■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2018. 6. 29.>
보장구 처방전
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 적지 않습니다.	(앞쪽)
□ 장애인 등록 전
①진료받은 사람	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	휴대전화번호
②장애 구분	장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③처방 보장구	품목		코드
자세 보조 용구	[ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대 [ ] 팔 지지대 및 랩트레이 [ ] 다리 및 발 지지대
④환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
⑤ 검사 결과	전동휠체어 또는 전동스쿠터	팔기능	근력검사	( )등급	인지기능	간이 정신진단검사 (MMSE)	( )점
일상생활 동작검사 (바델지수, MBI 이용)	[ ]적합 [ ]부적합	조작능력 평가	[ ]적합 [ ]부적합
심장기능	운동부하검사	( )METs
심폐기능	BODE Index	( )점
형태 분류	[ ]전동휠체어	[ ]등급 B (실내외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
[ ]전동스쿠터	[ ]등급 C (실외용)
□18세 미만 자세 보조 용구	하지도수 근력검사	좌 ( )등급 , 우 ( )등급
GMFCS
영상의학 검사	Cobb's ( 도 )
척추 전만 ( 도 )
척추 후만 ( 도 )
Hip migration index ( % )
위와 같이 보장구를 처방합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]
	(뒤쪽)
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2.「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구의 경우에는 반드시 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수 확인서를 받아야 합니다. ※ 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이ㆍ수동휠체어ㆍ전동휠체어ㆍ전동스쿠터 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 보험급여를 받으려는 경우에는 보장구 검수확인서를 받지 아니합니다. 4. 장애인 등록 전 급여 대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)해 주십시오. ※ 활동형 수동휠체어, 틸팅형 수동휠체어, 리클라이닝형 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구를 보험급여 받으려는 경우에는 해당되지 않으며, 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다.
작성방법
ⓛ 진료받은 사람: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다. ② 장애구분: 보장구별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형, 장애상태 및 등급을 적으며, 장애상태란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적고, 척수손상의 경우 해당란에 "✔" 표시해 주십시오. ※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 적습니다. ③ 처방보장구: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보험급여 대상 장애인보장구의 유형별 명칭을 품목란에 적으며, 자세보조용구의 경우 필요한 품목별로 해당하는 구분항목에 "✔" 표시를 합니다. ④ 환자상태 및 진료소견: 보장구 처방을 위한 장애상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보장구 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다. ⑤ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 적고, 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부하여야 합니다.