「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」고시 일부 개정

1. 개정이유

국민에게 수준 높은 의료서비스를 제공할 목적으로 의료기관이 환자에게 제공하는 의료서비스 수준을 평가하여 우수한 의료기관에게 지원하는 ‘의료질평가지원금’의 평가 대상 등에 의료법 제3조의5에 따른 전문병원을 추가하기 위함

2. 주요내용

가. ‘의료질평가지원금’ 지급 근거 등 보완(제1조)

나. 의료질평가 대상에 ‘전문병원’을 추가(제2조)

다. 전문병원의 평가영역, 평가결과 심의 등 규정 추가(제10조, 제11조, 제12조)

라. 의료질평가 대상에 전문병원을 추가함에 따라 전문병원에 대한 평가영역별 평가지표 및 세부평가방법을 추가(별표 3, 4)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생   략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : 해당 없음

보건복지부 고시 제2018 - 313호

「국민건강보험법 시행령」제21조와 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙」 제8조제2항부터 제5항에 따라 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」(고시)에 따른 「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」(보건복지부 고시 제2018-69호, 2018.3.30.)을 다음과 같이  개정․발령합니다.

2018년  12월  31일

보건복지부장관

「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」 일부개정

의료질평가지원금 산정을 위한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1장 “총칙”을 신설하고, 제1조를 다음과 같이 한다.

“이 고시는 국민에게 수준 높은 의료서비스를 제공할 목적으로 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하기 위하여「보건의료기본법」제52조,「국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙」제8조제2항부터 제5항까지 및「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」고시에서 정한 의료질평가지원금산정을 위한 평가의 원활한 시행에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.”

제2조 제목 “적용대상”을 “정의”로 하고, “이 고시는 「의료법」제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원을 적용대상으로 한다.”를 “이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.”로 하며, 같은조에 제1호와 제2호, 제3호를 다음과 같이 신설한다.

1. “의료질평가지원금” 은 의료질평가지원금산정을 위한 평가(이하 “의료질평가”라 한다)에 따라 산정하는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙」 제8조제2항부터 제5항까지의「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」고시에서 정한 지원금을 말한다.

2. “종합병원 의료질평가” 란 「의료법」 제3조제2항제3호 마목에 따른 종합병원(이하 “종합병원”이라 한다)을 대상으로 하는 평가를 말한다.

3. “전문병원 의료질평가” 란 「의료법」 제3조의5에 따른 전문병원 중 종합병원을 제외한 의료기관(이하 “전문병원”이라 한다)을 대상으로 하는 평가를 말한다.

제2장 “종합병원 의료질평가”를 신설하고, 제3조제1항 중 “포함하여야 한다.”를 “포함한다.”로 한다.

제4조제2항 중 “제2조에 따른 의료기관의 장(이하 “의료기관의 장”이라 한다)은”을 “의료기관의 장은”으로 한다.

제6조제3항 중 “제7조에 따른”을 “필요하다고 인정하는 때에는 제7조에 따른”으로, “통보하여야 한다”를 “통보할 수 있다”로 한다.

제7조 제목 “의료질평가 심의위원회”를 “의료질평가심의위원회 등”으로 하고, 같은조 제1항 중 “의료질평가에 관하여”를 삭제하며, 같은조 같은항 제1호와 제2호를 다음과 같이 한다.

1. 연도별 의료질평가 세부시행계획 수립 및 변경에 관한 사항

2. 평가영역 및 평가지표 등에 관한 사항

제9조 “보건복지부장관은 다음 각 호의”를 “보건복지부장관은「국민건강보험법」제63조제1항제6호에 따라 다음 각 호의”로 한다.

제3장 “전문병원 의료질평가”를 신설하고, 제10조와 제11조, 제12조를 아래와 같이 신설한다.

제10조(평가기준)

① 평가영역은 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달 체계 등을 포함한다.

② 제1항에 따른 전문병원 평가영역별 평가지표는 별표 3과 같다.

③ 평가영역별·평가지표별 가중치, 평가지표별 값 표준화, 평가방법 및 등급화 등 전문병원 세부평가방법은 별표 4와 같다.

제11조(전문병원심의위원회 등) 「전문병원 지정 및 평가 등에 관한 규칙」제5조제4항에 의한 전문병원심의위원회(이하 “전문병원심의위원회”라 한다)에서 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 연도별 의료질평가 세부시행계획 수립 및 변경에 관한 사항

2. 평가영역 및 평가지표 등에 관한 사항

3. 그 밖에 의료질평가에 관한 주요 시책으로서 위원장이 심의에 부치는 사항

제12조(준용 규정) 전문병원 의료질평가의 절차 등에 대해서는 제4조부터 제6조까지, 제8조 및 제9조를 준용한다. 이 경우 제6조제3항의 “의료질평가 심의위원회” 및 제9조제4호의 “위원회”는 “전문병원심의위원회” 로 본다.

별표 1 제목 “평가영역별 평가지표(제3조제2항 관련)”를 “종합병원 평가영역별 평가지표(제3조제2항 관련)”로 하고, 별표 2 제목 “세부평가방법(제3조제3항 관련)”을 “종합병원 세부평가방법(제3조제3항 관련)”으로 하며, 별표 3과 별표 4를 각각 별지와 같이 신설한다.

부      칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

[별표 3]

전문병원 평가영역별 평가지표(제10조제2항 관련)

평가영역	평가지표
의료 질과 환자안전	‣의료 질 평가 점수
	‣의료 질 평가 의무기록자료 일치율
	‣입원환자당 의사수
	‣입원환자당 간호사수
	‣의료기관 입원환자 병문안 관리체계
	‣간호·간병통합서비스 참여 여부
공공성	‣전문병원 지정기준 유지율
	‣급여·비급여 진료비 자료 제출 유무
	‣비급여 진료비용 고지 기준 준수 여부
의료전달체계	‣전문분야 환자구성비율
	‣전문·일반진료질병군 환자 백분위수

[별표 4]

전문병원 세부평가방법(제10조제3항 관련)

1. 평가영역별·평가지표별 가중치

가. 평가영역별 가중치

평가영역	가중치
의료 질과 환자안전	65%
공공성	25%
의료전달체계	10%

나. 평가지표별 가중치

1) 의료 질과 환자안전 영역

평가지표	가중치
‣의료 질 평가 점수	상
‣의료 질 평가 의루기록자료 일치율	하
‣입원환자당 의사수
‣입원환자당 간호사수
‣의료기관 입원환자 병문안 관리체계
‣간호·간병 통합서비스 참여여부

2) 공공성 영역

평가지표	가중치
‣전문병원 지정기준 유지율	중
‣급여·비급여 진료비 자료제출 유무	하
‣비급여 진료비용 고지 기준 준수 여부

3) 의료전달체계 영역

평가지표	가중치
‣전문분야 환자구성비율	하
‣전문 ·일반진료질병군 환자 백분위수

2. 평가지표별 값 표준화

Y=(X-Xmin)/(Xmax-Xmin)

Y : 표준화 값   X : 원 값(지표별 결과를 수치화 한 값, 소수점 2자리까지 산출)

3. 평가방법

가. 평가지표별 표준화 값에 가중치를 곱하여 점수를 구한다.

나. 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 영역은 지표별 점수를 더하여 영역별 점수를 산출(소수점 2자리까지)하고 영역별 점수를 더하여 평가점수를 구한다.

다. 평가점수가 높은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

라. 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 영역의 평가점수가 동점이 나온 경우 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 순으로 높은 점수를 받은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

마. 설립취지 등 해당기관의 특수성으로 지표값을 생성하지 못하는 경우 전문병원심의위원회 심의를 거쳐 기본 점수를 부여할 수 있다.

바. 그 밖에 보건의료정책에 대한 기여도 등이 인정되는 경우 평가점수에 별도 가산할 수 있다.

4. 등급화

의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 영역별 평가점수에 따라 다음과 같이 구분한다.

평가영역	근거	등급
의료 질과 환자안전, 공공성 및 의료전달체계	평가점수	가등급	90.0퍼센타일 이상
		나등급	40.0퍼센타일 이상 ~ 90.0퍼센타일 미만
		다등급	40.0퍼센타일 미만

현      행

개   정   안

<신  설>

제1장 총칙

제1조(목적)

제1조(목적)

이 고시는「의료법」에 따른 의료의 질을 높이는 데 기여한 의료기관을 지원하여 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위하여 의료질평가지원금산정을 위한 평가(이하 "의료질평가"라 한다)의 원활한 시행에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

이 고시는 국민에게 수준 높은 의료서비스를 제공할 목적으로 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하기 위하여 「보건의료기본법」제52조,「국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙」제8조제2항부터 제5항까지 및 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」고시에서 정한 의료질평가지원금산정을 위한 평가의 원활한 시행에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(적용대상)

제2조(정의)

이 고시는「의료법」제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원을 적용대상으로 한다.

이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

<신  설>

1. “의료질평가지원금” 은 의료질평가지원금산정을 위한 평가(이하 “의료질평가”라 한다)에 따라 산정하는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙」 제8조제2항부터 제5항까지의 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」고시에서 정한 지원금을 말한다.

<신  설>

2. “종합병원 의료질평가” 란 「의료법」 제3조제2항제3호 마목에 따른 종합병원(이하 “종합병원”이라 한다)을 대상으로 하는 평가를 말한다.

<신  설>

3. “전문병원 의료질평가” 란 「의료법」 제3조의5에 따른 전문병원 중 종합병원을 제외한 의료기관(이하 “전문병원”이라 한다)을 대상으로  하는 평가를 말한다.

<신  설>

제2장 종합병원 의료질평가

제3조(평가기준)

제3조(평가기준)

① 평가영역은 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계, 교육수련 및 연구개발 등을 포함하여야 한다.

① 평가영역은 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계, 교육수련 및 연구개발 등을 포함한다.

② ∼ ③ (생략)

② ∼ ③ (현행과 같음)

제4조(평가절차)

제4조(평가절차)

① (생략)

① (현행과 같음)

② 제2조에 따른 의료기관의 장(이하 “의료기관의 장”이라 한다)은 의료질평가를 위해 필요한 자료를 공고에서 지정한 날까지 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

② 의료기관의 장은 의료질평가를 위해 필요한 자료를 공고에서 지정한 날까지 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

③ (생략)

③ (현행과 같음)

제6조(이의신청)

제6조(이의신청)

① ∼ ② (생략)

① ∼ ② (현행과 같음)

③ 보건복지부장관은 제1항에 따른 이의신청을 받은 경우 제7조에 따른 의료질평가 심의위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 의료기관의 장에게 통보하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제1항에 따른 이의신청을 받은 경우 필요하다고 인정하는 때에는 제7조에 따른 의료질평가 심의위원회의 심의를 거쳐 그 결과를 의료기관의 장에게 통보할 수 있다.

제7조(의료질평가 심의위원회)

제7조(의료질평가심의위원회 등)

① 의료질평가에 관하여 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 의료질평가 심의위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.

1. 연도별 의료질평가 세부시행계획 수립 및 변경

2. 평가영역 및 평가지표

3. (생략)

① 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 의료질평가 심의위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.

1. 연도별 의료질평가 세부시행계획 수립 및 변경에 관한 사항

2. 평가영역 및 평가지표 등에 관한 사항

3. (현행과 같음)

② ∼ ④ (생략)

② ∼ ④ (현행과 같음)

제9조(업무의 위탁)

제9조(업무의 위탁)

보건복지부장관은 다음 각 호의 업무를 건강보험심사평가원장에게 위탁할 수 있다.

보건복지부장관은「국민건강보험법」제63조제1항제6호에 따라 다음 각 호의 업무를 건강보험심사평가원장에게 위탁할 수 있다.

1. ∼ 4. (생략)

1. ∼ 4. (현행과 같음)

<신  설>

제3장 전문병원 의료질평가

<신  설>

제10조(평가기준)

① 평가영역은 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달 체계 등을 포함한다.

② 제1항에 따른 전문병원 평가영역별 평가지표는 별표 3과 같다.

③ 평가영역별·평가지표별 가중치, 평가지표별 값 표준화, 평가방법 및 등급화 등 전문병원 세부평가방법은 별표 4와 같다.

<신  설>

제11조(전문병원심의위원회 등) 「전문병원 지정 및 평가 등에 관한 규칙」제5조제4항에 의한 전문병원심의위원회(이하 “전문병원심의위원회”라 한다)에서 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 연도별 의료질평가 세부시행계획 수립 및 변경에 관한 사항

2. 평가영역 및 평가지표 등에 관한 사항

3. 그 밖에 의료질평가에 관한 주요 시책으로서 위원장이 심의에 부치는 사항

<신  설>

제12조(준용 규정) 전문병원 의료질평가의 절차 등에 대해서는 제4조부터 제6조까지, 제8조 및 제9조를 준용한다. 이 경우 제6조제3항의 “의료질평가 심의위원회” 및 제9조제4호의 “위원회”는 “전문병원심의위원회” 로 본다.

<신  설>

부  칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

[별표 1]

평가영역별 평가지표(제3조제2항 관련)

[별표 1]

종합병원 평가영역별 평가지표(제3조제2항 관련)

(생 략)

(현행과 같음)

[별표 2]

세부평가방법(제3조제3항 관련)

[별표 2]

종합병원 세부평가방법(제3조제3항 관련)

(생 략)

(현행과 같음)

<신  설>

[별표 3]

전문병원 평가영역별 평가지표(제10조제2항 관련)

<신  설>

평가영역	평가지표
의료 질과 환자안전	‣의료 질 평가 점수
	‣의료 질 평가 의무기록자료 일치율
	‣입원환자당 의사수
	‣입원환자당 간호사수
	‣의료기관 입원환자 병문안 관리체계
	‣간호·간병통합서비스 참여 여부
공공성	‣전문병원 지정기준 유지율
	‣급여·비급여 진료비 자료 제출 유무
	‣비급여 진료비용 고지 기준 준수 여부
의료전달 체계	‣전문분야 환자구성비율
	‣전문·일반진료질병군 환자 백분위수

<신  설>

[별표 4]

전문병원 세부평가방법(제10조제3항 관련)

<신  설>

1. 평가영역별·평가지표별 가중치

가. 평가영역별 가중치

평가영역	가중치
의료 질과 환자안전	65%
공공성	25%
의료전달체계	10%

나. 평가지표별 가중치

1) 의료 질과 환자안전 영역

평가지표	가중치
‣의료 질 평가 점수	상
‣의료 질 평가 의루기록자료 일치율	하
‣입원환자당 의사수
‣입원환자당 간호사수
‣의료기관 입원환자 병문안 관리체계
‣간호·간병 통합서비스 참여여부

2) 공공성 영역

평가지표	가중치
‣전문병원 지정기준 유지율	중
‣급여·비급여 진료비 자료제출 유무	하
‣비급여 진료비용 고지 기준 준수 여부

3) 의료전달체계 영역

평가지표	가중치
‣전문분야 환자구성비율	하
‣전문 ·일반진료질병군 환자 백분위수

<신  설>

2. 평가지표별 값 표준화

Y=(X-Xmin)/(Xmax-Xmin)

Y : 표준화 값   X : 원 값(지표별 결과를 수치화 한 값, 소수점 2자리까지 산출)

<신  설>

3. 평가방법

가. 평가지표별 표준화 값에 가중치를 곱하여 점수를 구한다.

나. 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 영역은 지표별 점수를 더하여 영역별 점수를 산출(소수점 2자리까지)하고 영역별 점수를 더하여 평가점수를 구한다.

다. 평가점수가 높은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

라. 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 영역의 평가점수가 동점이 나온 경우 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 순으로 높은 점수를 받은 의료기관을 우수한 의료기관으로 한다.

마. 설립취지 등 해당기관의 특수성으로 지표값을 생성하지 못하는 경우 전문병원심의위원회 심의를 거쳐 기본 점수를 부여할 수 있다.

바. 그 밖에 보건의료정책에 대한 기여도 등이 인정되는 경우 평가점수에 별도 가산할 수 있다.

<신  설>

4. 등급화

의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 영역별 평가점수에 따라 다음과 같이 구분한다.

평가영역	근거	등급
의료 질과 환자안전, 공공성 및 의료전달체계	평가점수	가등급	90.0퍼센타일 이상
		나등급	40.0퍼센타일 이상 ~ 90.0퍼센타일 미만
		다등급	40.0퍼센타일 미만

신구조문대비표