인플루엔자 내성/변이 분석 관련 조사서 (주치의)

병원명					주치의 성명/연락처
환자 정보
성명					나이	년 개월			성별	□ 남 □ 여
주소
발병일		년 월 일		인플루엔자백신접종(당해년도 )				□ 유 □무 □모름
증 상
발열 : ℃					기침 : □유 □무 □모름				인후통 : □유 □무 □모름
비염 : □유 □무 □모름					근육통: □유 □무 □모름				두통 : □유 □무 □모름
발한 : □유 □무 □모름					기타/기저질환/합병증 (내원당시)
검사 결과 및 치료제 투여
			1차		2차			3차			비고
검체 채취일			년 월 일		년 월 일			년 월 일
검 체 종 류			□ 인후도찰물 □ 기타		□ 인후도찰물 □ 기타			□ 인후도찰물 □ 기타
PCR	검사일		월 일		월 일			월 일			인플루엔자 A/H3,/H1, A(H1N1) 2009, B, 기타
	결 과		□양성 (종류: ) □음성 □검사안함		□양성 (종류: ) □음성 □검사안함			□양성(종류: ) □음성 □검사안함
	검사기관
인플루엔자 치료제 종류 및 기간			□ 비투여 □ 투여 - 치료제 종류/기간/용량		□ 비투여 □ 투여 - 치료제 종류/기간/용량			□ 비투여 □ 투여 - 치료제 종류/기간/용량			치료제 종류 -Tamiflu -Relenza -Peramivir -Amantadine 등
치료제 투여 시작시간 (증상발현일 로부터 이후)			□ 0~12시간 □ 12~24시간 □ 24~48시간 □ 48~72시간 □ 72시간 이후 □ 모름		□ 0~12시간 □ 12~24시간 □ 24~48시간 □ 48~72시간 □ 72시간 이후 □ 모름			□ 0~12시간 □ 12~24시간 □ 24~48시간 □ 48~72시간 □ 72시간 이후 □ 모름
환자상태			□ 호전 □ 기타		□ 호전 □ 기타			□ 호전 □ 기타
내성/변이 분석 의뢰			□유 ( 월 일) □무		□유 ( 월 일) □무			□유 ( 월 일) □무
기타 (진료소견)