장애인복지법에 따른 뇌병변장애 진단 관련 안내

2010. 7.

장애등급 관련 「장애등급 판정기준」(복지부 고시 제2009-227호, 2010.1 시행) 상 뇌병변장애 진단기준 적용지침과 장애등급 심사 관련 구비서류 기준을 명확히 하고자 함

	보건복지부
	장애인정책국

Ⅰ. 뇌병변장애 판정기준 적용지침

○ 「장애등급 판정기준」(보건복지부 고시 제2009-227호)은 임상적 증상과 수정바델지수에 의해 뇌병변장애 등급을 구분하는 바,

- 장애인복지법시행규칙 제2조는 뇌병변으로 보행이 불가능하거나 일상생활동작을 할 수 없어서 도움과 보호가 필요한 경우 1급으로 규정하고 있음

○ 따라서 뇌병변으로 보행이 불가능하거나 일상생활동작을 할 수 없어서 도움과 보호가 필요한 경우에 해당하면 장애등급을 1급으로 판정함

○ 뇌병변장애 2~3급은 위의 1급 판정기준을 고려하여 「장애등급 판정기준」(복지부 고시 제2009-227호)의 임상증상과 수정바델지수에 의해 판정하되,

- 수정바델지수는 붙임의 「한글판 수정바델지수(K-MBI) 사용지침」에 따라 항목간 일관성이 있도록 평가함

붙 임 : 「한글판 수정바델지수(K-MBI) 사용지침」

한글판 수정바델지수(K-MBI) 사용지침
	1995년 SHAH S와 COOPER B의 수정판 바델 지수 사용을 위한 워크숍 지침서			수정판 바델 지수를 위한 다음의 지침서는 1989년 Journal of Clinical Epidemiology에 수록되었다. 덧붙인 설명은 국내외 사용자들로부터 온 질문에 기초하여 수행을 돕기 위해 적은 것이다.

한글판 수정바델지수 점수체계						1
	1	2	3	4	5
항목	과제를 수행할 수 없는 경우	최대의 도움이 필요한 경우	중등도의 도움이 필요한 경우	최소의 도움이나 감시가 필요한 경우	완전히 독립적인 경우
개인위생	0	1	3	4	5
목욕하기	0	1	3	4	5
식사하기	0	2	5	8	10
용변처리	0	2	5	8	10
계단 오르기	0	2	5	8	10
옷 입기	0	2	5	8	10
대변조절	0	2	5	8	10
소변조절	0	2	5	8	10
보행	0	3	8	12	15
의자차*	0	1	3	4	5
의자/침대 이동	0	3	8	12	15
범위	0	<--------------------------------------------->			100

수정바델지수의 일반적인 사용지침		2
1	평가항목의 과제를 수행할 수 없는 경우는 1로 분류하고 바델 점수는 0점에 해당한다.
2	보호자에게 거의 대부분을 의지하는 경우, 또는 누군가 곁에 있지 않으면 안전에 문제가 있는 경우는 2로 분류한다.
3	보호자에게 중등도로 의지하는 경우, 또는 과제를 끝까지 수행하기 위해 보호자의 감시가 필요한 경우는 3으로 분류한다.
4	보호자의 도움이나 감시를 최소로 필요로 하는 경우는 4로 분류한다.
5	완전히 독립적으로 과제를 수행할 수 있는 경우에는 5로 분류한다. 환자의 과제 수행 속도가 느린 경우, 그 기능의 수행을 위해 다른 사람의 도움을 필요로 하지 않는다면 점수를 아래 단계로 분류하지 않는다.

각 항목별 내용				3
1. 개인위생
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 모든 개인위생 활동 (이 닦기(의치 포함), 손 씻기, 세수하기, 머리 빗기, 면도하기, 화장하기 등)을 전혀 할 수 없어 완전히 의존적이다.
2 (1)	환자는 개인위생 활동 중 한두 가지는 스스로 할 수도 있으나 대체로 스스로 하는 부분보다 다른 사람의 도움에 의해 수행되는 부분이 많다.
3 (3)	환자는 개인위생 활동 중 하나 이상에서 약간의 도움이 필요하다. 화장하기, 한 손을 씻기, 이 닦을 때 칫솔을 치아에 누루기, 턱밑의 수염 깎기, 뒷머리 빗기 등을 수행 할 때 도움이 필요하다. 작업을 끝내기 위해 계속적인 힌트가 필요하다
4 (4)	환자는 개인위생활동 수행할 수 있으나, 수행 전, 후에 최소한의 도움이 필요하다. 즉 플러그 끼우기, 면도기 날 고정하기, 뜨거운 물의 온도 조절하기 같은 일을 할 때 안전에 대해 주의가 필요하며, 화장을 하거나, 지우거나, 고칠 때 약간의 도움이 필요할 수 있다.
5 (5)	환자는 모든 개인위생 활동을 독립적으로 안전하게 수행할 수 있다.
2. 목욕하기
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 목욕을 전적으로 타인에게 의존해야한다. 몸을 씻지 못하고, 온 몸을 말리지 못한다.
2 (1)	환자는 목욕의 모든 과정에서 도움과 지시가 필요하다. 가슴과 팔은 스스로 씻을 수도 있다.
3 (3)	환자는 샤워실 (또는 욕조)로 이동시 도움이 필요하다. 욕조에 앉기, 비누칠하기, 수건으로 닦기, 수건빨기, 팔다리를 씻을 때 도움이 필요하다. 환자는 힌트, 유도 또는 감독을 필요로 한다.
4 (4)	환자가 샤워실(또는 욕조)로 이동하거나, 목욕물의 온도를 조절 할 때 안전에 대한 감시가 필요하며, 목욕기구, 목욕물, 세제 등을 준비하는데 도움이 필요하다. 목욕하는데 정상인에 비해 3배 이상의 시간이 소요된다.
5 (5)	환자는 모든 목욕 과정을 독립적으로 수행할 수 있으나, 목욕시간이 정상인의 2배까지 소요 될 수 있다.
3. 식사하기
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 모든 식사 과정을 타인에게 의존해야 한다. 보호자가 음식을 떠서 입에 넣어주면 환자는 오직 씹고 삼키기만 한다. 튜브영양 때 주입, 연결, 세척, 주입속도 조절 등에 많은 도움이 필요하다.
2 (2)	환자는 대개 숟가락은 다룰 수는 있지만, 식사하는 동안 다른 사람의 적극적인 도움이 필요하다. 즉 환자는 다른 사람이 숟가락에 음식을 올려주면 입으로 가져가 먹을 수 있다. (숟가락 사용 가능하나 음식을 뜰 수는 없음)
3 (5)	환자는 스스로 식사를 할 수 있는데, 숟가락으로 음식을 담아 입으로 가져가 먹을 수 있으나 젓가락 사용은 어렵다. 차에 설탕을 넣거나, 음식에 소금과 후추를 치거나, 국에 밥을 말거나, 접시를 돌리는 등 식사 준비 과정에 도움이 필요하다. 음식이 목에 메이거나 급히 먹을 수 있으므로 적절한 지시나 격려, 감시하는 사람이 필요할 수 있다.
4 (8)	환자는 식사 중 고기를 자르거나 김치를 썰려고 할 때, 병뚜껑 열어야 할 때 도움이 필요 할 수 있는 것을 제외하고는 식사를 혼자서 할 수 있다. 미세한 젓가락질은 어렵지만 젓가락으로 사용이 가능하다. 대체로 식사 중 다른 사람이 있어야 할 필요는 없다. 정상인보다 식사시간이 오래 걸린다.
5 (10)	환자는 식판(tray)의 음식이나, 식탁위에 손이 닿는 위치에 있는 음식은 혼자서 먹을 수 있다. 환자는 숟가락, 포크, 젓가락, 컵, 유리잔, 긴 빨대, 보조 장구, 소매커버를 사용할 수 있고, 또한 음식물을 담아두는 그릇의 뚜껑을 열거나, 액체를 붓고나, 고기를 자르는 일을 위험 없이 할 수 있다.
4. 용변처리
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 용변을 전적으로 타인에 의해 이루어진다.
2 (2)	환자는 모든 용변 과정에 도움이 필요하다. 즉 변기로 옮기기, 옷 추스르기(하의와 팬티를 내리고 올리거나, 지퍼를 열고 닫는 등), 화장지 사용, 회음부 위생에서 많은 도움이 요구된다.
3 (5)	환자는 회음부 위생은 스스로 수행 가능하나 변기로 옮길 때, 옷을 추스를 때, 또는 손을 씻을 때 도움이 필요할 수 있다. 즉 손을 씻을 때 균형을 잡기 위해, 지퍼를 열고 닫기 등 옷을 추스리기 위해 타인의 감시나 도움이 필요할 수 있다.
4 (8)	환자는 안전하고 정상적인 용변을 위해 감시가 필요하며, 화장지 준비를 하는데 도움이 필요할 수 있다. 밤에는 이동변기가 필요할 수 있고, 이동변기를 비우고 씻는 데는 도움이 필요하다. 좌변기는 스스로 사용가능하나 재래식 쪼그려 앉는 변기 사용은 어려움이 있다.
5 (10)	환자는 변기에 앉고 일어 날수 있고, 용변을 보기 위해 벗고 입을 수 있으며, 용변을 볼 때 옷을 더럽히지 않을 수 있다. 용변의 과정에서 여러 가지 도구들을 사용할 수 있고 안전하게 균형을 유지할 수 있다. 필요하면 밤에는 이동변기를 사용할 수 있으나 그것을 비우고 세척을 할 수 있어야 한다. 좌변기와 재래식 쪼그려 앉는 변기 사용 모두 가능하다.
5. 계단 오르기
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 계단을 오르내릴 수 없다. (2인 이상의 도움 필요)
2 (2)	환자는 계단을 오르내리는 전 과정에서 보행 보조기를 사용하는 등 도움이 필요하다. (1인의 부축이 필요)
3 (5)	환자는 계단을 오르내릴 수는 있으나, 감시자나 보조자가 필요하다.
4 (8)	환자는 일반적으로 도움 없이 계단을 오르내릴 수 있으나 간혹, 사지가 뻣뻣하거나 숨이 찬 경우에는 안전을 위해 감시가 필요하다.
5 (10)	환자는 타인의 도움이나 감시 없이 스스로 계단을 안전하게 오르내릴 수 있다. 필요할 때에는 난간을 집거나, 지팡이 또는 목발을 사용할 수 있으며, 계단을 오르내리며 보조 장비를 가지고 갈 수 있다.

6. 옷 입기
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 옷을 갈아입는 전 과정에서 의존적이다. 즉 옷소매에 팔을 넣거나 바지에 다리를 넣을 수 있으나 타인이 전적으로 옷을 입혀 주어야 한다.
2 (2)	환자는 옷을 갈아입는 과정에서 일부 참여는 할 수 있지만, 전반적으로 타인의 도움이 초대한 필요하다. 즉 환자가 상의에 한쪽 팔을 끼울 수는 있으나 머리를 집어넣거나 다른 팔을 넣기 위해서는 도움이 필요하며, 다리를 집어넣고 바지를 올릴 수 있으나 나머지 부분은 도움이 필요하다. 브래지어에 팔만 끼울 수 있다.
3 (5)	환자는 옷을 입거나 벗는 과정에서 도움이 필요하다. 즉 입을 옷을 준비하거나 의상 부속품으로 치장하기, 또는 옷을 입고 벗는 시작과 마무리 단계에서 타인의 도움이 필요하다.
4 (8)	환자는 옷장에서 옷을 꺼내거나 옷을 조이는 과정(단추, 지퍼, 브래지어, 신발 끈 등)에 타인의 도움이 약간 필요하다. 이런 과정에서 유도, 재촉, 또는 힌트가 필요할 수도 있으며, 옷 입는 시간이 정상의 3배 이상 소요될 수도 있다.
5 (10)	환자는 옷을 준비해서 입고 벗을 수 있고, 옷과 신발 끈을 조이거나, 코르셋, 보조기, 의지를 입고, 조이고 벗을 수 있다.. 환자는 속옷, 바지, 치마, 허리띠, 양말, 신발 끈을 조정할 수 있다. 브래지어, 목이 긴 스웨터, 지퍼, 단추 등을 관리할 수 있고, 벨크로, 지퍼 손잡이 등 다양한 보조 장치도 이용할 수 있다. 이상의 동작들을 적절한 시간 내에 수행 할 수 있다.
7. 배변조절
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 배변을 조절하지 못하여 기저귀나 흡수용 패드를 착용해야 한다.
2 (2)	환자는 적절한 배변자세를 취하거나 장운동촉진 방법을 시행하기 위해 도움이 필요하다. 도움을 주는 데에도 불구하고 실변하는 경우가 자주 있으며 패드착용이 필요하다 .
3 (5)	환자가 적절한 배변자세는 취할 수 있지만 배변 후 항문을 딱는 일이나 실변 보조기구(패드 등) 착용을 위해 타인의 도움이 필요하다. 실변하는 경우는 드물다.
4 (8)	환자는 좌약을 항문에 넣거나 관장하는 과정에 감시가 필요하다. 실변은 드물지만 실변 예방을 위해서는 재촉이나 힌트 혹은 규칙적 배변이 필요하다.
5 (10)	환자는 배변조절을 스스로 완벽히 할 수 있기 때문에 실변하는 일은 없다. 손가락 자극, 변비약이나 좌약 사용, 관장은 주기적으로 할 수 있다. 인공항문형성술 시에는 이를 독립적으로 관리를 할 수 있다.

8. 배뇨조절
등급 (점수)		주요 내용 및 설명
1 (0)		환자는 배뇨조절을 전혀 할 수 없어 실뇨가 있거나 지속적 도뇨를 하고 있다. 즉 밤 낮으로 실뇨가 있어 외부도뇨, 배뇨백, 야간백 사용 모두 도움이 필요하다.
2 (2)		환자는 실뇨가 있으나 도뇨 기구 사용으로 도움이 될 수 있다. 배뇨자세를 취하기 위해서는 도움이 필요하지만 소변기를 제자리에 유지하고 있을 수 있다. 외부 도뇨기구, 튜브, 배뇨백 관리에 모두 도움이 필요하다.
3 (5)		환자는 배뇨는 할 수 있지만 배뇨자세를 취하거나 도뇨 기구, 패드 혹은 다른 기구 사용에 도움이 필요하다. 음경을 소변통에 넣을 수 있고, 다리를 벌린 상태로 몸을 유지할 수 있으며, 도뇨관을 삽입 할 수 있다. 간혹 실뇨가 있다. 유도, 힌트, 감독이 필요할 경우도 있다.
4 (8)		환자는 대체적으로 실뇨가 없으나 화장실을 빨리 찾지 못하면 실뇨를 할 수 있다. 기구 사용이나 준비에 약간의 도움이 필요하다. 실뇨 예방을 위해 재촉이나 힌트 혹은 규칙적 배뇨가 필요할 수 있다.
5 (10)		환자는 배뇨조절이 가능하고, 기구 사용을 스스로 할 수 있으며, 패드나 기저귀가 젖기 전에 교환할 수 있다.
9. 보행 (만일 보행이 불가능하여 의자차 훈련을 하면 적용하지 않는다)
등급 (점수)		주요 내용 및 설명
1 (0)		환자는 혼자서는 보행이 불가능하며, 보행을 위해서는 두 명 이상의 도움이 필요하다.☞ 의자차 항목을 평가함.
2 (3)		환자는 보행의 최대의 도움이 필요하다 즉 보행에는 한 명 이상의 도움이 지속적으로 필요하다.
3 (8)		환자는 보행이 가능하지만, 보행보조기구(지팡이, 워커 등)를 챙기거나 보조기구를 조작하는데, 문지방이나 불규칙한 지면을 지날 때에 도움(한 명)이 필요하다.
4 (12)		환자는 보행이 가능하나 50미터 미만이고 시간이 오래 걸리며, 안전을 위해 감시가 필요하다.
5 (15)		환자는 보조기(목발, 지팡이, 보행보조기 등)를 독립적으로 사용할 수 있으며, 앉아서 필요한 기구들을 사용할 수 있는 위치로 놓을 수 있어야 한다. 도움이나 감시 없이 50미터 이상 보행할 수 있다.
9. 의자차(보행 가능한 경우 적용하지 않는다: 2등급 이상)
등급 (점수)		주요 내용 및 설명
1 (0)		환자는 의자차 보행에 전적인 도움이 필요하다.
2 (1)		환자는 평지에서 의자차를 단거리는 전진시킬 수 있으나 그 외의 모든 의자차 조작(브레이크, 팔걸이 조절 등)에 도움이 필요하다.
3 (3)		의자차를 전진시킬 수 있으나 의자차를 탁자 침대 등에 가까이 댈 때, 가구 주위나 제한된 공간에서 조작할 때는 도움이 필요하다.
4 (4)		환자가 평평한 지면에서는 의자차 보행을 충분한 시간동안 혼자 사용할 수 있지만, 좁은 길모퉁이를돌 때에는 약간의 도움이 필요하다. 제한된 공간에서 의자차를 조작할 때 구두 지시나 도움이 필요한 경우가 가끔 있다.
5 (5)		환자는 의자차를 독립적으로 사용하여 길모퉁이를 돌고, 회전할 수 있고, 또한 탁자, 침대에 가까이 댈수 있을 뿐 아니라 화장실에서 조작할 수 있다. 의자차를 적어도 50미터는 전진시킬 수 있어야 한다.
10. 의자/침대 이동
등급 (점수)	주요 내용 및 설명
1 (0)	환자는 의자/침대, 침대/의자 간을 이동할 때 전혀 참여하지 못하여 아무런 도움이 되지 못한다. 장비의 사용 여부에 상관없이 두 명의 도움이 필요하다.
2 (3)	환자는 의자/침대, 침대/의자 간을 이동할 때 참여하기는 하지만, 이동 동작의 전 과정에서 한 명의 최대한의 도움이 필요하다.
3 (8)	환자는 의자/침대, 침대/의자 간을 이동할 때 한 명의 도움이 필요하며, 도움은 이동 동작의 어느 과정에서도 필요할 수 있다.
4 (12)	환자는 의자/침대, 침대/의자 간을 이동할 때 슬라이딩 보드를 조절하고, 의자차의 발판을 움직일 수 있으나 최소의 도움이 필요하다. 이동 동작을 잘 수행하거나 안전을 위해 한 명의 감시자가 필요하다.
5 (15)	환자는 의자/침대 이동 동작을 독립적으로 수행할 수 있어야 한다. 즉 의자차를 침대에 안전하게 부치고, 제동장치를 잠그고 발판을 들어 올린 후 침대로 옮겨 누울 수 있으며, 반대로 침대 모서리에 앉아 의자차를 제대로 위치시킨 후 의자차로 안전하게 이동 할 수 있다. 보행이 가능하다면, 의자에서 앉고 서거나 침대에서 의자로 안전하게 이동한다.

Ⅱ. 장애등급 심사 구비서류 기준

□ 장애등급심사를 위해서는 장애진단서, 장애상태 검사결과지, 진료기록 사본이 필요함.

○ (장애진단서) 진단소견을 구체적으로 기재하고, 「장애등급 판정기준」에 규정된 소견서를 첨부하되,

- 수정바델지수 평가가 어려운 소아는 임상증상에 의한 발달지연 정도에 관한 소견을 구체적으로 기록하고 장애를 진단함

○ (장애상태 검사결과지) 이미 검사를 시행하여 진료기록에 있는 결과지가 현재의 장애상태를 반영하는 경우에는 새로 검사하지 않고 기존의 검사결과지를 심사자료로 발급

- 특히 뇌병변장애 및 척수손상으로 인한 지체기능장애 심사자료인 병변부위 CT, MRI 등 자료는 발병 당시 검사자료가 있다면 이를 활용토록 함

- 이미 등록되어 있는 장애인이 장애등급심사를 받아야 하는 경우에 진료기록 보관기간 경과 등으로  CT, MRI 등 검사자료가 없는 경우에 이학적 검사로 장애등급 판단이 가능한 경우는 CT, MRI 등 검사 없이 장애진단

※ 다만, 장애진단을 위해 반드시 필요하다고 의사가 판단한 경우는 새로 CT, MRI 등 검사를 시행

- 뇌병변장애 중 뇌성마비와 파킨슨증후군은 CT, MRI 등 자료가 필수구비서류가 아니므로 새로 검사해서 제출하지 않음

○ (진료기록) 파킨슨병의 경우 진단명, 치료기간 및 경과, 최근의 중증정도·약물 복용종류 및 기간·장애정도 등 확인을 위해 지난 6개월간의 진료기록 사본이 반드시 필요

- 6개월간의 진료기록 중 의사가 쓴 주요 경과기록지와 퇴원 요약지 위주로 발급하되, 의사경과기록지에 투약기록이 없으면 투약기록지나 간호기록지 등 보완

- 파킨슨병 외에 현재 장애상태가 고착된 뇌병변장애는 과거 치료받은 기간의 6개월간의 진료기록이 필요하며, 진료기록으로 장애의 원인상병과 치료예후, 장애정도를 확인하므로 발병당시(약 1개월간) 기록과 가급적 최근의 기록이 중요

· 고착된 장애는 진료기록 보관기간 경과 등으로 과거 진료기록을 확보할 수 없는 경우에 의사가 장애진단서에 장애가 고착된 상태임에 대한 소견을 자세히 기재해주면 진료기록 생략 가능

<참고>

장애등급심사 구비서류

구분	구비서류	필수 기재 사항 및 종류
뇌출혈, 뇌경색 등 뇌병변	장애진단서	이학적 검사소견, 수정바델지수 및 장애등급을 기재 <뇌병변장애용 소견서 첨부>
	검사결과지	MRI(뇌경색, 뇌손상), CT(뇌출혈) 등 뇌영상 자료
	진료기록지	6개월간의 진료기록 (원인상병, 치료경과, 장애상태 등 확인을 위한 것이며, 발병 당시와 현재의 의사가 쓴 주요경과기록지와 퇴원요약지 중요)
뇌성 마비	장애진단서	뇌성마비에 대한 구체적인 이학적 검사소견과 수정바델지수 및 그에 따른 장애등급을 기재 <뇌병변장애용 소견서 첨부> - 의사가 수정바델지수 검사를 할 수 없는 연령으로 판단하는 유아는 구체적인 발달지연 정도와 그에 따른 장애등급 기재
	검사결과지	이미 촬영해놓은 MRI 등 뇌 사진 자료가 있는 경우에 한하여 제출(없으면 제출하지 않음) 근위축 등 확인을 위한 사진자료 제출이 가능
	진료기록지	6개월간의 진료기록 중 의사가 쓴 주요경과기록지와 퇴원요약지 위주 (원인상병, 치료경과, 장애상태 등 확인을 위함 )
파킨슨병	장애진단서	최근 6개월 간의 증상을 관찰한 중증정도, 약복용종류·기간, 약 복용 전 후 증상 등을 구체적으로 기록하고 그에 따른 장애등급을 기재 <뇌병변장애용 소견서 첨부>
	진료기록지	6개월간의 진료기록 중 의사가 쓴 주요경과기록지와 퇴원 요약지 위주 - 의사경과기록지에 투약기록이 없으면 투약기록지나 간호기록지 등 보완 (진단명, 치료기간 및 경과, 최근의 중증정도·약물 복용종류 및 기간·장애정도 등 확인)
<장애심사서류 완화> ▪ 장애진단서 : 기존에 등록된 장애인이 장애인연금 신청 등으로 장애등급심사를 받는 경우 2년 이내에 읍·면·동에 제출한 장애진단서가 있으면 이를 활용. (뇌병변장애용 소견서 별도 제출 필요) * 장애등급을 재판정할 시기가 도래한 경우는 새로 진단한 장애진단서를 제출해야 함. ▪ 검사결과지 - 진료기록 등에 현재의 장애상태를 증빙할 수 있는 검사결과가 있는 경우는 별도로 검사하지 않고 이미 검사한 자료(CT, MRI 등)를 활용 - 기존 등록장애인이 의료기관의 폐업이나 보존기간 경과 등으로 위 검사자료를 낼 수 없으며, 전문적 진단과 사진자료만으로 장애등급의 판단이 가능한 경우는 CT, MRI 대신 일반사진 자료를 제출 가능. 다만, 의사가 장애진단을 위해 필요하다고 판단하는 경우는 CT, MRI를 촬영 ▪ 진료기록지 : 파킨슨병 외에는 의료기관의 폐업이나 보존기간 경과 등으로 진료기록을 낼 수 없으며 의사가 장애진단서에 장애상태가 고착되었음을 구체적으로 명시한 경우에 한하여 진료 기록지 대신 근위축 등이 심한 정도를 확인할 사진자료를 제출할 수 있음 (파킨슨병은 진료기록의 제출을 생략할 수 없음)