조산아 및 저체중 출생아

외래진료비 본인부담률 경감 Q/A

(보건복지부 고시 제2019-275호 관련, ’20.1.1.시행)

1. 공통

Q1		2020.1.1. 이후 조산아와 저체중 출생아의 외래진료 본인부담률은 어떻게 변경되나요?
A1		2020.1.1. 진료분부터 조산아 및 저체중 출생아가 외래진료를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우 환자가 부담하여야 할 본인부담률은 종전 10%에서 5%로 변경됩니다. ※ 대상자: (조산아) 재태기간 37주 미만 (저체중 출생아) 출생체중 2,500g 이하

Q2

2020.1.1. 이후 조산아와 저체중 출생아의 외래진료 본인부담률 경감 적용 기간은 어떻게 변경되나요?

A2

출생일로부터 3년이 되는 날까지였던 외래진료 본인부담 경감 기간이 2020.1.1.부터 출생일로부터 5년이 되는 날까지로 변경됩니다.

- 다만, 국민건강보험공단에 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청 후 신청일부터 경감이 적용됩니다.

예) 출생일이 2019. 12. 25. 인 조산아 및 저체중 출생아가 2020. 1. 2. 경감 등록신청 시

- 경감시작일 : 2020. 1. 2.(등록신청일)

- 경감종료일 : 2024. 12. 24.(출생일로부터 5년이 되는 날)

※ 2020. 1. 1. 이전까지는 출생일로부터 3년(36개월)이 되는 날까지 적용

<예시>

출생일	본인부담률 경감 적용 신청일	본인부담률 경감 적용 기간	본인부담률
2016.1.25.	2017.1.1.	2017.1.1.∼2019.1.24.	요양급여비용 총액의 10%
		2020.1.1.∼2021.1.24.	요양급여비용 총액의 5%
2020.1.25.	2020.1.25.	2020.1.25.∼2025.1.24.	요양급여비용 총액의 5%
2020.1.25.	2020.1.30.	2020.1.30.∼2025.1.24.	요양급여비용 총액의 5%

Q3		2020.1.1.일자로 경감이 확대된 조산아 및 저체중 출생아의 외래 본인부담률은 건강보험 환자만 해당되나요?
A3		건강보험만 해당됩니다. - 차상위 본인부담 경감대상자는 2020.1.1. 이전 본인부담률 0~5%로 변경 없습니다.

Q4		출생신고를 하지 않아도 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청이 가능한가요?
A4		출생신고 전에는 신청이 불가하며, 건강보험 자격이 있어야 등록이 가능합니다. 관할 구청 또는 주민센터에서 출생신고를 먼저 한 다음 주민등록 등본을 발급받고 ‘조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서’와 함께 국민건강보험공단에 제출하여 주시기 바랍니다.

Q5		조산아 및 저체중 출생아를 대신하여 외래진료비 본인부담률 경감 적용 신청할 수 있는 사람은 누구입니까?
A5		신청인은 본인 또는 가족(「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.

Q6		조산아 및 저체중 출생아 출생일은 언제입니까?
A6		주민등록상 생년월일이 출생일입니다.

Q7		국민건강보험공단에 등록된 경감 대상자가 이미 경감적용이 종료되었다면 2020.1.1.이후 확대 된 경감 적용을 받기 위해서 다시 등록신청을 해야하나요?
A7		기존 등록자 중 출생일로부터 5년이 안된 대상자는 별도의 등록절차 없이 시행일(2020.1.1.)부터 경감 적용일이 연장됩니다. 예1) 출생일이 2017. 9. 25. 조산아 및 저체중 출생아 - 고시 개정 전 : 2020. 9. 24.(출생일로부터 3년이 되는 날)까지 경감 - 고시 개정 후 : 2022. 9. 24.(출생일로부터 5년이 되는 날)까지 경감 예2) 출생일이 2016. 9. 25. 조산아 및 저체중 출생아 - 고시 개정 전 : 2019. 9. 24.(출생일로부터 3년이 되는 날)까지 경감 - 고시 개정 후 : 2021. 9. 24.(출생일로부터 5년이 되는 날)까지 경감 ※ 고시 개정 전 경감종료일 다음날(2019.9.25.)부터 고시 개정 전날(2019.12.31.)까지는 소급적용 안됨 2020. 1. 1. 기준, 출생일로부터 5년이 지난 대상자는 경감 적용일이 연장이 되지 않습니다.

Q8		조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청 해지 후, 재가입 가능 여부 및 재가입시 적용시작유효일은 언제부터입니까?
A8		신청인의 요청에 의한 해지 신청 후 재등록은 가능하며 적용시작 유효일은 재등록신청일입니다.

2. 경감 대상자

Q1		조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 적용 신청 시 제출서류와 제출처는 어디입니까?
A1		제출서류 : 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서, 주민등록 등본 - 신청서에 ⑦요양기관 확인란 작성이 누락 된 경우 출생증명서 필히 제출 - 건강보험 자격취득이 확인된 경우 주민등록 등본 생략가능 ※ 출생증명서는 출산한 요양기관에서 발급 신청서 찾기 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)-서식자료실-보험급여-‘조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서’를 출력 제출방법 : 방문, 우편, 팩스 제출처 : 가까운 국민건강보험공단 지사 (☏ 1577-1000 문의) ※ 요양기관에서도 신청이 가능합니다.

Q2		조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담 경감 신청시 경감 적용 시작일자는 어떻게 되나요?
A2		방문 접수 : 공단에 직접 방문하여 신청한 날 우편 접수 : 공단에 우편물 접수 소인이 확인된 날 팩스 접수 : 팩스 접수된 날짜

Q3		조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서 발급 시 발급비용이 발생합니까?
A3		아니요, 발급비용은 발생하지 않습니다. ※ 출생증명서는 발급비용이 발생하며 요양기관마다 상이함

3. 요양기관

Q1		조산아 및 저체중 출생아 등록신청은 요양기관에서도 가능한가요?
A1		요양기관정보마당을 통해 요양기관에서도 신청할 수 있습니다.

Q2		조산아 및 저체중 출생아는 등록번호가 부여되나요? 등록번호를 요양기관에서 확인할 수 있나요?
A2		조산아 및 저체중 출생아 경감 대상자로 등록신청을 하면 등록번호가 부여됩니다. 요양기관정보마당의 ‘조산아 및 저체중출생아 자격확인’를 통해서도 등록여부 확인이 가능합니다.

Q3		요양기관정보마당을 통해 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 대상자로 등록하는 절차는 어떻게 되나요?
A3		요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)의 「조산아 및 저체중 출생아 대상자 신청/조회」화면에서 기 등록여부를 확인한 후, 수진자의 등록정보 입력 및 저장을 하고 해당 신청서를 반드시 출력하여 신청인의 서명과 개인정보수집·이용 및 제공의 확인을 안내한 후 신청서를 보관하시면 됩니다.(보관기관: 5년) [참고사항] SMS 수신동의를 한 신청인에게 SMS 등록 결과 통보 ☞ 등록정보 입력 후 [저장] 버튼 클릭하면 SMS 발송여부를 묻는 팝업창에서 ‘예’를 눌러서 전송

Q4		처방전에 본인부담 구분기호를 넣어야 하나요?
A4		처방전에 조산아 본인부담 구분을 위한 조산아 구분기호 F016 기재가 필요합니다. 예) 수진자가 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상(V252)에 해당 하면서 조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감(F016)에 해당하는 경우 처방전에 F016을 기재 하여 주시기 바랍니다. [참고사항] ☞ 처방전 [조제 시 참고사항]에 조산아 등록 여부 표기되어 발급(병원 청구시스템 마다 상이 함)

Q5		변경되는 본인부담률 관련 조산아 및 저체중 출생아 외래 진료시 청구명세서 기재내역은 어떻게 되나요?
A5		기존과 동일하게 조산아 및 저체중 출생아 외래 진료시 기재하는 특정기호 F016을 명일련단위 특정내역 구분코드 MT002(특정기호)란에 기재하고, - 조산아 등록번호도 MT051(조산아 등록번호)란에 기재하여야 합니다. ※ F016: 「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호하목에 따른 조산아 및 저체중 출생아의 외래진료 ※ 조산아 등록번호: 국민건강보험공단의 ‘요양기관 정보마당’ 홈페이지에서 확인가능

Q6		특정기호 F016을 기재하지 않을 경우 외래 본인부담률은 어떻게 되나요?
A6		특정기호 F016을 기재하지 않을 경우에는 기존의 6세미만 외래 본인부담률(성인 본인부담률의 70%)로 적용됩니다.

Q7		조산아 및 저체중 출생아가 다른 본인부담 경감대상과 동시 적용되는 경우 특정기호 기재방법은 어떻게 되나요?
A7		특정기호는 본인부담률이 낮은 기호를 우선으로 각각 기재하되, 본인부담률이 동일한 경우 아래의 순서대로 기재하시면 됩니다. - V%(중증질환 5%) > F016(조산아 및 저체중 출생아 5%) > F024(의원급 1세미만 영유아 외래진료 5%) > V%(희귀질환 및 중증난치질환 10%) > F024(병원급 1세미만 영유아 외래진료 10%) > V027(6세미만 미등록 암환자 14%), V008(6세미만 가정간호 14%) > F024(종합병원 1세미만 영유아 외래진료 15%) > F024(상급종합병원 1세미만 영유아 외래진료 20%)

[서식]

조산아 및 저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서

□ 신규, □ 해지, □ 취소, □ 변경

※ 개인정보수집·제공 확인 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

① 수진자

성명

주민등록번호

태아구분

제1태아 □   제2태아 □   제3태아 □  (다태아의 경우에만 작성)

② 신청인

성명

수진자와의 관계

전화번호

전자우편주소

휴대전화번호

SMS수신동의           □ 동의    □ 미동의

③ 해지

신청구분

□ 신청자 요청

④ 취소

신청구분

□ 요양기관 요청

사유기재

사유기재

⑤ 변경

신청구분

□ 신청자 요청  □ 기타(                           )

변경내용

항목

변경 전

변경 후

⑥ 경감 적용 시작일 ~ 경감 적용 종료일

⑦ 요양기관 확인

<출 생 확 인 서>

출생자의 부모	부		모
출생일	년 월 일
임신기간	주
몸무게	□,□□□ g
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양기관명(기 호): ( ) (요양기관 직인) 담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호 하목에 따라 조산아 및 저체중아 외래진료비 본인부담 경감을 신청합니다.

년       월       일

신청인:

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
개인정보 수집·이용 및 제공 안내
「국민건강보험법」 제14조 및 같은법 시행령 제81조에 따른 개인정보(고유식별정보) 수집‧이용(및 제공) 안내 수집 및 이용목적 : 조산아․저체중아 본인부담금 경감 및 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공 시 활용 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, [요양기관 확인란]에 기록된 출생자의 부․모 성명, 출생일, 임신기간, 몸무게 보유 및 이용기간 : 문서보존기간(5년)까지 위 개인정보 수집‧이용을 확인합니다. 확인 □ 제공기관 : 건강보험심사평가원(진료비 심사), 요양기관(본인일부 부담금 경감적용) 제공목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공 시 활용 제공항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, [요양기관 확인란]에 기록된 출생자의 부․모 성명, 출생일, 임신기간, 몸무게 제공기간 : 문서보존기간(5년)까지 위 개인정보 제공을 확인합니다. 확인 □
신청인 제출서류	1. 출생증명서(신청서 ⑦요양기관 확인이 기재 된 경우 생략 가능) 2. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서(건강보험 자격이 있는 경우 생략 가능)
유의사항
수진자를 대신하여 신청할 수 있는 사람은 다음에 한정됩니다. 신청인은 수진자의 부모 또는 부모의 가족(「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.
작성방법
① : 조산아 및 저체중아 외래진료비 본인부담률 경감을 신청하는 사람이 기재하는 란입니다. - 조산아 및 저체중아 성명을 한글로 기재하고, 그 주민등록번호를 숫자로 기재합니다. - 다태아의 경우, 태아 구분을 기재합니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소 신고번호를 기재합니다. ② : 신청인 연락처는 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재하되, 휴대전화가 있는 때에는 그 번호를 우선적으로 기재합니다. 문자메시지 수신에 동의한 경우 휴대전화 번호를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 경감 신청 등록 결과가 통보됩니다. - 전자우편주소의 기재여부는 선택사항입니다. ③ : ‘해지’는 신청자 요청에 의해서만 가능합니다. ④~⑤ : ‘취소’ 및 ‘변경’은 지사 담당자의 오류, 신청자 및 등록한 요양기관의 요청 등의 사유로 가능합니다. ⑥ : 국민건강보험공단에서 기재하는 란입니다. ⑦ : 요양기관에서 출생증명을 기재하는 란입니다.(출생자의 부 또는 모의 이름, 출생일, 임신기간, 몸무게, 요양기관명, 등 기재)