【서식 1】

공  적  요  약  서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성명(한자) 생년월일	공적기간 (재직기간)	공 적 개 요 (50자 이내)
1
2
3

【서식 2】

				(앞쪽)
공 적 조 서(개인용)
성 명	( 한자 )
주민등록번호			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소 (주민등록지)
직 업			소 속
직 위			직급 또는 계급
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 ※ 조사자 : 담당자 또는 부서의 장(일반) ※ 추천관 : 임원급 책임자 또는 단체의 장(일반)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명			(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

【서식 3】

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다

2024.   .   .

성명                 (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 면허번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

【서식 4】

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

○ 성명 :

○ 주민등록번호 :

○ 성별 : 남, 여

○ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 등 포함)

위와 같이 확인함

20  .    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :           (인)

※ 현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

※ 확인자는 신청자 소속 내 상위 직급자 중 또는 신청인이 최상위 직급자의 경우 가장 높은 하위 직급자로 함