「만성질환관리에 대한 요양급여비용의

가산지급 기준」 일부 개정

1. 개정이유

만성질환관리에 대한 가산지급은 적정성평가의 주기에 따라 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간으로 평가하여 지급하였으나, 「국민건강보험법」 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회가 고혈압 적정성평가를 반기별 평가에서 연간 평가로 변경함에 따라 관련 고시를 개정하고자 함

아울러 「국민건강보험법」 전부개정(법률 제11141호, 2011.12.31. 공포, 2012.9.1. 시행) 및 같은 법 시행령 정부개정(대통령령 제24077호, 2012.8.31. 공포, 2012.9.1. 시행)에 따른 근거 조항을 변경하고자 함

2. 주요내용

가. 만성질환관리에 대한 가산지급 주기를 요양급여적정성 평가주기에 따라 지급함(안 제5조)

나. 법 개정으로 인해 해당 근거 조항을 변경함(안 제1조, 제4조 및 제6조)

다. 기타 조문의 정비(안 제3조, 제5조, 제6조, 제7조 및 제8조)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법」제47조제5항 및 같은 법 시행규칙 제18조

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 규제심사 : 규제의 신설․폐지 등 없음

보건복지부 고시 제2014 - 109호

「국민건강보험법」 제47조제5항 및 같은 법 시행규칙 제18조의 규정에 의한 「만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준」(보건복지부 고시 제 2012-101호, 2012.8.21.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2014년  7월  10일

보건복지부장관

「만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준」일부개정

만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “제43조제5항 및 같은 법 시행규칙 제11조”를 “제47조제5항 및 법 시행규칙 제18조”로 한다.

제3조제2항 중 “고혈압과 당뇨병(이하 "대상 질환"이라 한다)”을 “고혈압과 당뇨병”으로 하고, “상병분류코드 및 한글명칭”을 “상병분류 코드 별 한글명칭”으로 하고, “별표1”을 “별표”로 한다.

제4조제1항을 다음과 같이 한다.

① 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산은 적정성 평가결과 양호기관에 지급한다. 이 경우 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)의 장이 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

제4조제2항제2호를 다음과 같이 한다.

2. 평가대상 진료 분에 대하여 법 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지 처분 등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가 대상 진료 분에 대하여 업무정지 처분 등을 받은 경우 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 법 제57조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.

제5조를 다음과 같이 한다.

가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 지급하며, 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.

제6조제1항 중 “산정하며 양호기관의 기본금액”을 “산정한다. 이 경우 양호기관에 지급하는 기본금액”으로 하고, “법 제59조제1항”을 “법 제66조제1항”으로 한다.

제6조제2항 중 “요양기관”을 각각 “양호기관”으로 하고, “시행규칙 제11조”를 “시행규칙 제18조”로 하고, “법 제59조제1항”을 “법 제66조제1항”으로 한다.

제7조제1항과 제2항의 “요양기관”을 각각 “양호기관”으로 한다.

제8조 중 “심사평가원 원장”을 “심사평가원장”으로 한다.

제9조 중 “2015년 7월 1일”을 “2017년 7월 1일”로 한다.

별표1을 별표로 한다.

부     칙

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(다른 고시의 폐지) 보건복지부 고시 제2007-56호 요양급여비용 및 의료급여비용 가감지급 시범사업에 관한 기준은 폐지한다.

제3조(적용례) 제5조의 개정규정은 2014년 7월 1일 진료분 적정성 평가 결과부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제1조(목적) 이 기준은「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제43조제5항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 근거하여 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준ㆍ절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.	제1조(목적) ---------------------------------------- 제47조제5항 및 법 시행규칙 제18조------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제3조(가산지급 대상 요양기관 및 질환) ① (생 략) ②의원 만성질환관리 대상 질환은 고혈압과 당뇨병(이하 "대상 질환"이라 한다)으로 하되, 대상 상병분류 코드는 고혈압은 I10, I11, I12, I13으로 하고, 당뇨병은 E10, E11, E12, E13, E14로 하며 상병분류 코드 및 한글명칭은 별표 1와 같다.	제3조(가산지급 대상 요양기관 및 질환) ① (현행과 같음) ② ------------------------고혈압과 당뇨병---------------------------------------------------------------------------------------------상병분류 코드 별 한글명칭은 별표와 같다.
제4조(가산지급 요양기관 선정기준) ①가산지급 요양기관(이하 ‘양호기관’이라 한다) 선정기준은 요양급여 적정성 평가결과를 활용하되, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원")원장이 법 제59조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.	제4조(가산지급 요양기관 선정기준) ① 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산은 적정성 평가결과 양호기관에 지급한다. 이 경우 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)의 장이 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.
② (생략) 2. 평가대상 진료 분에 대하여 「국민건강보험법」제85조 및 제85조의2에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지 등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가 대상 진료 분에 대하여 업무정지 등을 받은 경우 국민건강보험공단(이하‘공단’이라한다)은 같은 법 제52조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.	② (현행과 같음) 2. 평가대상 진료 분에 대하여 법 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지 처분 등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가 대상 진료 분에 대하여 업무정지 처분 등을 받은 경우 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 법 제57조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.
제5조(가산지급 주기) 가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 고혈압은 반기별, 당뇨병은 연간으로 평가하여 지급하며 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.	제5조(가산지급 주기) 가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 지급하며, 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.
제6조(가산지급 금액의 산정) ①가산지급 금액은 제4조에 따라 결정된 양호기관에 지급하는 기본 금액과 건강보험 관리 환자 수에 따라 지급하는 구간별 지급 금액 등을 합산하여 산정하며, 양호기관의 기본금액 및 구간별 지급금액 등의 세부내역은 심사평가원장이 법 제59조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.	제6조(가산지급 금액의 산정) ①------------------------------------------------------------------------------------------------------------------산정한다. 이 경우 양호기관에 지급하는 기본금액-------------------------------- 법 제66조제1항------------------------------------------------------------------.
②제1항에 따라 요양기관에 지급되는 가산금액은 시행규칙 제11조의 규정에 따라 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하며 구체적인 범위는 심사평가원장이 법 제59조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.	② ------------양호기관------------------ 시행규칙 제18조--------------양호기관-------------------------------------------------------------------- 법 제66조제1항------------------------------------------------------------.
제7조(가산지급 금액 산정 결과의 적용 등)①심사평가원은 제6조에 따라 산정한 요양기관별 가산지급 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 확정하며 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 통보한다.	제7조(가산지급 금액 산정 결과의 적용 등) ① -------------------------- 양호기관별 --------------------------------------------------------------양호기관-----------.
②공단은 제1항에 따른 가산지급금액을 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급하여야 한다.	② ------------------------------------------------ 양호기관에 -------------------------.
제8조(세부 운영요령) 이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원 원장이 따로 정할 수 있다.	제8조(세부 운영요령) -------------------------------------- 심사평가원장-------------------.
제9조(재검토기한)「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령후의 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 7월 1일까지로 한다.	제9조(재검토기한) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2017년 7월 1일까지로 ------.