「리네졸리드」 요양급여 확대 고시개정 시행 관련 안내사항

결핵조사과 ('17.8.28.)

◈ 리네졸리드 약제의‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 고시개정안이 발령됨에 따라(2017.8.25.) 이에 따른 향후 입원명령‘환자본인부담 약제비 지원 절차’변경 사항을 안내 드림(시행일; 2017.9.1)

□ 개  요

○ (배  경) 국내·외 허가사항·외국 임상 가이드라인 변경 등에 따른 급여기준 변경사항을 반영하여 리네졸리드의 고시개정안 시행(2017.9.1.)

○ (개정안 주요내용) 리네졸리드(품명; 자이복스) 경구제 및 주사제의 광범위약제내성·다제내성 결핵치료 투여 시 급여 전액본인부담에서 일부본인부담으로 급여 기준을 확대함(요양급여 적용기준은 붙임 2. 참조)

* 리네졸리드는 그간 허가범위 외의 사항에 대해 ‘전액본인부담’을 적용하였음

□ 변경 사항 (2017. 9. 1. 처방 분 부터)

○ 환자본인부담 약제비 지원 절차(심사)

- (기  존) 환자본인부담 약제비 지원 대상 여부 판정을 위해 질병관리본부의 입원명령 지원사업 내 ‘환자본인부담약제비 심사제도’를 통해 지원 여부 결정

- (변  경) 개정된 고시개정안의 요양급여 기준에 따라 건강보험심사평가원에 심사 청구(입원명령 절차와 상관없이 요양급여 청구절차에 따름)

○ 약제비 청구 및 지급 절차

- (기  존) 국가결핵관리지침에 따라 지원 대상에게 처방된 약제비 전액을 환자 또는 의료기관(약국)이 주소지 보건소에 청구하면 보건소가 지급함

- (변 경) 의료기관은 요양급여 적용기준에 해당하는 약제비(심평원 심사)를 건강보험관리공단에 청구하여 지급받음

*  처방일이 2017년 9월 1일 이전인 경우, 9월 1일 기준으로 분리 청구