PET 04: (사용유보) 05: (사용유보) T: 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재 <한방인 경우> 01: 진찰료항 01: 초진 02: 재진 99: 기타 02: 입원료항 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료항 01:내복약 02:조제·복약지도료 99: 기타 04: 시술 및 처치료항 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타 05: 검사항 01: 검사료 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재
코드구분 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료내역
항목	(현행과 같음) (현행과 같음))	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재 각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 05: 마취료 01: 마취 06: 이학요법료 01: 이학요법 07: 정신요법료 01: 정신요법 08: 처치 및 수술료 <의과의 경우> 01: 처치 및 수술 03: 캐스트 <치과의 경우> 01: 보통, 복조, 즉처, 지각과민, 치수절단, 즉발근충, 근관와동, 러버댐, 발수, 근치, 근충, 근관확대, 가압근충, 근관장측정, 후처지, 치석제거, 치주처치, 교합조정, 응급근관, 아말감연마, 치주낭측정, 보철물제거, 와동형성, 충전, 근관성형 02: 절개, 치주소파, 치은박리, 치은절제발치(유,전,구,난,매) 99: 기타 09: 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 10: 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 L: 요양병원 정액 01: 요양병원 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 S: 특수장비 01: CT 02: MRI 03: PET 04: (사용유보) 05: (사용유보) T: 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재 <한방인 경우> 01: 진찰료항 01: 초진 02: 재진 99: 기타 02: 입원료항 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료항 01:내복약 02:조제·복약지도료 99: 기타 04: 시술 및 처치료항 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타 05: 검사항 01: 검사료 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료 100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 01: 의약품 02: 치료재료 본인부담 03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재
코드구분 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)

1) 명세서 일반내역(보건 및 의료급여정액)

1) 명세서 일반내역(보건 및 의료급여정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ <의료급여정액> 총처방일수	(생략)	(생략)
가입자(세대주)성명	(생략)	한글로 기재
수진자
성명	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
주민등록번호	(생략)	(생략)
입·내원일수 (방문횟수) ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ <의료급여정액> 총처방일수	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주)성명	(현행과 같음))	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자
성명	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
주민등록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
입·내원일수 (방문횟수) ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

1) 명세서 일반내역(약국)

1) 명세서 일반내역(약국)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(생략)	(생략)
가입자(세대주)성명	(생략)	한글로 기재
수진자
성명	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
주민등록번호	(생략)	(생략)
요양급여일수 (투약일수) ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 증번호 (보장시설 및 노숙인시설기호)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주)성명	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자
성명	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
주민등록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
요양급여일수 (투약일수) ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 3)

(별첨 3)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제32조 관련)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호부터 제9-3호까지의 서식)

Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호부터 제9-3호까지의 서식)

1. ~ 9. (생략)

1. ~ 9. (현행과 같음)

10. “청구인”란에는 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 성명을 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.

10. “청구인”란에는 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 성명을 한글 또는 영문으로 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다.

11. “작성자”란에는 심사청구서 및 명세서를 직접 작성한 자의 ⑦성명 및 ⑧생년월일을 정확히 기재하고 서명 또는 날인한다. 만약 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자만 기재한다.

11. “작성자”란에는 심사청구서 및 명세서를 직접 작성한 자의 ⑦성명(한글 또는 영문) 및 ⑧생년월일을 정확히 기재하고 서명 또는 날인한다. 만약 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명(한글 또는 영문)을 기재한다.

12. ~ 14. (생략)

12. ~ 14. (현행과 같음)

(별첨 4)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용 심사청구서

1. 요양급여비용 심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 청구일자	(생략)	(생략)	(생략)
청구인	(생략)	(생략)	요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글로 기재
작성자성명	(생략)	(생략)	질병군 요양급여비용 청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재
작성자생년월일 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전 ~ 청구일자	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구인	(현행과 같음)	(현행과 같음)	요양기관 대표자(개설자)의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	질병군 요양급여비용 청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명을 기재
작성자생년월일 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 질병군 요양급여비용 명세서

2. 질병군 요양급여비용 명세서

(1) 명세서 일반내역

(1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 사유코드	(생략)	(생략)	(생략)
가입자성명	(생략)	(생략)	건강보험의 경우 가입자성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
증번호	(생략)	(생략)	(생략)
수진자성명	(생략)	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 청구구분 사유코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
증번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호 ~ 100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 5)

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

Ⅱ. 전산매체의 구성

2. 레코드 생성방법

2. 레코드 생성방법

나. 질병군 요양급여비용 심사청구서 레코드 항목설명

나. 질병군 요양급여비용 심사청구서 레코드 항목설명

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 청구일자	(생략)	(생략)
청구인	(생략)	요양기관의 대표자
작성자성명	(생략)	질병군 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성 책임자의 성명을 한글로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성 책임자의 성명을 기재
작성자 생년월일 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 청구일자	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구인	(현행과 같음)	요양기관의 대표자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
작성자성명	(현행과 같음)	질병군 요양급여비용청구명세서 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성 책임자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재 다만, 대행청구단체로 하여금 심사청구하게 하는 경우에는 대행청구단체의 작성자 또는 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성 책임자의 성명을 기재
작성자 생년월일 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

다. 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명

다. 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 증번호	(생략)	(생략)
가입자(세대주)성명	(생략)	한글로 기재
수진자
성명	(생략)	수진자의 성명을 한글로 기재하되 성과 이름을 붙여서 기재
주민등록번호	(생략)	(생략)
보완청구, 추가청구 사항 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 증번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
가입자(세대주)성명	(현행과 같음)	건강보험의 경우 가입자 성명, 의료급여는 세대주 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자
성명	(현행과 같음)	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
주민등록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
보완청구, 추가청구 사항 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별표 8)

(별표 8)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

1. 명일련 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~MT055	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
MX999	(생략)	(생략)	(생략)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~MT055	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
MT058	체내출혈 정보	X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd	요양병원의 장기환자에게 체내출혈이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 ‘체내출혈 환자에 대한 점검표’ 항목별 해당유무(해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 시행일을 순서대로 기재
MX999	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)