보건복지부 고시 제2021- 290호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항, 제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2021-277호, 2021.11.12.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년 11월 29일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정안

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 중 [부록] 검체검사 위탁에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 ““건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 검체검사료 및 제2절 병리검사료”에서 정한”을 “「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표1 제1호마목에 따라”로 하고, 제2조제1항제3호 중 “장관”을 “보건복지부장관(이하 ”장관“이라 한다)”으로 한다.

제3조제1항의 “제2항 내지 제4항”을 “제2항 및 제3항”으로 하고, 같은 조 제4항을 다음과 같이 한다.

④ 건강보험심사평가원장(이하 “심사평가원장”이라 한다)은 요양급여비용의 심사·평가를 함에 있어 필요한 경우 수탁기관에 제1항 내지 제3항과 관련한 자료제출을 요청할 수 있다.

제8조를 다음과 같이 한다.

제8조(수탁기관 인증)

① 수탁기관은 검사분야별로 다음 각 호에 해당하는 기관(이하 “인증기관”이라 한다)에서 검체검사의 정도관리 등에 관하여 인증을 받아야 한다.

1. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 대한임상검사정도관리협회

2. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 진단검사의학재단

3. 대한병리학회

4. 대한핵의학회

② 인증기관은 제1항에 따른 인증결과를 심사평가원에 통보하여야 한다. 다만, 인증기관은 수탁기관의 인증여부 등에 관하여 논의가 필요한 경우에는 인증결과를 심사평가원에 통보하기 전 장관에게 이를 보고하고 관련 자료를 제출하여 심의를 요청해야한다.

제9조와 제10조를 다음과 같이 신설한다.

제9조(검체검사수탁인증관리위원회)

① 장관은 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 장관 소속으로 검체검사수탁인증관리위원회(이하 “위원회”라 한다)를 둔다.

1. 제8조제2항에 따라 인증기관이 심의를 요청한 사항

2. 1호와 관련하여 검체검사 질가산율 변경에 관한 사항

3. 그 밖에 장관이 심의가 필요하다고 인정하는 사항

② 장관은 위원장 1인을 포함한 11명 이내의 위원으로 위원회를 구성한다.

③ 위원회는 위원회 심의·의결에 필요하다고 인정하면 인증기관 및 수탁기관에 자료 제출을 요청할 수 있으며, 자료 제출을 요청받은 기관은 이에 성실히 응하여야 한다.

④ 장관은 위원회의 심의를 거쳐 결정된 사항에 대하여 해당 인증기관 및 수탁기관, 심사평가원에 다음 각 호의 사항을 적어 문서로 통보해야 한다.

1. 해당 수탁기관의 명칭, 대표자 및 주소

2. 해당 인증기관의 명칭

3. 해당 수탁기관의 인증 여부와 검체검사 질 가산율 등 위원회 결정사항

4. 그 밖에 기재가 필요하다고 판단하는 항목

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 위원회 운영에 필요한 사항은 장관의 승인을 받아 심사평가원장이 정한다.

제10조(심사평가원의 심사·평가 반영)

심사평가원은 제8조제2항 및 제9조제4항에 따라 통보된 결과를 요양급여비용의 심사·평가에 반영해야 한다.

부      칙

이 고시는 2021년 12월 1일부터 시행한다.

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 신구조문 대비표

현 행	개 정 안
(부 록) 「검체검사 위탁에 관한 기준」	(부 록) 「검체검사 위탁에 관한 기준」
제1조(목적)	제1조(목적)
가입자의 요양급여를 담당하는 요양기관이 “건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 검체검사료 및 제2절 병리검사료”에서 정한 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(이하 “검체검사”라 한다)를 검사가 가능한 다른 요양기관 또는 검사기관(이하 “수탁기관”이라 한다)으로 검사를 의뢰(이하 “위탁”이라 한다)하는 경우에 필요한 절차와 기준 등을 정함을 목적으로 한다.	가입자의 요양급여를 담당하는 요양기관이 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1 제1호마목에 따라 인체에서 채취한 가검물에 대한 검사(이하 “검체검사”라 한다)를 검사가 가능한 다른 요양기관 또는 검사기관(이하 “수탁기관”이라 한다)으로 검사를 의뢰(이하 “위탁”이라 한다)하는 경우에 필요한 절차와 기준 등을 정함을 목적으로 한다.
제2조(검체검사의 위탁범위)	제2조(검체검사의 위탁범위)
ⓛ 요양기관에서 위탁할 수 있는 검사의 범위는 다음 각호의 1과 같다. 1. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류된 검체검사 2. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 분류된 항목에 준용이 가능한 검체검사 3. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 장관이 별도로 정하는 기준에 의해 인정을 받은 검체검사	ⓛ 요양기관에서 위탁할 수 있는 검사의 범위는 다음 각호의 1과 같다. 1. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류된 검체검사 2. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 분류된 항목에 준용이 가능한 검체검사 3. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 제1절 및 제2절에 분류되지 않았으나 보건복지부장관(이하 “장관”이라 한다)이 별도로 정하는 기준에 의해 인정을 받은 검체검사
② <생략>	② <현행과 동일>
제3조(수탁기관의 인력 등 기준)	제3조(수탁기관의 인력 등 기준)
① 검체검사를 위탁하고자 하는 요양기관(이하 “위탁기관”이라 한다)은 다음 각호의 1에 해당하는 기관 중 제2항 내지 제4항의 기준에 적합한 기관으로 의뢰한다. 1. 의료기관인 요양기관 2. 의과대학 기초의학교실 · 진단검사의학교실 및 치과대학 구강병리학교실(과 · 부 등) 3. 기타 장관이 인정하는 기관	① 검체검사를 위탁하고자 하는 요양기관(이하 “위탁기관”이라 한다)은 다음 각호의 1에 해당하는 기관 중 제2항 및 제3항의 기준에 적합한 기관으로 의뢰한다. 1. ~ 3. <현행과 동일>
②~③ <생략>	②~③ <현행과 동일>
④ 수탁기관은 검사 분야별로 정도관리 등에 관하여 임상검사정도관리협회 또는 관련 학회의 인증을 받아야 한다.	<삭 제>
<신 설>	④ 건강보험심사평가원장(이하 “심사평가원장”이라 한다)은 요양급여비용의 심사·평가를 함에 있어 필요한 경우 수탁기관에 제1항 내지 제3항과 관련한 자료제출을 요청 할 수 있다.
제4조(검체검사 위탁 및 결과 통보) <생략>	< 현행과 동일 >
제5조(요양급여비용 및 본인부담금의 산정 <생략>	< 현행과 동일 >
제6조(위탁검사비용의 청구 등) <생략>	< 현행과 동일 >
제7조(위탁검사비용의 심사․지급) <생략>	< 현행과 동일 >
제8조(정도 관리 등)	<삭 제>
① 심사평가원장은 요양급여비용의 심사․평가를 함에 있어 필요한 경우 수탁기관에 제3조의 기준과 관련한 자료를 제출하게 하거나 정도관리 등 필요한 조사를 임상검사정도관리협회 또는 관련 학회와 공동으로 실시하고 그 결과에 따라 자율 시정 통보 또는 요양급여비용의 심사․평가에 반영할 수 있다.	<삭 제>
② 심사평가원장은 위탁기관과 수탁기관이 다음 각호의 1에 해당할 때에는 장관 또는 관할 시․도지사에 요양기관 현지지도․감독을 의뢰할 수 있다. 1. 검사의뢰서 및 검사결과지의 기재사항을 누락하거나 허위 기재한 경우 2. 검체검사 위탁비용과 검체검사공급내역을 허위 또는 고의적으로 누락하여 청구 또는 통보한 사실이 확인된 때 3. 기타 위탁검사와 관련하여 요양급여 질서문란행위를 한 사실이 확인된 때	<삭 제>
<신 설>	제8조(수탁기관 인증)
<신 설>	① 수탁기관은 검사분야별로 다음 각 호에 해당하는 기관(이하 “인증기관”이라 한다)에서 검체검사의 정도관리 등에 관하여 인증을 받아야 한다. 1. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 대한임상검사정도관리협회 2. 대한진단검사의학회에서 인증업무를 위탁받은 진단검사의학재단 3. 대한병리학회 4. 대한핵의학회
<신 설>	② 인증기관은 제1항에 따른 인증결과를 심사평가원에 통보하여야 한다. 다만, 인증기관은 수탁기관의 인증여부 등에 관하여 논의가 필요한 경우에는 인증결과를 심사평가원에 통보하기 전 장관에게 이를 보고하고 관련 자료를 제출하여 심의를 요청해야한다.
<신 설>	제9조(검체검사수탁인증관리위원회)
<신 설>	① 장관은 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 장관 소속으로 검체검사수탁인증관리위원회(이하 “위원회”라 한다)를 둔다. 제8조제2항에 따라 인증기관이 심의를 요청한 사항 1호와 관련하여 검체검사 질가산율 변경에 관한 사항 그 밖에 장관이 심의가 필요하다고 인정하는 사항
<신 설>	② 장관은 위원장 1인을 포함한 11명 이내의 위원으로 위원회를 구성한다.
<신 설>	③ 위원회는 위원회 심의·의결에 필요하다고 인정하면 인증기관 및 수탁기관에 자료 제출을 요청할 수 있으며, 자료 제출을 요청받은 기관은 이에 성실히 응하여야 한다.
<신 설>	④ 장관은 위원회의 심의를 거쳐 결정된 사항에 대하여 해당 인증기관 및 수탁기관, 심사평가원에 다음 각 호의 사항을 적어 문서로 통보해야 한다. 1. 해당 수탁기관의 명칭, 대표자 및 주소 2. 해당 인증기관의 명칭 3. 해당 수탁기관의 인증 여부와 검체검사 질 가산율 등 위원회 결정사항 4. 그 밖에 기재가 필요하다고 판단하는 항목
<신 설>	⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 위원회 운영에 필요한 사항은 장관의 승인을 받아 심사평가원장이 정한다.
<신 설>	제10조(심사평가원의 심사·평가 반영)
<신 설>	심사평가원은 제8조제2항 및 제9조제4항에 따라 통보된 결과를 요양급여비용의 심사·평가에 반영해야 한다.