병록번호 연 번 호	건강진단서(국가시험면허신청용-1) ════════════════════════ 주민등록번호 :		원본대조필 인

성      명

성별

남․여

생년

월일

년    월    일

연령

만     세

주      소

전  화 :

위 사람은 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자, 마약 ․ 대마 ․ 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명함.

※ 질병명 및 검사항목은 건강진단서 발행요구에 따라 추가 또는 생략할 수 있음(후면 참조)

단, 위의 판단은 환자의 진술에 근거하여 검진의사가 1차 면담한 결과와       아래에 표시된 검사 결과에 의한 것임

비      고

용      도

진 단 일

년    월    일

진단을 위해

시행한 검사

□ 흉부 X-선 검사      □ TBPE 검사      □ 기  타(명시 :         )

발   행   일                     20   년      월      일

의 료 기 관

주소 및 명칭

전화 및 FAX :

면허번호 제                      호                 의사성명                       □

대한의사협회 제정(2009. 2. 19)                                                    195㎜×270㎜

병록번호 연 번 호	건강진단서(국가시험면허신청용-2) ════════════════════════ 주민등록번호 :		원본대조필 인

성      명

성별

남․여

생년

월일

년    월    일

연령

만     세

주      소

전  화 :

위 사람은 정신보건법 제3조 제1호에 따른  정신질환자, 마약이나 그 밖의 유독물질 중독자가 아님을 증명함.

※ 질병명 및 검사항목은 건강진단서 발행요구에 따라 추가 또는 생략할 수 있음(후면 참조)

단, 위의 판단은 환자의 진술에 근거하여 검진의사가 1차 면담한 결과와       아래에 표시된 검사 결과에 의한 것임

비      고

용      도

진 단 일

년    월    일

진단을 위해

시행한 검사

□ 흉부 X-선 검사      □ TBPE 검사      □ 기  타(명시 :         )

발   행   일                     20   년      월      일

의 료 기 관

주소 및 명칭

전화 및 FAX :

면허번호 제                      호                 의사성명                       □

대한의사협회 제정(2009. 2. 19)                                                     195㎜×270㎜

병록번호 연 번 호	건강진단서(국가시험면허신청용-3) ════════════════════════ 주민등록번호 :		원본대조필 인

성      명

성별

남․여

생년

월일

년    월    일

연령

만     세

주      소

전  화 :

위 사람은 정신보건법 제3조 제1호에 따른  정신질환자, 전염병환자, 마약 ․ 대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명함.

※ 질병명 및 검사항목은 건강진단서 발행요구에 따라 추가 또는 생략할 수 있음(후면 참조)

단, 위의 판단은 환자의 진술에 근거하여 검진의사가 1차 면담한 결과와        아래에 표시된 검사 결과에 의한 것임

비      고

용      도

진 단 일

년    월    일

진단을 위해

시행한 검사

□ 흉부 X-선 검사      □ TBPE 검사      □ 기  타(명시 :         )

발   행   일                     20   년      월      일

의 료 기 관

주소 및 명칭

전화 및 FAX :

면허번호 제                      호                 의사성명                       □

대한의사협회 제정(2009. 2. 19)                                                     195㎜×270㎜

[별첨: 후면]

국가시험면허신청 직종별 진단서 내용

분류	해당 직종	진단서 내용
국가면허시험신청용- 1	의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사, 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사, 의무기록사, 안경사, 위생사, 응급구조사, 의지․보조기 기사	정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자, 마약․대마․향정신성의약품 중독자가 아님을 증명함.
국가면허시험신청용- 2	약사, 한약사	정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자, 마약이나 그 밖의 유독물질 중독자가 아님을 증명함.
국가면허시험신청용- 3	영양사	정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자, 전염병환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자가 아님을 증명함.

※ 정신보건법 제3조제1호 : "정신질환자"라 함은 정신병(기질적 정신병을 포함한다)·인격장애·알코올 및 약물중독 기타 비정신병적정신장애를 가진 자를 말한다.

※ 전염병환자라 함은 전염병예방법 제2조제2항에 해당하는 질환을 가진 자로, 전염병의 병원체가 인체내에 침입하여 증상을 나타내는 자로서 제4조 제2항의 진단기준에 의한 의사의 진단또는 보건복지부령이 정하는 기관의 실험실 검사를 통하여 확인된 자를 말한다.