「요양급여비용 심사 ․지급업무처리기준」 일부개정

2012. 10

건강보험정책관

보험평가과

「요양급여비용 심사․지급업무처리기준」

일부개정

1. 개정이유

○ 건강보험심사평가원은 한국보훈복지의료공단과의 심사위탁계약을 통해 보훈진료비심사를 시행 중(2008.10.1~)

- 이와 관련한「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」의 개정 (총리령 제986호 2012.6.29 일부개정)사항을 반영하기 위해 「요양급여비용 심사․지급업무처리기준」의 일부용어 및 서식 개정 필요

2. 주요내용

- 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」개정으로 상이7급 유공자의 상이처 외 일반질환 진료 시 진료비용에 대해 본인부담 실시됨에 따라 별지3호 서식 <요양급여심사결과통보서> 상 그에 필요한 일부용어 변경 및 서식개정

< 개 정 내 용 >

구분	개정내용
변경사항	▪ 요양급여비용총액 → 요양급여비용총액1 ▪ 진료비총액 → 요양급여비용총액2, 진료비총액
신설사항	▪ 보훈 본인일부부담금 ▪ 보훈 본인부담환급금 ▪ 보훈 본인추가부담금

보건복지부 고시 제 2012 - 130호

국민건강보험법 시행규칙 제11조의 규정에 의한 「요양급여 심사‧지급업무처리기준」(보건복지부 고시 제2012-81호 2012.6.29)을 다음과 같이 개정합니다.

2012. 10월 12일

보건복지부장관

「요양급여 심사․지급업무처리기준」

일부개정

요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제3호 서식의 청구사항에 “요양급여비용총액”을 “요양급여비용총액1”로 “진료비총액”을 “요양급여비용총액2, 진료비총액”으로 하고 “보훈 본인일부부담금” 기재란을 신설하며, 심사결정사항에 “진료비총액”을 “요양급여비용총액2, 진료비총액”으로 하고 “보훈 본인일부부담금” 기재란을 신설한다. 그리고 “보훈 본인부담환급금” 및 “보훈 본인추가부담금” 기재란을 신설하고, 합계에 “요양급여비용총액”을 “요양급여비용총액1”로 “진료비총액”을 “요양급여비용총액2, 진료비총액”으로, 심사불능사항에 “요양급여비용총액”을 “요양급여비용총액1”로 한다.

부   칙

이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 보훈 본인일부부담금, 보훈 본인부담환급금, 보훈 본인추가부담금 개정은 2012년 7월 1일 이후 진료분에 대하여 2013년 1월 1일 청구분부터 통보 시행한다.

신 ․ 구조문 대비표(서식)

【현 재】

[별지 제3호 서식]

요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

페이지 :

		대표자 귀하	요양기관기호 :		지원 :
명세서 일련번호	건강보험증번호	진찰횟수	내원일수	청 구 사 항	구 분 ⁀ 주 2 ⌣	장애인의료비	심사결정액	증 감 내 역 사 항 (주3)	요양개시일
요양급여비용총액	보훈 등 100분의100 본인부담금총액	비급여총액	특수장비총액	투약료총액
초	재진
계	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ	기타감액Ⅰ Ⅱ	증액Ⅰ Ⅱ
본인부담환급금(주4)	수탁기관 지 급 액
청구 약제상한차액총액
수진자 성명	가산횟수	요양일수	청구액	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈청구액	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ
건강보험100분의100 본인부담금총액	신설
본인추가부담금(주5)	보훈심사결정액
진료 구분 (주1)	특정기호	생년월일	성별	공상구분	처방횟수	심 사 결 정 사 항
심사결정 약제상한차액총액
보험자부담금	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈부담금
신설	신설
건강보험 100분의100 본인부담금총액	신설
합 계	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담금	청구액	진료비총액	보훈청구액	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담환급금	심 사 결 정 액
수탁기관지급액	보훈심사결정액
청 구 사 항																							심사불능사항
심사결정사항																							증 감 사 항

【개정안】

[별지 제3호 서식]

요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

페이지 :

		대표자 귀하	요양기관기호 :		지원 :
명세서 일련번호	건강보험증번호	진찰횟수	내원일수	청 구 사 항	구 분 ⁀ 주 2 ⌣	장애인의료비	심사결정액	증 감 내 역 사 항 (주3)	요양개시일
초	재진	요양급여비용총액1	보훈 등 100분의100 본인부담금총액	비급여총액	특수장비총액	투약료총액	계	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ	기타감액Ⅰ Ⅱ	증액Ⅰ Ⅱ
청구 약제상한차액총액
본인부담환급금(주4)	수탁기관 지 급 액
수진자 성명	가산횟수	요양일수	청구액	본인부담금	본인부담 상한액초과금	요양급여비용총액2, 진료비총액	보훈청구액	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ
건강보험100분의100 본인부담금총액	보훈 본인일부부담금
본인추가부담금(주5)	보훈심사결정액
진료 구분 (주1)	특정기호	생년월일	성별	공상구분	처방횟수	심 사 결 정 사 항
심사결정 약제상한차액총액
보험자부담금	본인부담금	본인부담 상한액초과금	요양급여비용총액2 진료비총액	보훈부담금
보훈본인부담환급금	보훈본인추가부담금
건강보험 100분의100 본인부담금총액	보훈 본인일부부담금
합 계	구 분	건 수	요양급여비용총액1	본인부담금	청구액	요양급여비용총액2, 진료비총액	보훈청구액	구 분	건 수	요양급여비용총액1	본인부담환급금	심 사 결 정 액
수탁기관지급액	보훈심사결정액
청 구 사 항																							심사불능사항
심사결정사항																							증 감 사 항