보건복지부 고시 제2021 - 342호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 [별표 2] 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2021-332호, 2021.12.28.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2021년 12월 29일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

‘Ⅶ. 호스피스’, ‘제1부 입원형 호스피스’, ‘제2부 가정형 호스피스’를 ‘Ⅶ. 호스피스, 연명의료중단등결정’, ‘제2부 입원형 호스피스’, ‘제3부 가정형 호스피스’로 변경하며, 제2·3부 ‘제1장’을 삭제하고, ‘제2장’을 ‘제1장’으로, ‘제3장’을 ‘제2장’으로 변경한다.

제2부 제1장 호스피스 입원일당 정액 중 완1 내지 완6 호스피스 입원일당 정액란 앞에 일반사항란을 신설하며, 완1 내지 완6 호스피스 입원일당 정액란 및 완1 내지 완3 호스피스 입원일당 정액Ⅰ란, 완1 또는 완4 호스피스 입원실란, 완2 또는 완5 호스피스 격리실란, 완3 또는 완6 호스피스 임종실란의 일부를, 제2장 호스피스 급여 별도산정 중 완7 전인적 돌봄 상담료란 및 호스피스 급여 별도산정란 일부를 [별지 1]과 같이 변경한다.

제3부 제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 중 완11 가정형 호스피스 방문료란 앞에 일반사항란을 신설하며, 완11 가정형 호스피스 방문료란의 일부를 [별지 1]과 같이 변경한다.

Ⅶ. 호스피스, 연명의료중단등결정 다음에 제1부 일반사항을, 제3부 제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 다음에 제4부 자문형 호스피스 제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침과 제5부 연명의료중단등결정 제1장 연명의료중단등결정 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침에 항목, 제목 및 세부인정사항을 [별지 2]와 같이 신설한다.

부      칙

이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.

[별지 1]

Ⅶ. 호스피스, 연명의료중단등결정

제2부 입원형 호스피스

제1장 호스피스 입원일당 정액

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	병동 또는 병실을 이동하는 경우 수가 산정방법	동일 기관 내에서 호스피스병동과 일반병동(자문형 호스피스 포함)을 이동하는 경우와 호스피스병동 내에서 병실을 이동하는 경우의 당일 수가산정은 수진자가 더 오랫동안 체류한 병동 또는 병실의 수가 산정방법을 적용함.
	호스피스병동에 입원 중인 환자를 타 기관 진료 의뢰 시 수가 산정방법	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제6호 바목에 의하여 환자를 진료하는 중에 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 수가 산정방법은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 의뢰받은 요양기관 의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함. 나. 입원형 호스피스전문기관 의뢰 당일은 일당 정액수가(간호사 확보수준에 따른 입원료 가산, 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않음) 소정점수의 30%를 산정하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 구분코드 등을 작성·청구토록 함.
	호스피스병동에 입원한 말기암 환자가 일반병동으로 이동한 경우 입원환자 의약품관리료 산정방법	호스피스병동에 입원한 말기암 환자가 일반병동으로 이동하여 행위별수가 적용 시 입원환자 의약품관리료 산정방법은 다음과 같음. - 다 음 - 입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약일수에 따라 산정하므로 일반병동에 입원한 기간별로 각각 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함.
완1 내지 완6 호스피스 입원일당 정액	호스피스병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준	호스피스의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 호스피스병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 간호사 확보 수준에 따른 입원료 가산 적용의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한 [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서상의 입원환자 수를 말함. 나. 간호사 기준 간호사는 호스피스병동에 배치되어 호스피스 입원환자를 대상으로 상담 및 신체적, 심리사회적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하여야 함. 다만, 호스피스병동에 배치되어 있다고 하더라도 호스피스 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 호스피스병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자는 산정대상에서 제외함. 다. 간호사 인력 산정 기준 1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함. 2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함. 3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 라. 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산 적용 및 신고방법 1) 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사수(재직일수 기준) 및 환자 수의 평균으로 산정하되, 평균 환자 수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. 2) 입원형 호스피스전문기관은 [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 호스피스병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 간호사 현황에 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.
	호스피스병동 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준	호스피스의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 호스피스병동 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 사회복지사 확보 수준에 따른 정액수가 가산 적용의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한 [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서상의 입원환자 수를 말함. 나. 사회복지사 기준 1) 당해 입원형 호스피스전문기관에 상근하는 자로서, 호스피스병동에 입원한 환자를 전담하여야 함. 2) 가정형 또는 자문형을 함께 운영하는 입원형 호스피스전문기관의 경우에는 가정형 또는 자문형 호스피스 업무와 겸임 가능함. 3) 위 1), 2) 외의 사회복지 업무를 겸임하는 경우에는 산정대상에서 제외함. 다. 사회복지사 인력산정 기준 1) 계약직 근로자는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 2) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무 사회복지사는 인력산정 대상에서 제외함. 라. 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 적용 및 신고방법 1) 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 사회복지사수(재직일수 기준) 및 환자 수의 평균으로 산정하되, 평균 환자 수와 평균 사회복지사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. 2) 사회복지사가 재직하지 않는 날이 1일이라도 있을 경우 다음 분기의 가산을 산정할 수 없음. 3) 입원형 호스피스전문기관은 [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 호스피스병동 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 사회복지사 현황에 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.
	신규지정(최초운영) 입원형 호스피스 전문기관의 인력 가산 등급 산정방법	신규지정(최초운영) 입원형 호스피스전문기관의 인력 가산 등급은 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 분기 둘째 달 15일 이전 신규지정(최초운영)기관의 해당분기는 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘입원형 호스피스전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함. 차기 분기 적용을 위한 가산 등급의 경우, 입원환자 수는 최초 운영일 부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정하고, 간호사, 사회복지사 인력은 최초 운영일부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정함. 나. 분기 둘째 달 16일 이후 신규지정기관의 해당 분기 및 차기 분기의 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘입원형 호스피스전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함.
완1 내지 완3 호스피스 입원일당 정액Ⅰ	호스피스 보조활동비용 적용기준	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제3호에 따른 호스피스 보조활동비용의 적용기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 일반사항 1) 한국호스피스·완화의료학회의 호스피스교육을 일정시간(40시간 : 이론 20, 실습 20) 이수한 요양보호사(「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 자격시험에 합격 및 자격증을 소지한 요양보호사)가 간호사의 지도·감독 하에 호스피스병동(독립시설형 포함)에 입원한 환자에게 호스피스 보조활동(위생, 식사, 이동 등 기본적인 일상생활 보조) 서비스를 전담하여 제공하는 경우 산정함. 2) ‘호스피스 입원일당 정액Ⅰ’ 중 호스피스 보조활동 비용에 대해서는 입원일수에 따른 체감, 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산을 적용하지 아니함. 3) 호스피스 보조활동 서비스를 제공하는 호스피스병동에는 가족이 함께 있는 것을 권장하나, 사적 간병 인력에 의한 간병은 허용하지 아니함. 나. 보조활동인력 배치기준 보조활동인력은 호스피스 지정병상 수의 70%(소수점 첫째 자리에서 반올림하여 계산) 병상 수 대비 보조활동인력 수 3 : 1에서 1일 8시간 3교대 근무 기준, 휴무일 등을 고려하여 4.8배수(소수점 첫째 자리에서 올림하여 계산) 이상을 확보하여야 하고 24시간 호스피스 보조활동 서비스를 제공하여야 함. 다. 병상 수 기준 호스피스 보조활동비용 적용 대상의 기준이 되는 병상 수는 호스피스병동의 지정병상 수로써, 건강보험심사평가원에 제출한 [별지 제9호 서식]에 의한 호스피스 보조활동 운영현황 통보서상의 호스피스 지정병상 수를 말함. 라. 보조활동인력 수 기준 1) 보조활동인력 수는 건강보험심사평가원에 제출한 [별지 제9호 서식]에 의한 호스피스 보조활동 운영현황 통보서상의 보조활동인력 수를 말함. 2) 보조활동인력의 16일 이상 장기휴가 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안 대체인력이 있는 경우는 산정 가능하며 이 경우 대체인력의 자격 및 호스피스 교육이수 기준은 보조활동인력 자격 기준 등과 동일함. 3) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 전일제 근무자에 한해 산정하고, 40시간 미만인 단시간 근무자는 인력산정 대상에서 제외함. 마. 보조활동인력 확보에 따른 수가 적용 및 신고방법 1) 지정병상 수와 보조활동인력 수는 호스피스 보조 활동 급여 시작일 기준으로 적용하고, 지정병상 수와 보조활동인력 현황에 변경 사항 발생 시에는 즉시 변경신고 하여야 하며, 변경 사항에 따른 수가를 적용함. 2) ‘호스피스 입원일당 정액Ⅰ’을 산정하고자 하는 입원형 호스피스전문기관은 [별지 제9호 서식]에 의한 호스피스 보조활동 운영현황 통보서를 건강보험심사평가원에 즉시 제출하여야 하며, 미제출 기관과 보조활동인력 배치기준을 충족하지 아니하는 기관은 ‘호스피스 입원일당 정액Ⅰ’을 산정할 수 없으며, ‘호스피스 입원일당 정액Ⅱ’로 산정하여야 함. 3) 입원형 호스피스전문기관은 보조활동인력의 근무현황 기록 등을 관리·보관하여야 함.
완1 또는 완4 호스피스 입원실	일반병동과 호스피스병동을 전동한 경우 입원료 체감제 적용방법	호스피스병동 입원환자가 동일 기관에서 호스피스병동과 일반병동(자문형 호스피스 포함)을 전동하는 경우에는 계속 입원중인 환자로 보아 호스피스병동의 입원료 체감제는 호스피스병동 최초 입원일로부터 일반병동 입원기간을 포함하여 체감제를 적용하고, 일반병동의 입원료 체감제는 해당 기관의 최초 입원일로부터 적용함.
완2 또는 완5 호스피스 격리실	호스피스 격리실료 급여기준	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 입원형 호스피스의 호스피스 격리실 정액수가는 1인실을 환자의 격리목적으로 이용한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 호스피스 임종실 정액수가 및 호스피스 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음. - 다 음 - 가. 2인 이상이 사용하는 병실에서 섬망 등 심한 말기 암 증상으로 인해 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 증상이 호전될 때까지 7일 이내(입원기간 중 자문형 호스피스 격리실 이용기간 포함) 산정함. 나. 상기 가. 이외에는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가10 격리실 입원료에 의함.
완3 또는 완6 호스피스 임종실	호스피스 임종실료 산정 기준	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 입원형 호스피스의 호스피스 임종실 정액수가는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 호스피스 격리실 정액수가 및 호스피스 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음. - 다 음 - 가. 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 경우 최대 4일 이내(입원기간 중 자문형 호스피스 임종실 이용기간 포함)로 산정함. 나. 임종실에 4일을 초과하여 입원한 경우 4일을 초과한 기간은 임종실에 입실하기 이전의 호스피스 입원실 정액수가로 산정함. * 전체 호스피스 이용기간 호스피스병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 가정형·자문형 호스피스 이용기간)을 말함.

제2장 호스피스 급여 별도산정

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
완7 전인적 돌봄 상담료	전인적 돌봄 상담료 산정 기준	호스피스병동에서 말기암환자와 그 가족을 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사가 환자의 신체적, 심리사회적 지지를 위하여 전인적인 돌봄 상담을 실시한 경우 다음과 같이 산정함. 이 때, 의사, 간호사, 사회복지사가 모두 실시한 경우에 산정하며, 동시에 상담을 실시한 경우에도 산정함. - 다 음 - 가. 전인적 돌봄 상담료-초회 1) 호스피스병동에 최초 입원 시 입원 초일부터 3일 이내에 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 60분 이상 상담을 실시한 경우 산정함. 2) 동일 기관의 동일 환자에게 1회에 한하여 산정하되, 이미 동일 기관의 가정형 또는 동일 기관의 자문형 호스피스를 이용한 경우와 재입원의 경우에는 나. 전인적 돌봄 상담료-제2회부터(1회당) 산정 기준을 따름. 나. 전인적 돌봄 상담료-제2회부터(1회당) 1) 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 60분 이상 각각 상담을 실시한 경우에 주 1회 산정함. 이 때, 상담 시간은 의사, 간호사, 사회복지사가 참여하는 팀 회의 중 개별 환자에 대한 사례관리 시간이 포함됨. 2) 입원 4일째부터 주 1회 산정하고, 이미 동일 기관의 가정형 또는 동일 기관의 자문형 호스피스를 이용한 경우와 재입원의 경우에는 입원 1일째부터 주 1회 산정함. 3) 입원기간 중 호스피스 유형이 변경된 경우(입원형에서 자문형 또는 자문형에서 입원형)에는 유형불문하고, 전인적 돌봄 상담료(또는 자문형 호스피스 돌봄 상담료) 발생일로부터 주 1회 산정함.
완8 임종관리료	임종관리료 산정 기준	호스피스병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적, 심리사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함. * 전체 호스피스 이용기간 호스피스병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 가정형·자문형 호스피스 이용기간)을 말함.
호스피스 급여 별도산정	호스피스 급여 별도산정 목록의 범위	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 제2장 급여 별도산정 목록 중 세부 인정범위는 다음과 같으며, Ⅶ. 제2부 입원형 호스피스에서 별도로 규정하지 않은 경우 제1편 행위, 약제 등의 기준을 동일하게 적용함. - 다 음 - 가. 마약성 진통제 1) 약효분류번호 800, 810, 811, 812, 820, 821, 829, 890에 해당하는 마약성 진통제 2) 약효분류번호 264. buprenorphine patch(품명: 트랜스텍 패취) 나. 혈액암(C81~C96, D45~D47) 환자에 투여하는 전혈 및 혈액성분제제 1) 제1편 제2부 제16장 전혈 및 혈액성분제제료 2) 제1편 제2부 제5장 주사료 제2절 채혈 및 수혈료 중 마107 혈액제제에 대한 체외조사[단위당] 다. 만성신부전으로 투석치료 중인 환자의 혈액투석료, 계속적복막관류술 교환료 및 혈액투석액, 복막투석액 1) 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 중 자702 혈액투석(O7020, O7021), 자707 계속적복막관류술(O7073, O7076, O7077) 2) 혈액투석에 사용된 투석액 3) 복막투석에 사용된 투석액 라. 신경차단술료, 신경파괴술료 1) 제1편 제2부 제6장 마취료 제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료 다만, 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia) (LA201~LA206)은 제외 마. 완화목적 시술 1) 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 중 아래 항목 - 아 래 - 가) 경피적 배액술 (1) 자151 흉강삽관술(폐쇄식)(O1510) (2) 자667 경피경간담즙배액술 [유도료 별도 산정](M6670) (3) 자674 경피적 튜브배액술 [유도료 별도 산정](M6741) (4) 자675 경피적 배액관교환술(M6750) (5) 자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술(Q7762) 나) 경피적 위·장루술 (1) 자261나 위루술-경피적 [내시경유도 포함](Q2612) (2) 자673 경피적 위루술(M6730) (3) 자683 경피적 장루술 [공장루, 맹장루 포함] [유도료 별도 산정](M6830) 다) 경피적 신루술 (1) 자332나 신루설치술-경피적 [방사선료 포함](R3321) (2) 자332-1 신루카테터교환 [방사선료 포함](R3325) (3) 자332-1주 신루카테터교환(방사선을 이용하지 않은 경우)(R3326) 라) 협착확장술 (1) 자319-2 경피적 요관확장술 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함](R3192) (2) 자326가 요관스텐트설치술-요관경하(R3261) (3) 자326나 요관스텐트설치술-방광경하(R3262) (4) 자326다 요관스텐트설치술-경피적 [경피적 신루설치술, 방사선료 포함](R3263) (5) 자668가 경피적 담도협착확장술-풍선카테터에 의한 것(M6681) (6) 자668나 경피적 담도협착확장술-스텐트에 의한 것(M6682) (7) 자672가(1) 방사선하 상부소화관협착확장술-풍선카테터에 의한 것(M6721) (8) 자672가(2) 방사선하 상부소화관협착확장술-스텐트에 의한 것(M6722) (9) 자672나(1) 방사선하 결장, 직장협착확장술-풍선카테터에 의한 것(M6723) (10) 자672나(2) 방사선하 결장, 직장협착확장술-스텐트에 의한 것(M6724) (11) 자764가 내시경적 상부소화관확장술-부지법(Q7641) (12) 자764나 내시경적 상부소화관확장술-풍선확장법(Q7642) (13) 자764다 내시경적 상부소화관확장술-스텐트삽입(Q7643) (14) 자769가 결장경하 협착확장술-풍선확장법(Q7691) (15) 자769나 결장경하 협착확장술-내시경적 결장 스텐트삽입술(Q7692) (16) 자774가 에스상결장경하 협착 확장술-풍선확장법(Q7741) (17) 자774나 에스상결장경하 협착 확장술-스텐트삽입(Q7742) (18) 자776다 역행성 담췌관 내시경 수술-내시경적 담(췌)관 협착확장술(Q7763) (19) 자777가(1) 경피적담관(낭)경을 이용한 시술 [PTBD Route 또는 T-Tube를 이용한 경우]-담관확장술-단순 [카테터 등 이용하여 확장만 하는 경우](Q7771) (20) 자777가(2) 경피적담관(낭)경을 이용한 시술 [PTBD Route 또는 T-Tube를 이용한 경우]-담관확장술-스텐트삽입(Q7772) 마) 말초정맥삽입형 중심정맥관 유치술 (1) 자165라(1) 중심정맥내 카테터 유치술-말초정맥삽입-방사선투시하(O2651) (2) 자165라(2) 중심정맥내 카테터 유치술-말초정맥삽입-혈관조영술하(O2652) (3) 자165라(3) 중심정맥내 카테터 유치술-말초정맥삽입-기타 [방사선하에서 실시하지 않은 경우](O2653)
	완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 제2장 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제3호에 따른 9. 완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위는 다음과 같음. - 다 음 - 가. 카테터 배액용 카테터, ENBD(endoscopic nasal biliary drainage)카테터, Nephrostomy Drainage 카테터, 협착확장용 풍선 카테터, Gastro-jejunostomy용 카테터, Gastro-stomy용 카테터, PICC(Peripherally insert central 카테터) 나. 스텐트 상부소화관용, 대장용, 담도, 요관, 췌장 다. PEG Tube, Replacement Tube 라. Guide wire, Hair wire, Sheath 마. Papillotome (내시경 하 시술용 기구)

[별지 제7호 서식]
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규 ․ 변경] 통보서	1:신규 2.변경 3:분기	※
(앞쪽)
요양기관명		요양기관기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기적용
【호스피스수가 가산제 산정현황】
간호사	등급	등급	사회복지사	등급	등급
① 환자수 (3개월 평균)	명	④ 사회복지사수 (3개월평균)	명
② 간호사수 (3개월 평균)	명	⑤ 환자수 대 사회복지사수 ①/④
③ 환자수 대 간호사수 ①/②
【환자수 현황】
구분	계	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)
건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타
⑥ 입원환자수 (환자별재원일수의 합)
⑦ 적용입원환자수 (3개월평균)	명
【간호사 현황】
구분	연번	※⑧ 직종 구분	※⑨ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
※⑩ 병동구분병동코드	최초 근무 일자	최종 근무일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
간호사
호스피스 전문간호사
【사회복지사 현황】
연번	※ 근무 형태	성명	주민 등록 번호	자격 번호	취득 일자	입사 일자	최종근무일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒷쪽)

호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보 : 입원형 호스피스전문기관이 ｢건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제4편 제2부 입원형 호스피스 요양급여 비용 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보 : 인력현황에 대한 변경발생 시 제출

※ 인력현황 관련 변경 통보 시, 신규인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 분기통보 : 다음 분기 적용할 인력을 산정하여 3, 6, 9, 12월의 각월 16일부터 20일까지 제출

【호스피스수가 가산제 산정현황】

* 등급 : 환자수 대 간호사수 비(③)에 따른 해당 등급

① ⑦ 환자수 (3개월 평균) : ⑥/대상기간일수의 합(소수점 3자리에서 반올림)

② 간호사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) 호스피스병동에 배치되어 호스피스 입원 환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 호스피스병동에 배치되어 있다고 하더라도 호스피스 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 호스피스병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 전일제 근무 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하며, 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정함. 전일제 및 단시간 근무 간호사는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.

③ 환자수 대 간호사수 : ①/② (소수점 3자리 이하 절사)

* 등급 : 환자수 대 사회복지사수 비(⑤)에 따른 해당 등급

④ 사회복지사수(3개월평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 사회복지사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림), 당해 입원형 호스피스전문기관에 상근하는 자로서 호스피스병동에 입원한 환자를 전담(가정형 또는 자문형 호스피스 포함)하는 사회복지사가 전분기 동안 매일 1인 이상이 있는 경우에 산정 가능함. 호스피스병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함. 계약직 근로자는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정가능함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간미만인 단시간 근무 사회복지사 및 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)는 산정대상에서 제외함.

⑤ 환자수 대 사회복지사수: ①/④ (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 입원환자수(환자별재원일수의 합) : 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재

【공통사항】

⑪ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑫ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고 : 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번 ⑧번부터 ⑪번(연번 ⑯번부터 ⑪번, 성명부터 ⑪번)까지 기재 및 입력 후, ⑫번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

⑬ 재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 ⑪일수는 제외

【간호사 현황】

⑧ 직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제(40시간), 02.단시간(32시간이상~40시간미만)

⑨ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

⑩ 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 (예시 : 160 - 특수병동 호스피스병동)

【사회복지사 현황】

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

【의사 현황】

※  의사는 근무형태 관계없이 호스피스 교육을 이수하고 호스피스병동에 입원한 환자를 진료하는 의사를 기재

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제8호 서식]
입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 [신규 ․ 변경] 통보서														1.신규 2.변경			※
(앞쪽)
요양기관명							요양기관기호
입원형 호스피스전문기관 지정일							입원형 호스피스전문기관 최초 운영일
소 재 지							작성자성명					전화번호
【병상수 현황】
구분	병동명 ※					지정병상수 ※					적용일자 (from) ※				적용일자 (to) ※
1
2
3
4
5
6
【시설·장비 현황】
⑦ 시설 구분		1. 병동형 ( ), 2. 독립시설형 ( )
장비		1.흡인기: 개 2.산소발생기: 개 3.휠체어: 개 4.목욕침대: 개
시설 구분		임종실		목욕실	가족실			상담실		처치실			간호사실		⑧ 화장실
															남자			여자
수량
입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 작성요령

입원형 호스피스전문기관 지정일: 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서에 기재된 지정일, 8자리 숫자로 입력
(예 : 20141231)

※ 호스피스전문기관 지정서 사본을 첨부하여야 함

입원형 호스피스전문기관 최초 운영일: 호스피스전문기관으로 지정받고 입원환자에게 호스피스서비스를 최초 제공한 일자 기재

※ 신규지정기관은 최초 운영일 이후의 인력현황으로 다음 분기의 가산 등급을 산정함

【병상수 현황】

③ 병동명: 병원별 병동명칭 기재
(예: 31병동, 진달래병동 등)

④ 지정병상수: 입원형 호스피스전문기관 지정병상수를 단위실별로 기재

※ 임종실은 병상수에 기재하지 않음

⑤ 적용일자(from): 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서의 지정일 또는 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고에서 대한 보건복지부의 승인일, 8자리 숫자로 기재

(예 : 20180701)

※ 신규지정기관은 호스피스전문기관 지정일과 최초 운영일이 다른 경우, 최초 운영일을 적용일자로 기재

적용일자(to): 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고서에 대한 보건복지부의 승인일 전일, 8자리 숫자로 기재

(예 :20180701)

【시설‧장비 현황】

※ 시설‧장비 현황은 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 제20조제1항의 [별표1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따라 작성함.

시설 구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.병동형, 02.독립시설형

⑧ 화장실: 모든 입원실 및 임종실 내에 화장실이 별도 설치된 경우는 수량을 기재하지 않음

【기타 사항】

○ 입원형 호스피스전문기관으로 지정받은 기관은 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 제출 이전에 신규지정일 및 최초운영일 등의 현황을 건강보험심사평가원에 제출하여야 함

[별지 제9호 서식]
호스피스 보조활동 운영현황 [신규 ․ 변경] 통보서																	1:신규 2:변경				※
(앞쪽)
요양기관명							요양기관기호
소 재 지							담당자성명								전화번호
【호스피스 보조활동 운영현황】
① 호스피스 지정병상수									④ 보조활동인력 수
② 인력배치 기준 최소 병상수									⑤ 호스피스 보조활동 최초 운영일
③ 호스피스도우미 최소 배치 수									적용년월일
【보조활동인력 현황】
연번	※⑥ 소속 (1:요양기관 2:기타)	요양 보호사 자격 번호		성명	주민등록번호	⑦ 근무현황(년월일)								⑨ 대체인력								※⑩ 근무 형태
						입사 일자	호스피스병동			휴 가				휴가자				대체기간
							최초 근무 일자	최종 근무 일자		※⑧ 구분	시작 일자		종료 일자	성명 ※		주민 번호 ※		적용 일자 (from) ※		적용 일자 (to) ※
호스피스 보조활동 운영현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)【보조활동인력 현황】의 기재란이 부족한 경우는 별지를 작성하여 사용하시기 바랍니다. 주3) ｢호스피스 보조활동 운영현황 [신규․변경] 통보서｣ 작성․제출은 건강보험심사평가원 ‘보건의료자원 통합신고포털(www.hurb.or.kr)’을 이용하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

호스피스 보조활동 운영현황 통보서 작성요령

□ 신규통보 : 입원형 호스피스전문기관이 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제4편 제2부 제1장 제1절 호스피스 입원일당 정액Ⅰ 요양급여비용을 최초로 청구할 경우 제출

□ 변경통보 : 병상 수 및 보조활동인력 현황 변경발생 시 제출

※ 보조활동인력 현황관련 신규 및 변경통보 시, 신규인력의 요양보호사 자격증 및 호스피스교육이수를 증명하는 서류를 첨부하여야 함

※ 입원형 호스피스전문기관의 병상 수 또는 보조활동인력 현황 변경이 있을 때마다 호스피스 보조활동 수가적용 여부를 재점검함

【호스피스 보조활동 운영 현황】

호스피스 지정병상수 : 입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 상의 총 호스피스 지정병상수 기재

인력배치 기준 최소 병상 수 : ①호스피스 지정병상수의 70%로 함(소수점 1자리에서 반올림)

보조활동인력 최소 배치 수 : 보조활동인력은 인력배치 기준 최소 병상수 기준, 병상수 대 보조활동인력 수 3 : 1,  1일 8시간 3교대 근무 기준으로 휴무일 등을 고려하여 4.8배수 이상을 확보하여야 함(소수점 1자리에서 올림)

※ 산정방법(적용분기 각 일자별 비교)

		인력배치 기준 최소 병상수
보조활동인력 최소 배치 수	=		× 4.8배수
		3 (배치기준의 보조활동인력 1인당 담당 환자 수)

* 보조활동인력 최소 배치 수 : 배치기준 근무조별 인원수에 4.8배 수 적용

= 3교대 근무 × 1.6(휴가 등 실제 근무가능일수 고려 추가인력 산정요인)

※ 산정방법 예시 : 호스피스병동 지정병상수 15병상인 경우

· 인력배치 기준  최소 병상수 = 병상수 15 × 70% = 10.5 병상

· 최소 배치 보조활동인력 수  계산 : 11 병상 / 3 × 4.8배 =17.6

· 최소 배치 보조활동인력 수 = 18명 이상

보조활동인력 수 : 한국호스피스완화의료학회의 호스피스 교육을 일정시간(40시간 : 이론 20, 실습 20) 이수한 요양보호사(「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 자격시험에 합격 및 자격증을 소지한 요양보호사)가 간호사의 지도·감독 하에 호스피스병동에 입원한 환자에게 호스피스 보조 활동(위생, 식사, 이동 등 기본적인 일상생활 보조)을 전담 제공하는 경우 산정함. 보조활동인력의 16일 이상 장기휴가 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있는 경우는 산정 가능하며 이 경우 대체인력의 자격 및 호스피스 교육이수 기준은 보조활동인력 자격 기준 등과 동일함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무자는 인력산정 대상에서 제외함.

⑤ 호스피스 보조활동 최초 운영일: 호스피스 보조활동 급여 최초 적용일 기재

【보조활동인력 현황】

⑥ 소속 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.요양기관(당해 요양기관 소속), 02.기타(당해 요양기관 소속이 아닌 파견 등)

⑦ 근무현황 : 입·퇴사·휴가자별 근무형태를 구분하여 해당 사유별로 기재

※  근무현황【입사일자, 호스피스병동 최초근무일자, 최종근무일자, 휴가시작일자, 종료일자】의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야 함(예 : 20150715)

⑧ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.교육, 04.병가, 05.기타

⑨ 휴가자의 대체인력 신고 : 보조활동인력 신고와 동일하게 연번 ⑥번부터 ⑧번까지 기재 및 입력 후, ⑨번에 대체하는 휴가자 성명․주민번호와 대체 기간 입력

⑩ 근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제, 02.대체인력

제3부 가정형 호스피스

제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	가정형 호스피스 전문기관 세부 인력 기준	가정형 호스피스전문기관 세부 인력 기준은 다음과 같음. – 다 음 – 가. 의사 기준 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 가정형 호스피스 진료를 담당하는 전문의 1명 이상 나. 전담간호사 기준 1) 호스피스전문간호사, 가정전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년 이상 호스피스 업무에 종사한 경력이 있는 간호사 중 1명 이상 2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 가정형 호스피스 업무를 전담하여야 함. 다. 사회복지사 기준 1) 1급 사회복지사 1명 이상. 2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 가정형 호스피스 업무를 전담하여야 함. 3) 입원형 또는 입원형 및 자문형을 함께 운영하는 가정형 호스피스전문기관의 경우에는 입원형 또는 자문형 호스피스 업무와 겸임 가능함.
	가정형 호스피스를 받은 날에 요양기관 방문 시 요양급여비용 청구방법	가정형 호스피스를 받은 날에 응급상황 등으로 당해 요양기관을 내원(외래 또는 입원)하여 가정형 호스피스를 받고 있는 상병(합병증 포함)으로 진료를 받거나 내원(외래 또는 입원) 당일에 다른 상병을 진료 받을 목적으로 다른 진료과에서 진료를 받은 경우에는 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서를 구분·작성하여 청구하여야 함.
완11 가정형 호스피스 방문료	전담간호사 1인당 1일 최대 방문 횟수	호스피스 서비스의 질적 수준 향상을 위해 전담간호사 1일 방문횟수는 소요시간 등을 고려하여 5회 이내만 인정함. 다만, 야간 또는 공휴일에 응급 방문이 필요한 경우에는 별도 인정함.

[별지 제20호 서식]

가정형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규․변경] 통보서	1.신규 2.변경	※
(앞쪽)
요양기관명		요양기관기호
소 재 지		담당자 성명		전화번호
입원형 호스피스 시작일		가정형 호스피스 시작일
【간호사 현황】
구분	연번	※①근무형태	※② 직책 구분	성명	주민등록번호	면허 (자격) 번호	취득일자	입사일자	최종근무일자	병동	휴가	⑤출산대체
※③병동구분코드	최초근무일자 (from)	최종근무일자 (to)	※④구분	시작일자	종료일자	출산 휴가자	대체기간
성명※	주민번호※	적용일자 (from)※	적용 일자 (to)※
⑥가정전문 간호사
⑦호스피스 전문간호사
⑧호스피스 경력간호사
【사회복지사 현황】
연번	※⑨ 근무형태	성명	주민 등록 번호	자격번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑤출산대체
※⑩ 자격증	최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호※	적용 일자 (from)※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	⑪ 성명	주민 등록 번호	※⑫ 면허 종별	면허 번호	면허취득일자	※⑬ 자격 종별	자격 번호	자격취득일자	입사 일자	퇴사 일자	병동	휴가	⑤출산대체
출산휴가자	대체기간
최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	성명 ※	주민 번호※	적용일자 (from)※	적용일자 (to) ※
가정형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

가정형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보: 가정형 호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제3부 가정형 호스피스 요양급여비용을 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출

※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

【공통사항】

④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04. 파견, 05.병가, 06.기타

⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고: 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번①번(연번⑨번, 연번⑪번)부터 ④번까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력

【간호사 현황】

① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

③ 병동구분코드: 200 가정형 호스피스(가정형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재)

⑥ 호스피스전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑦ 가정전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 가정전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑧ 호스피스 경력간호사: 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함

【사회복지사 현황】

⑨ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

⑩ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택): 01.1급, 02.2급

※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관의 1급 사회복지사를 기재

【의사 현황】

※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스 기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 가정형 호스피스·완화의료 진료를 담당하는 의사를 기재

⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.의사, 02.한의사

⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제22호 서식]

등록번호	가정형 호스피스 초기 평가지 굵은 상자: 호스피스·완화의료 시스템 수집 항목 (○ 단일응답 항목, □ 복수응답 항목)
성별/나이
환자성명

1. 일반 정보

환자	거주지(주소)
	연락처	집) 이동전화)
	결혼상태	○결혼(법적 결혼) ○이혼 ○사별 ○별거 ○미혼
	의료보장	○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○기타
	종교	○기독교 ○불교 ○천주교 ○기타 ○없음
	가족구성	현재 동거가족 ( )명 기타:
주간호자	주 돌봄제공자	○가족 ○보조활동인력(간병인) ○없음
	환자와의 관계	○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○친척 ○친구/이웃 ○며느리/사위 ○기타(간병인 등)
	환자와 동거여부	○동거 ○별거
	연락처	집) 이동전화) 이메일)

2. 전인적 평가 및 돌봄 계획

방문팀원 기록	첫 방문일:				직종:					이름:
말기진단 분류	□암 □AIDS □COPD □LC					말기 진단일 연명의료결정법 제28조제1항에 따른 호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서나 의뢰서 발부일
진단명 상세	(KCD code: )
의뢰서 발부처	○기관 내(급성기 진료과) ○외부기관(호스피스팀) ○외부기관(급성기 의료진) ○기타( )
호스피스 이용 동의서	작성일	년 월 일
	작성자(관계)	○본인 ○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○지정대리인
등록일
상태분류	○안정기 ○불안정기 ○임종기
ECOG 또는 PPS
말기병식(환자)	○없음 ○있음			의사결정능력 자신의 돌봄계획 수립에 참여할 수 있을 정도의 의사결정능력				○있음 ○없음 ○판단어려움
의식수준	○명료(Alert) ○졸린듯한 상태(Drowsily) ○혼미(Stupor) ○혼수(Coma)
돌봄장소 선호(환자)	○가정 ○시설(요양원) ○의료기관(호스피스병동) ○의료기관(급성기병동) ○의료기관(요양병원) ○기타
등록 전 돌봄장소	○가정 ○시설(요양원) ○기관 내(호스피스병동) ○기관 내(급성기병동) ○외부기관(호스피스병동) ○외부기관(급성기병동) ○요양병원 ○기타
연명의료중단등결정 계획	○사전연명의료의향서		○연명의료계획서				○DNR				○해당없음

병력 및 치료력
최근 투약상태
삽입관		□ 없음
		삽입관					종류		위치
		□ Central venous catheter
		□ Percutaneous drain
		□ Gastrointestinal tube
		□ Urinary catheter
		□ Stoma
		□ 기타
환경 평가		환 기		○ 양호 ○ 나쁨 ( )
		채 광		○ 양호 ○ 나쁨 ( )
		위생상태		○ 양호 ○ 불량 ( )
		낙상위험		○ 없음 ○ 있음 ( )
신체적평가	식이	종류: 식사량:
	통증 평가 당시 통증	NRS : ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 ○N/A
		(주관적 표현, 위치, 양상, 악화요인, 완화요인, 시간양상 등 기재)
	주요 신체 증상	(주관적 표현 및 객관적 자료 포함)
심리적 평가		(질병·죽음에 대한 감정, 두려워하는 것, 해결하지 못한 문제(화해, 용서, 미완성 일 등))
사회적 평가		항목			내용
		경제적 상태
		가족 및 지지체계			(가족관계, 가족의 말기상황 수용 및 임종 준비 정도, 가족 간 의사소통, 주 의사결정권자, 주 돌봄제공자, 가족 간의 갈등 등)
영적 평가		항목			내용
		종교적 평가			(환자와 가족의 종교 및 도움 요청 정도)
		존재론적 평가			(삶의 회고를 통한 삶의 의미, 삶에서 가장 의미 있었던 순간, 화해와 용서가 필요한 사람, 지금 가장 하고 싶은 것 등을 확인하고 기술)
문제 목록		(환자의 신체적, 심리사회적, 영적 평가 내용 및 가족의 심리사회적 요구 및 임종·사별 준비 정도 등 평가 내용 중 문제 사항을 목록화하여 작성)
팀회의를 통한 돌봄 계획 및 수행 내용		(팀회의 등을 통해 환자와 가족을 위한 돌봄 수행 및 계획 내용)
서비스 연계
서명		의사	(서명)				간호사	(서명)			사회복지사	(서명)
작성일							작성자	(서명)
입원 연계 계획		○기관 내(호스피스 병동)				○기관 내(급성기 병동)
		○외부기관(호스피스 병동)				○외부기관(급성기 병동)				○기타(요양병원 등)

[별지 2]

Ⅶ. 호스피스, 연명의료중단등결정

제1부 일반사항

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	호스피스전문기관 인력에 따른 수가 산정 기준	호스피스전문기관 인력 기준은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하 “연명의료결정법”이라 한다) 시행규칙」 제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준을 따르며, 인력 기준에 따른 수가 산정 기준은 다음과 같음. 다 음 - 가. 호스피스전문기관 인력(의사, 간호사, 사회복지사)의 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 대체 인력이 있는 경우는 산정 가능함. 나. 대체하는 인력의 자격 및 호스피스 교육이수 기준은 「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에서 정한 기준과 동일함. 다. 가정형 및 자문형 호스피스전문기관은 호스피스전문기관의 인력 기준을 모두 충족한 기간에만 호스피스 수가를 산정함
	호스피스전문기관 인력 등에 대한 현황 제출	호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 호스피스에 대한 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 인력·시설·장비 등에 대한 다음의 서류를 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함. – 다 음 – 가. 인력 현황 1) 공통 가) 「국민건강보험법 시행규칙」 [별지 제17호서식] 요양기관 현황 변경신고서 나) 「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항의 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따른 유형별 호스피스전문기관 인력(의사 또는 한의사, 간호사, 사회복지사)의 호스피스 교육이수를 증명하는 서류 2) 입원형 가) [별지 제7호 서식] 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규·변경] 통보서 나) 보조활동인력의 호스피스 교육이수를 증명하는 서류 3) 가정형 [별지 제20호 서식] 가정형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규·변경] 통보서 4) 자문형 [별지 제30호 서식] 자문형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규·변경] 통보서 나. 시설·장비 현황 1) 공통 가) 「국민건강보험법 시행규칙」 [별지 제17호서식] 요양기관 현황 변경신고서 나) 「연명의료결정법 시행규칙」 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서 사본, 변경 통보 시 「연명의료결정법 시행규칙」 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고서 사본 및 보건복지부 승인 내역 2) 입원형 [별지 제8호 서식] 입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 [신규·변경] 통보서 3) 가정형 가정형 호스피스 사무실의 내외부 사진 또는 평면도, 이동차량 사진, 상담실 사진 첨부 4) 자문형 [별지 제31호 서식] 자문형 호스피스전문기관 시설 현황 [신규·변경] 통보서
	호스피스전문기관 인력에 대한 교육이수 기준	호스피스전문기관 인력에 대한 교육 이수 기준은 다음과 같음. 다 음 - 가. 호스피스전문기관 인력(의사, 간호사, 사회복지사)은 「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따라 호스피스 교육을 이수하여야 함. 나. 결원으로 호스피스 교육을 사전에 이수하지 못한 경우에는 호스피스 근무 개시 후 3개월이 경과하기 전까지 해당 교육을 이수하여야 하며, 근무 개시 후 3개월이 경과하여 호스피스 교육을 이수한 경우 근무 개시일부터 교육이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다. 호스피스 근무 개시 후 호스피스 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 교육을 미이수한 경우 호스피스 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함.
	다양한 유형의 호스피스를 제공하는 기관의 초회 수가 산정방법	다양한 유형(입원형, 가정형, 자문형)을 제공하는 기관의 경우 호스피스 서비스를 최초로 제공한 유형(유형불문)의 초회 수가*를 동일 기관의 환자 당 1회만 산정하며, 이미 동일 기관 내 호스피스(유형불문) 초회 수가를 산정한 경우에는 유형불문하고 재회 수가를 산정함. *호스피스 유형별 초회 수가 (입원형) 전인적 돌봄 상담료, (가정형) 의사 방문료, 통합환자관리료, (자문형) 자문형 호스피스 돌봄 상담료
	전체 호스피스 이용기간의 기준일	전체 호스피스 이용기간의 기준일은 입원형의 경우 최초 입원일, 가정형의 경우 최초 방문일, 자문형의 경우 최초 돌봄 상담일 기준으로 이용기간(다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간 포함)을 산정함.

제4부 자문형 호스피스

제1장

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	자문형 호스피스 전문기관 세부 인력 기준	자문형 호스피스전문기관 세부 인력 기준은 다음과 같음. – 다 음 – 가. 의사 기준 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 자문형 호스피스 진료를 담당하는 전문의 1명 이상 나. 전담간호사 기준 1) 호스피스전문간호사, 종양전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년 이상 호스피스 업무에 종사한 경력이 있는 간호사 중 1명 이상 2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 자문형 호스피스 업무를 전담하여야 함. 다. 사회복지사 기준 1) 1급 사회복지사 1명 이상 2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 자문형 호스피스 업무를 전담하여야 함. 3）입원형 또는 입원형 및 가정형을 함께 운영하는 자문형 호스피스전문기관의 경우에는 입원형 또는 가정형 호스피스 업무와 겸임 가능함. 4) 위 3)에도 불구하고, 다른 유형의 호스피스 업무를 겸임하지 않고, 자문형 호스피스 전담조직에만 소속된 사회복지사는 호스피스 업무 외 다른 업무와 겸임 가능함.
완15 자문형 호스피스 돌봄 상담료	자문형 호스피스 돌봄 상담료 산정 기준	일반병동 또는 외래에서 환자와 그 가족을 대상으로 자문형 호스피스팀(의사, 간호사, 사회복지사)이 환자 평가, 돌봄계획 수립 등을 포함하여 환자의 신체적, 심리사회적 지지를 위한 전인적 돌봄 상담을 실시하고, 상담 내용을 작성·보관한 경우 다음과 같이 산정함. 이 때, 의사, 간호사, 사회복지사가 모두 실시한 경우에 산정하며, 동시에 상담을 실시한 경우에도 산정함. - 다 음 - 가. 자문형 호스피스 돌봄 상담료-초회 1) 자문형 호스피스 동의서를 취득한 날로부터 3일 이내에 호스피스팀이 첫 돌봄계획 수립 및 개별 환자에 대한 사례관리를 포함하여 상담을 실시한 경우 산정함. 2) 동일 기관의 동일 환자에게 1회에 한하여 산정하되, 이미 동일 기관의 입원형 또는 동일 기관의 가정형 호스피스를 이용한 경우와 재입원 및 재방문한 경우에는 나. 자문형 호스피스 돌봄 상담료-재회 산정 기준을 따름. 3) 상담 시간 가) 입원(초회) 및 외래(초회Ⅰ): 의사, 간호사, 사회복지사 각각 60분 이상 나) 외래(초회Ⅱ): 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 나. 자문형 호스피스 돌봄 상담료-재회 1) 호스피스팀이 환자의 상태 변화 평가 및 돌봄 제공, 개별 환자에 대한 사례관리를 포함하여 상담을 실시한 경우 주 1회 산정함. 2) 자문형 돌봄 상담료(초회)를 산정한 다음 날부터 주 1회 산정하며, 이미 동일 기관의 입원형 또는 동일 기관의 가정형 호스피스를 이용한 경우와 재입원 및 재방문한 경우에는 당일부터 주 1회 산정함. 3) 입원기간 중 호스피스 유형이 변경된 경우(자문형에서 입원형 또는 입원형에서 자문형)에는 유형불문하고, 자문형 호스피스 돌봄 상담료(또는 전인적 돌봄 상담료) 발생일로부터 주 1회 산정함. 4) 상담 시간 가) 입원(재회): 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 60분 이상 나) 외래(재회Ⅰ): 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 다) 외래(재회Ⅱ): 의사 30분, 간호사 30분, 사회복지사 30분 이상
완16 자문형 호스피스 임종관리료	자문형 호스피스 임종관리료 산정 기준	임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적, 심리사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함. * 전체 호스피스 이용기간 일반병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 입원형·가정형 호스피스 이용기간)을 말함.
완17 자문형 호스피스 임종실 입원료	자문형 호스피스 임종실 입원료 산정 기준	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제4부 자문형 호스피스의 임종실 입원료는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 자문형 호스피스 격리실 입원료와 호스피스 입원일당 정액 수가, 제1편 제2부 1장 기본진료료의 입원료 등과 중복하여 산정할 수 없음. - 다 음 - 가. 전체 호스피스 이용기간*이 1일을 초과한 경우 최대 4일 이내(입원기간 중 입원형 호스피스 임종실 이용기간 포함)로 산정함. 나. 임종실에 4일을 초과하여 입원한 경우 4일을 초과한 기간은 임종실에 입실하기 이전의 일반병동의 입원료로 산정함. * 전체 호스피스 이용기간 일반병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 입원형·가정형 호스피스 이용기간)을 말함.
완18 자문형 호스피스 격리실 입원료	자문형 호스피스 격리실 입원료 산정 기준	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제4부 자문형 호스피스의 격리실 입원료는 1인실을 환자의 격리목적으로 이용한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 자문형 호스피스 임종실 입원료와 호스피스 입원일당 정액 수가, 제1편 제2부 1장 기본진료료의 입원료 등과 중복하여 산정할 수 없음. - 다 음 - 2인 이상이 사용하는 병실에서 섬망 등 심한 말기증상으로 인해 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 증상이 호전될 때까지 7일 이내(입원기간 중 입원형 호스피스 격리실 이용기간 포함) 산정함.
완10 호스피스 사전상담료	호스피스 사전상담료 산정 기준 등	호스피스 사전상담료 산정 기준 등은 다음과 같으며,「연명의료결정법 시행규칙」제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에서 정한 자문형 호스피스전문기관의 인력 및 교육이수 기준 등을 모두 충족한 기간에만 수가를 산정함. - 다 음 - 가. 상담 인력 자문형 호스피스전문기관의 자문형 호스피스 전담조직에 소속된 의료인(의사, 간호사) 1인 이상 나. 상담 시간 40분 이상 상담하여야 하며, 환자 요청에 의하여 추가적인 상담을 실시하는 경우에는 30분 이상 상담하여야 함. 다. 산정 기준 1) 호스피스 사전상담료는 호스피스 이용(다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용 포함) 경험이 없는 호스피스대상환자에게 호스피스 이용 선택을 위한 제도 안내 및 상담 등을 실시하고, [별지 제32호 서식] 호스피스 사전상담 기록지를 작성·보관한 경우 산정함. 2) 동일 기관의 동일 환자에게 1회에 한하여 산정하되, 환자 요청에 의하여 추가적인 상담을 실시하는 경우에는 1회에 한하여 추가로 산정 가능함. 3) 호스피스대상환자가 부득이한 사유로 인하여 상담받기 곤란한 경우에는 외래에 내원한 지정대리인 또는 「연명의료결정법」 제17조제1항제3호에 따른 보호자에게 상담을 실시하는 경우에도 1회에 한하여 산정 가능함.

호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

제5부 연명의료중단등결정

제1장 연명의료중단등결정 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	연명의료 중단등결정 수가의 산정기준	연명의료중단등결정 수가는 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함. - 다 음 - 가. 대상기관 및 인력 1) 대상기관 「연명의료결정법」제14조에 따라 ‘의료기관윤리위원회(공용, 위탁 포함)’를 설치·운영하고 보건복지부에 등록한 의료기관 중 같은 법 제2조제4호와 같은 법 시행령 제2조에 따른 연명의료에 해당되는 의학적 시술로서 심폐소생술, 혈액 투석, 인공호흡기 착용, 체외생명유지술이 가능한 장비(제세동기, 인공신장기, 인공호흡기, 체외순환막형 산화용 체외순환기) 중 1개 이상 갖춘 기관 2) 인력 해당 요양기관에 소속되어 상근하는 의사, 간호사, 1급 사회복지사 중 1명 이상이 국립연명의료관리기관 주관의 의료기관 기본교육과 심화교육을 수료하여야 함. 나. 대상 환자 「연명의료결정법」제2조에 의거한 말기환자 및 임종과정에 있는 환자로 적용 기준은 다음과 같음. - 다 음 - 1) 말기환자는 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자 2) 임종과정에 있는 환자는 담당의사와 해당 분야 전문의 1명으로부터 임종과정(회생의 가능성 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태)에 있다는 의학적 판단을 받은 자
	장비에 대한 현황 제출	요양기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 」제4편 제5부 제1장 연명의료중단등결정 수가를 최초로 청구하는 때에는 연명의료에 해당하는 4가지 의학적 시술과 관련된 장비에 대한 관련 서류를 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함. - 다 음 - 가. 해당 장비 제세동기, 인공신장기, 인공호흡기, 체외순환막형 산화용 체외순환기 나. 관련 서류 「국민건강보험법 시행규칙」 [별지 제16호서식] 의료장비 현황(변경) 신고서
	교육수료 현황 제출	의사, 간호사, 1급 사회복지사 중 1명 이상이 국립연명의료관리기관 주관의 의료기관 기본교육과 심화교육을 수료하고 교육수료증을 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.
연1 말기환자등 상담료	말기환자등 상담료 산정 기준	「연명의료결정법」에 따른 말기환자등에게 연명의료중단등결정과 관련된 제도 안내 및 상담 등을 의사(또는 의사의 지도 감독 하에 간호사 또는 1급 사회복지사)가 제공하고 같은 법 제9조에 따른 기관에서 구축·운영하는 정보처리시스템에서 권고하고 있는 별도 서식을 작성·등록 완료한 경우 산정할 수 있음.
연4 연명의료 중단등결정 협진료	연명의료 중단등결정 협진료 산정 기준	연명의료중단등결정 협진료는 연명의료중단등결정 과정에서 담당의사 외 해당 분야 전문의가 협진을 시행한 경우 산정할 수 있으며, 수가 산정방법은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 임종과정의 환자를 판단할 때 담당의사 외 해당 분야 전문의 1명이 확인하고 관련 서식(관련 서식이라 함은「연명의료결정법 시행규칙」의 별지 서식을 말한다. 이하 같다)을 작성·등록하는 경우 협진의사에 한하여 산정할 수 있음. 나. 연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인과정에서 환자가 의사능력이 없을 때 담당의사 외 해당 분야 전문의 1명이 확인하고 관련 서식을 작성·등록하는 경우 협진의사에 한하여 산정할 수 있음. 다. 이외에도 연명의료중단등결정 과정에서 담당의사가 아닌 다른 진료과목 또는 세부전문과목 전문의의 견해나 조언을 얻는 경우 입원기간 동안 진료과목 또는 세부전문과목별로 1회에 한하여 산정하며, 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 함.

[별지 제30호 서식]

자문형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규․변경] 통보서	1.신규 2.변경	※
(앞쪽)
요양기관명		요양기관기호
소 재 지		담당자 성명		전화번호
자문형 호스피스 시작일
【간호사 현황】
구분	연번	※①근무형태	※② 직책 구분	성명	주민등록번호	면허 (자격) 번호	취득일자	입사일자	최종근무일자	병동	휴가	⑤출산대체
※③병동구분코드	최초근무일자 (from)	최종근무일자 (to)	※④구분	시작일자	종료일자	출산 휴가자	대체기간
성명※	주민번호※	적용일자 (from)※	적용 일자 (to)※
⑥호스피스 전문간호사
⑦종양 전문간호사
⑧호스피스 경력간호사
【사회복지사 현황】
연번	※⑨ 근무형태	성명	주민 등록 번호	자격번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑤출산대체
※⑩ 자격증	최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호※	적용 일자 (from)※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	⑪ 성명	주민 등록 번호	※⑫ 면허 종별	면허 번호	면허취득일자	※⑬ 자격 종별	자격 번호	자격취득일자	입사 일자	퇴사 일자	병동	휴가	⑤출산대체
출산휴가자	대체기간
최초 근무 일자 (from)	최종 근무 일자 (to)	※④ 구분	시작 일자	종료 일자	성명 ※	주민 번호※	적용일자 (from)※	적용일자 (to) ※
자문형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

자문형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보: 자문형 호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제4부 자문형 호스피스 요양급여비용을 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출

※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

【공통사항】

④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고: 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번①번(연번⑨번, 연번⑪번)부터 ④번까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력

【간호사 현황】

① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

③ 병동구분코드: 220 자문형 호스피스(자문형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재)

⑥ 호스피스전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑦ 종양전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 종양전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑧ 호스피스 경력간호사: 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함

【사회복지사 현황】

⑨ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

⑩ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택): 01.1급, 02.2급

※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관의 1급 사회복지사를 기재

【의사 현황】

※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스 기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 자문형 호스피스·완화의료 진료를 담당하는 의사를 기재

⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.의사, 02.한의사

⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제31호 서식]

자문형 호스피스전문기관 시설 현황 [신규․변경] 통보서							1.신규 2.변경	※
요양기관명			요양기관기호
소 재 지			담당자 성명			전화번호
자문형 호스피스 시작일
【시설 현황】
시설 구분		임종실			상담실
수량
※① 신고 내용
자문형 호스피스전문기관 시설 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.
통보서 작성요령
【시설 현황】 ※ 시설 현황은 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 제20조제1항의 [별표1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따라 작성함 ① 신고 내용: 01. 독립시설, 02. 대체시설(1인용 입원실, 병동병실 호수 기재), 03. 대체시설(입원형 호스피스전문기관의 임종실 또는 상담실) 【기타 사항】 ○ 자문형 호스피스전문기관으로 지정받은 기관은 자문형 호스피스 요양급여비용을 최초로 청구하기 전에 호스피스 시작일 등의 현황을 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에도 즉시 제출하여야 함

[별지 제32호 서식]

호스피스 사전상담 기록지
1. 기본 정보
등록번호					성명
성별					생년월일		년 월 일
말기진단 분류		□ 암 □ AIDS □ COPD □ LC □ 기타			말기 진단일		년 월 일
진단명 상세		(KCD code: )
2. 호스피스 사전상담
상담일	년 월 일				상담 소요시간		총 분
상담 회차	□ 1회 □ 2회 이상
상담 대상	□ 환자 □ 보호자 (환자와의 관계: )
상담 장소	□ 외래(진료실) □ 상담실 □ 환자 입원실 □ 기타 ( )
환자 및 가족 평가	□ 말기진단 확인
	□ 환자의 질병력과 현 상태 평가
	□ 환자와 가족의 말기 및 호스피스 인식 여부 평가
	□ 환자의 의식, 의사결정능력, 거주지, 가족관계, 돌봄 제공자 등 평가
	□ 기타(자유롭게 서술하시오)
상담 내용	□ 환자와 가족에게 질병의 상태 설명
	□ 환자와 가족의 심리적 지지
	□ 호스피스 서비스 목적과 내용, 이용절차, 비용, 이용 가능한 호스피스전문기관 등 안내
	□ 호스피스 관련 자료 제공
	□ 기타(자유롭게 서술하시오)
3. 호스피스 이용동의서 작성 여부
□ 작성						□ 작성하지 않음
(신청 유형) □ 입원형 □ 가정형 □ 자문형						(사유) □ 환자(또는 보호자)의 말기 질병상태 인지 부족 □ 호스피스에 대한 부정적 인식 □ 타기관 연계 (유형: ) □ 기타 ( )
4. 상담자 정보
직종				성명				(서명)
주) 1. 호스피스 상담인력이 2인 이상인 경우 상담자 정보 모두 기재 2. ‘□’ 표시된 항목 중 해당하는 경우 ‘’ 표시

현   행

개   정(안)

Ⅶ. 호스피스

<신 설>

Ⅶ. 호스피스, 연명의료중단등결정

제1부 일반사항

항 목

제 목

세 부 인 정 사 항

항목

제목

세 부 인 정 사 항

<신 설>

<신 설>

<신 설>

일반사항

호스피스전문기관 인력에 따른 수가 산정 기준

호스피스전문기관 인력 기준은 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하 “연명의료결정법”이라 한다) 시행규칙」 제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준을 따르며, 인력 기준에 따른 수가 산정 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. 호스피스전문기관 인력(의사, 간호사, 사회복지사)의 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 대체 인력이 있는 경우는 산정 가능함.

나. 대체하는 인력의 자격 및 호스피스 교육이수 기준은 「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에서 정한 기준과 동일함.

다. 가정형 및 자문형 호스피스전문기관은 호스피스전문기관의 인력 기준을 모두 충족한 기간에만 호스피스 수가를 산정함.

<신 설>

<신 설>

호스피스전문기관 인력 등에 대한 현황 제출

호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 호스피스에 대한 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 인력·시설·장비 등에 대한 다음의 서류를 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.

– 다  음 –

가. 인력 현황

1) 공통

가) 「국민건강보험법 시행규칙」 [별지 제17호서식] 요양기관 현황 변경신고서

나) 「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항의 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따른 유형별 호스피스전문기관 인력(의사 또는 한의사, 간호사, 사회복지사)의 호스피스 교육이수를 증명하는 서류

2) 입원형

가) [별지 제7호 서식] 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규·변경] 통보서

나) 보조활동인력의 호스피스 교육이수를 증명하는 서류

3) 가정형

[별지 제20호 서식] 가정형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규·변경] 통보서

4) 자문형

[별지 제30호 서식] 자문형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규·변경] 통보서

나. 시설·장비 현황

1) 공통

가) 「국민건강보험법 시행규칙」 [별지 제17호서식] 요양기관 현황 변경신고서

나) 「연명의료결정법 시행규칙」 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서 사본, 변경 통보 시 「연명의료결정법 시행규칙」 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고서 사본 및 보건복지부 승인 내역

2) 입원형

[별지 제8호 서식]  입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 [신규·변경] 통보서

3) 가정형

가정형 호스피스 사무실의 내외부 사진 또는 평면도, 이동차량 사진, 상담실 사진 첨부

4) 자문형

[별지 제31호 서식] 자문형 호스피스전문기관 시설 현황 [신규·변경] 통보서

<신 설>

<신 설>

호스피스전문기관 인력에 대한 교육이수 기준

호스피스전문기관 인력에 대한 교육 이수 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. 호스피스전문기관 인력(의사, 간호사, 사회복지사)은 「연명의료결정법 시행규칙」 제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따라 호스피스 교육을 이수하여야 함.

나. 결원으로 호스피스 교육을 사전에 이수하지 못한 경우에는 호스피스 근무 개시 후 3개월이 경과하기 전까지 해당 교육을 이수하여야 하며, 근무 개시 후 3개월이 경과하여 호스피스 교육을 이수한 경우 근무 개시일부터 교육이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함.

다. 호스피스 근무 개시 후 호스피스 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 교육을 미이수한 경우 호스피스 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함.

<신 설>

<신 설>

다양한 유형의 호스피스를 제공하는 기관의 초회 수가 산정방법

다양한 유형(입원형, 가정형, 자문형)을 제공하는 기관의 경우 호스피스 서비스를 최초로 제공한 유형(유형불문)의 초회 수가*를 동일 기관의 환자 당 1회만 산정하며, 이미 동일 기관 내 호스피스(유형불문) 초회 수가를 산정한 경우에는 유형불문하고 재회 수가를 산정함.

*호스피스 유형별 초회 수가

(입원형) 전인적 돌봄 상담료, (가정형) 의사 방문료, 통합환자관리료, (자문형) 자문형 호스피스 돌봄 상담료

<신 설>

<신 설>

전체 호스피스 이용기간의 기준일

전체 호스피스 이용기간의 기준일은 입원형의 경우 최초 입원일, 가정형의 경우 최초 방문일, 자문형의 경우 최초 돌봄 상담일 기준으로 이용기간(다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간 포함)을 산정함.

제1부 입원형 호스피스

제1장 일반사항

제2부 입원형 호스피스

<삭 제>

일반사항

병동 또는 병실을 이동하는 경우 수가 산정방법

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

<삭 제>

호스피스전문기관에 입원 중인

환자를 타 기관 진료 의뢰 시 수가 산정방법

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

호스피스병동에 입원한 말기암 환자가 일반병동으로 이동한

경우 입원환자 의약품관리료

산정방법

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

제2장 호스피스 입원일당 정액

제1장 호스피스 입원일당 정액

<신 설>

<신 설>

<신 설>

일반사항

병동 또는 병실을 이동하는 경우 수가 산정방법

동일 기관 내에서 호스피스병동과 일반병동(자문형 호스피스 포함)을 이동하는 경우와 호스피스병동 내에서 병실을 이동하는 경우의 당일 수가산정은 수진자가 더 오랫동안 체류한 병동 또는 병실의 수가 산정방법을 적용함.

<신 설>

<신 설>

호스피스병동에 입원 중인

환자를 타 기관 진료 의뢰 시 수가  산정방법

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제6호 바목에 의하여 환자를 진료하는 중에 다른 요양기관으로 진료를 의뢰한 경우 수가 산정방법은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. 의뢰받은 요양기관

의뢰받은 진료에 대하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편을 적용하여 청구함.

나. 입원형 호스피스전문기관

의뢰 당일은 일당 정액수가(간호사 확보수준에 따른 입원료 가산, 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않음) 소정점수의 30%를 산정하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 구분코드 등을 작성‧청구토록 함.

<신 설>

<신 설>

호스피스병동에 입원한 말기암 환자가 일반병동으로 이동한

경우 입원환자 의약품관리료

산정방법

호스피스병동에 입원한 말기암 환자가 일반병동으로 이동하여 행위별수가 적용 시 입원환자 의약품관리료 산정방법은 다음과 같음.

- 다   음 -

입원환자 의약품관리료는 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에 투약일수에 따라 산정하므로 일반병동에 입원한 기간별로 각각 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함.

완1 내지 완6 호스피스 입원일당 정액

호스피스병동 간호사
확보수준에 따른 입원료
가산적용 관련 기준

호스피스의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 호스피스병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. 환자 수 기준

<생 략>

나. 간호사 기준

1) 간호사는 호스피스병동에 배치되어 호스피스 입원환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 호스피스병동에 배치되어 있다고 하더라도 호스피스 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 호스피스병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자는 산정대상에서 제외함.

2) 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 호스피스 교육을 이수한 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함.

3) 호스피스병동 근무 개시 후 3개월이 경과하여 호스피스 교육을 이수한 경우 근무 개시일부터 교육이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함.

4) 호스피스병동 근무 개시 후 호스피스 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 기본 교육을 미이수한 경우 호스피스병동 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함.

다. 간호사 인력 산정 기준

<생 략>

라. 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산 적용 및 신고방법

1)            <생 략>

2) 호스피스전문기관은 [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 호스피스병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 간호사 현황에 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.

완1 내지 완6 호스피스 입원일당 정액

호스피스병동 간호사
확보수준에 따른 입원료
가산적용 관련 기준

호스피스의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 호스피스병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. 환자 수 기준

<현행과 동일>

나. 간호사 기준

간호사는 호스피스병동에 배치되어 호스피스 입원환자를 대상으로 상담 및 신체적, 심리사회적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하여야 함. 다만, 호스피스병동에 배치되어 있다고 하더라도 호스피스 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 호스피스병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자는 산정대상에서 제외함.

<삭 제>

<삭 제>

<삭 제>

다. 간호사 인력 산정 기준

<현행과 동일>

라. 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산 적용 및 신고방법

1)          <현행과 동일>

2) 입원형 호스피스전문기관은 [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 호스피스병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 간호사 현황에 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.

호스피스병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준

호스피스의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 호스피스병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. 환자 수 기준

전담 사회복지사 확보 수준에 따른 정액수가 가산 적용의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한  [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서상의 입원환자 수를 말함.

나. 전담 사회복지사 기준

1) 당해 호스피스전문기관에 상근하는 자로서, 호스피스병동에 입원한 환자를 전담(가정형 호스피스 포함)하는 사회복지사를 의미함. 호스피스병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함.

2) 호스피스병동 근무 개시 후 3개월이 경과하여 호스피스 교육을 이수한 경우 근무 개시일부터 교육이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함.

3) 호스피스병동 근무 개시 후 호스피스 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 교육을 미이수한 경우 호스피스병동 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함.

다. 사회복지사 인력 산정 기준

1)~2)	<생 략>

3) 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 호스피스 교육을 이수한 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함.

라. 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 적용 및 신고방법

1)           <생 략>

2) 전담 사회복지사가 재직하지 않는 날이 1일이라도 있을 경우 다음 분기의 가산을 산정할 수 없음.

3) 호스피스전문기관은  [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 호스피스병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 사회복지사 현황에 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.

호스피스병동  사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준

호스피스의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 호스피스병동 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. 환자 수 기준

사회복지사 확보 수준에 따른 정액수가 가산 적용의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한  [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서상의 입원환자 수를 말함.

나. 사회복지사 기준

1) 당해 입원형 호스피스전문기관에 상근하는 자로서, 호스피스병동에 입원한 환자를 전담하여야 함.

2) 가정형 또는 자문형을 함께 운영하는 입원형 호스피스전문기관의 경우에는 가정형 또는 자문형 호스피스 업무와 겸임 가능함.

3) 위 1), 2) 외의 사회복지 업무를 겸임하는 경우에는 산정대상에서 제외함.

다. 사회복지사 인력산정 기준

1)~2)	<현행과 동일>

<삭 제>

라. 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 적용 및 신고방법

1)	<현행과 동일>

2) 사회복지사가 재직하지 않는 날이 1일이라도 있을 경우 다음 분기의 가산을 산정할 수 없음.

3) 입원형 호스피스전문기관은  [별지 제7호 서식]에 의한 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한 내 미제출한 기관은 호스피스병동 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 사회복지사 현황에 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.

호스피스전문기관 인력 등에

대한 현황 제출

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

호스피스병동에 근무하는 의사, 간호사, 사회복지사 교육 이수 관련 기준

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

신규지정(최초운영) 호스피스전문기관의 인력 가산 등급
산정방법

신규지정(최초운영) 호스피스전문기관의 인력 가산 등급은 다음과 같이 산정함.

- 다  음 -

가. 분기 둘째 달 15일 이전 신규지정(최초운영)기관의 해당분기는 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘호스피스전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함. 차기 분기 적용을 위한 가산 등급의 경우, 입원환자 수는 최초 운영일 부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정하고, 간호사, 사회복지사 인력은 최초 운영일부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정함.

나. 분기 둘째 달 16일 이후 신규지정기관의 해당 분기 및 차기 분기의 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘호스피스전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함.

신규지정(최초운영) 입원형 호스피스전문기관의 인력 가산 등급
산정방법

신규지정(최초운영) 입원형 호스피스전문기관의 인력 가산 등급은 다음과 같이 산정함.

- 다  음 -

가. 분기 둘째 달 15일 이전 신규지정(최초운영)기관의 해당분기는 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘입원형 호스피스전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함. 차기 분기 적용을 위한 가산 등급의 경우, 입원환자 수는 최초 운영일 부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정하고, 간호사, 사회복지사 인력은 최초 운영일부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정함.

나. 분기 둘째 달 16일 이후 신규지정기관의 해당 분기 및 차기 분기의 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘입원형 호스피스전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함.

완1 내지 완3
호스피스
입원일당 정액Ⅰ

호스피스 보조활동비용
적용기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제1부 제2장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제3호에 따른 호스피스 보조활동비용의 적용기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가.~라.         <생 략>

마. 보조활동인력 확보에 따른 수가 적용 및 신고방법

1)          <생 략>

2) ‘호스피스 입원일당 정액Ⅰ’을 산정하고자 하는 호스피스전문기관은 [별지 제9호 서식]에 의한 호스피스 보조활동 운영현황 통보서를 건강보험심사평가원에 즉시 제출하여야 하며, 미제출 기관과 보조활동인력 배치기준을 충족하지 아니하는 기관은 ‘호스피스 입원일당 정액Ⅰ’을 산정할 수 없으며, ‘호스피스 입원일당 정액Ⅱ’로 산정하여야 함.

3) 호스피스전문기관은 보조활동인력의 근무현황 기록 등을 관리·보관하여야 함.

완1 내지 완3
호스피스
입원일당 정액Ⅰ

호스피스 보조활동비용
적용기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제3호에 따른 호스피스 보조활동비용의 적용기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가.~라.       <현행과 동일>

마. 보조활동인력 확보에 따른 수가 적용 및 신고방법

1)       <현행과 동일>

2) ‘호스피스 입원일당 정액Ⅰ’을 산정하고자 하는 입원형 호스피스전문기관은 [별지 제9호 서식]에 의한 호스피스 보조활동 운영현황 통보서를 건강보험심사평가원에 즉시 제출하여야 하며, 미제출 기관과 보조활동인력 배치기준을 충족하지 아니하는 기관은 ‘호스피스 입원일당 정액Ⅰ’을 산정할 수 없으며, ‘호스피스 입원일당 정액Ⅱ’로 산정하여야 함.

3) 입원형 호스피스전문기관은 보조활동인력의 근무현황 기록 등을 관리·보관하여야 함.

완1 또는 완4 호스피스 입원실

호스피스 입원환자가 외박한 경우 수가 산정방법

<생 략>

완1 또는 완4 호스피스 입원실

호스피스 입원환자가 외박한 경우 수가 산정방법

<현행과 동일>

일반병동과   호스피스병동을

전동한 경우 입원료 체감제

적용방법

호스피스병동 입원환자가 동일 기관에서 호스피스병동과 일반병동을 전동하는 경우에는 계속 입원중인 환자로 보아 호스피스병동의 입원료 체감제는 호스피스병동 최초 입원일로부터 일반병동 입원기간을 포함하여 체감제를 적용하고, 일반병동의 입원료 체감제는 해당 기관의 최초 입원일로부터 적용함.

일반병동과   호스피스병동을

전동한 경우 입원료 체감제

적용방법

호스피스병동 입원환자가 동일 기관에서 호스피스병동과 일반병동(자문형 호스피스 포함)을 전동하는 경우에는 계속 입원중인 환자로 보아 호스피스병동의 입원료 체감제는 호스피스병동 최초 입원일로부터 일반병동 입원기간을 포함하여 체감제를 적용하고, 일반병동의 입원료 체감제는 해당 기관의 최초 입원일로부터 적용함.

완2 또는 완5 호스피스 격리실

호스피스 격리실료 급여기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제1부 입원형 호스피스의 호스피스 격리실 정액수가는 1인실을 환자의 격리목적으로 이용한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 호스피스 임종실 정액수가 및 호스피스 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

가. 2인 이상이 사용하는 병실에서 섬망 등 심한 말기 암 증상으로 인해 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 증상이 호전될 때까지 7일 이내 산정함.

나.          <생 략>

완2 또는 완5 호스피스 격리실

호스피스 격리실료 급여기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 입원형 호스피스의 호스피스 격리실 정액수가는 1인실을 환자의 격리목적으로 이용한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 호스피스 임종실 정액수가 및 호스피스 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

가. 2인 이상이 사용하는 병실에서 섬망 등 심한 말기 암 증상으로 인해 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 증상이 호전될 때까지 7일 이내(입원기간 중 자문형 호스피스 격리실 이용기간 포함) 산정함.

나.	<현행과 동일>

완3 또는 완6 호스피스 임종실

호스피스 임종실료 산정기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제1부 입원형 호스피스의 호스피스 임종실 정액수가는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 호스피스 격리실 정액수가 및 호스피스 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

가. 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 경우 최대 4일 이내로 산정함.

나.        <생 략>

* 전체 호스피스 이용기간

호스피스병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 타 기관 호스피스 이용기간, 가정형, 자문형 호스피스 이용기간)을 말함.

완3 또는 완6 호스피스 임종실

호스피스 임종실료 산정 기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 입원형 호스피스의 호스피스 임종실 정액수가는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 호스피스 격리실 정액수가 및 호스피스 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

가. 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 경우 최대 4일 이내(입원기간 중 자문형 호스피스 임종실 이용기간 포함)로 산정함.

나.      <현행과 동일>

* 전체 호스피스 이용기간

호스피스병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 가정형·자문형 호스피스 이용기간)을 말함.

제3장 호스피스 급여 별도산정

제2장 호스피스 급여 별도산정

완7 전인적 돌봄 상담료

전인적 돌봄 상담료 산정기준

호스피스병동에서 말기암환자와 그 가족을 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사가 환자의 신체적, 정신적, 사회적 지지를 위하여 전인적인 돌봄 상담을 실시한 경우 다음과 같이 산정함. 이 때, 의사, 간호사, 사회복지사가 모두 실시한 경우에 산정하며, 동시에 상담을 실시한 경우에도 산정함.

- 다  음 -

가. 전인적 돌봄 상담료-초회

1)  호스피스전문기관에  최초  입원 시 입원 초일부터 3일 이내에 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 60분 이상 상담을 실시한 경우 1회에 한하여 산정함.

2) 동일 기관의 동일 환자는 1회 산정함.

나. 전인적 돌봄 상담료-제2회부터(1회당)

1)~2)          <생 략>

<신 설>

완7 전인적 돌봄 상담료

전인적 돌봄 상담료 산정 기준

호스피스병동에서 말기암환자와 그 가족을 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사가 환자의 신체적, 심리사회적 지지를 위하여 전인적인 돌봄 상담을 실시한 경우 다음과 같이 산정함. 이 때, 의사, 간호사, 사회복지사가 모두 실시한 경우에 산정하며, 동시에 상담을 실시한 경우에도 산정함.

- 다  음 -

가. 전인적 돌봄 상담료-초회

1)  호스피스병동에  최초  입원 시 입원 초일부터 3일 이내에 의사, 간호사, 사회복지사가 각각 60분 이상 상담을 실시한 경우 산정함.

2) 동일 기관의 동일 환자에게 1회에 한하여 산정하되, 이미 동일 기관의 가정형 또는 동일 기관의 자문형 호스피스를 이용한 경우와 재입원의 경우에는 나. 전인적 돌봄 상담료-제2회부터(1회당) 산정 기준을 따름.

나. 전인적 돌봄 상담료-제2회부터(1회당)

1)~2)          <현행과 동일>

3) 입원기간 중 호스피스 유형이 변경된 경우(입원형에서 자문형 또는 자문형에서 입원형)에는 유형불문하고, 전인적 돌봄 상담료(또는 자문형 호스피스 돌봄 상담료) 발생일로부터 주 1회 산정함.

완8 임종관리료

임종관리료 산정기준

호스피스병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적·심리적·사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함.

* 전체 호스피스 이용기간
호스피스병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 타 기관 호스피스 이용기간, 가정형, 자문형 호스피스 이용기간)을 말함.

완8 임종관리료

임종관리료 산정 기준

호스피스병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적, 심리사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함.

* 전체 호스피스 이용기간
호스피스병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 가정형·자문형 호스피스 이용기간)을 말함.

호스피스 급여 별도산정

호스피스 급여 별도산정 목록의 범위

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제1부 제3장 급여 별도산정 목록 중 세부 인정범위는 다음과 같으며, Ⅶ. 제1부 입원형 호스피스에서 별도로 규정하지 않은 경우 제1편 행위, 약제 등의 기준을 동일하게 적용함.

- 다  음 -

가.~마.           <생 략>

호스피스 급여 별도산정

호스피스 급여 별도산정 목록의 범위

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 제2장 급여 별도산정 목록 중 세부 인정범위는 다음과 같으며, Ⅶ. 제2부 입원형 호스피스에서 별도로 규정하지 않은 경우 제1편 행위, 약제 등의 기준을 동일하게 적용함.

- 다  음 -

가.~마.       <현행과 동일>

완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편  제1부 제3장 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제3호에 따른 9. 완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위는 다음과 같음.

- 다  음 -

가.~마.           <생 략>

완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편  제2부 제2장 호스피스 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침 [산정지침] 제3호에 따른 9. 완화목적 시술에 사용하는 치료재료의 인정범위는 다음과 같음.

- 다  음 -

가.~마.       <현행과 동일>

제2부 가정형 호스피스

제1장 일반사항

제3부 가정형 호스피스

<삭 제>

일반사항

가정형 호스피스전문기관 인력 기준

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

<삭 제>

가정형 호스피스전문기관 인력 등에 대한 현황 제출

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

가정형 호스피스전문기관 인력에 대한 교육이수 기준

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

전담간호사 1인당 1일 최대 방문 횟수

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

가정형 호스피스를 받은 날에 요양기관 방문 시 요양급여비용 청구방법

<생 략>

<삭 제>

<삭 제>

제2장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

<신 설>

<신 설>

<신 설>

일반사항

가정형 호스피스

전문기관

세부 인력 기준

가정형 호스피스전문기관 세부 인력 기준은 다음과 같음.

– 다  음 –

가. 의사 기준

요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 가정형 호스피스 진료를 담당하는 전문의 1명 이상

나. 전담간호사 기준

1) 호스피스전문간호사, 가정전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년 이상 호스피스 업무에 종사한 경력이 있는 간호사 중 1명 이상

2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 가정형 호스피스 업무를 전담하여야 함.

다. 사회복지사 기준

1) 1급 사회복지사 1명 이상.

2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 가정형 호스피스 업무를 전담하여야 함.

3) 입원형 또는 입원형 및 자문형을 함께 운영하는 가정형 호스피스전문기관의 경우에는 입원형 또는 자문형 호스피스 업무와 겸임 가능함.

<신 설>

<신 설>

가정형 호스피스를 받은 날에 요양기관 방문 시 요양급여비용 청구방법

가정형 호스피스를 받은 날에 응급상황 등으로 당해 요양기관을 내원(외래 또는 입원)하여 가정형 호스피스를 받고 있는 상병(합병증 포함)으로 진료를 받거나 내원(외래 또는 입원) 당일에 다른 상병을 진료 받을 목적으로 다른 진료과에서 진료를 받은 경우에는 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서를 구분·작성하여 청구하여야 함.

완11 가정형 호스피스 방문료

방문 당일 간호사 방문료와 가정간호 기본방문료 등 중복 산정여부

<생 략>

완11 가정형 호스피스 방문료

방문 당일 간호사 방문료와 가정간호 기본방문료 등 중복 산정여부

<현행과 동일>

방문 당일 의사, 전담간호사, 사회복지사 중 2명 이상 동시 방문 시 교통비 산정방법

<생 략>

방문 당일 의사, 전담간호사, 사회복지사 중 2명 이상 동시 방문 시 교통비 산정방법

<현행과 동일>

<신 설>

<신 설>

전담간호사 1인당 1일 최대 방문 횟수

호스피스 서비스의 질적 수준 향상을 위해 전담간호사 1일 방문횟수는 소요시간 등을 고려하여 5회 이내만 인정함. 다만, 야간 또는 공휴일에 응급 방문이 필요한 경우에는 별도 인정함.

<신 설>

제4부 자문형 호스피스

제1장 호스피스 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

<신 설>

<신 설>

<신 설>

일반사항

자문형 호스피스

전문기관

세부 인력 기준

자문형 호스피스전문기관 세부 인력 기준은 다음과 같음.

– 다  음 –

가. 의사 기준

요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 자문형 호스피스 진료를 담당하는 전문의 1명 이상

나. 전담간호사 기준

1) 호스피스전문간호사, 종양전문간호사 또는 호스피스전문기관에서 2년 이상 호스피스 업무에 종사한 경력이 있는 간호사 중 1명 이상

2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 자문형 호스피스 업무를 전담하여야 함.

다. 사회복지사 기준

1) 1급 사회복지사 1명 이상.

2) 요양기관의 호스피스 전담조직에 소속되어 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 이상인 근무자로서, 자문형 호스피스 업무를 전담하여야 함.

3）입원형 또는 입원형 및 가정형을 함께 운영하는 자문형 호스피스전문기관의 경우에는 입원형 또는 가정형 호스피스 업무와 겸임 가능함.

4) 위 3)에도 불구하고, 다른 유형의 호스피스 업무를 겸임하지 않고, 자문형 호스피스 전담조직에만 소속된 사회복지사는 호스피스 업무 외 다른 업무와 겸임 가능함.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

완15 자문형 호스피스 돌봄 상담료

자문형 호스피스 돌봄 상담료 산정 기준

일반병동 또는 외래에서 환자와 그 가족을 대상으로 자문형 호스피스팀(의사, 간호사, 사회복지사)이 환자 평가, 돌봄계획 수립 등을 포함하여 환자의 신체적, 심리사회적 지지를 위한 전인적 돌봄 상담을 실시하고, 상담 내용을 작성·보관한 경우 다음과 같이 산정함. 이 때, 의사, 간호사, 사회복지사가 모두 실시한 경우에 산정하며, 동시에 상담을 실시한 경우에도 산정함.

- 다  음 -

가. 자문형 호스피스 돌봄 상담료-초회

1) 자문형 호스피스 동의서를 취득한 날로부터 3일 이내에 호스피스팀이 첫 돌봄계획 수립 및 개별 환자에 대한 사례관리를 포함하여 상담을 실시한 경우 산정함.

2) 동일 기관의 동일 환자에게 1회에 한하여 산정하되, 이미 동일 기관의 입원형 또는 동일 기관의 가정형 호스피스를 이용한 경우와 재입원 및 재방문한 경우에는 나. 자문형 호스피스 돌봄 상담료-재회 산정 기준을 따름.

3) 상담 시간

가) 입원(초회) 및 외래(초회Ⅰ): 의사, 간호사, 사회복지사 각각 60분 이상

나) 외래(초회Ⅱ): 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상

나. 자문형 호스피스 돌봄 상담료-재회

1) 호스피스팀이 환자의 상태 변화 평가 및 돌봄 제공, 개별 환자에 대한 사례관리를 포함하여 상담을 실시한 경우 주 1회 산정함.

2) 자문형 돌봄 상담료(초회)를 산정한 다음 날부터 주 1회 산정하며, 이미 동일 기관의 입원형 또는 동일 기관의 가정형 호스피스를 이용한 경우와 재입원 및 재방문한 경우에는 당일부터 주 1회 산정함.

3) 입원기간 중 호스피스 유형이 변경된 경우(자문형에서 입원형 또는 입원형에서 자문형)에는 유형불문하고, 자문형 호스피스 돌봄 상담료(또는 전인적 돌봄 상담료) 발생일로부터 주 1회 산정함.

4) 상담 시간

가) 입원(재회): 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 60분 이상

나) 외래(재회Ⅰ): 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상

다) 외래(재회Ⅱ): 의사 30분, 간호사 30분, 사회복지사 30분 이상

<신 설>

<신 설>

<신 설>

완16 자문형 호스피스 임종관리료

자문형 호스피스 임종관리료 산정 기준

임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적, 심리사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 호스피스 이용기간*이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함.

* 전체 호스피스 이용기간

일반병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 입원형·가정형 호스피스 이용기간)을 말함.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

완17 자문형 호스피스 임종실 입원료

자문형 호스피스 임종실 입원료 산정 기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제4부 자문형 호스피스의 임종실 입원료는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 자문형 호스피스 격리실 입원료와 호스피스 입원일당 정액 수가, 제1편 제2부 1장 기본진료료의 입원료 등과 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

가. 전체 호스피스 이용기간*이 1일을 초과한 경우 최대 4일 이내(입원기간 중 입원형 호스피스 임종실 이용기간 포함)로 산정함.

나. 임종실에 4일을 초과하여 입원한 경우 4일을 초과한 기간은 임종실에 입실하기 이전의 일반병동의 입원료로 산정함.

* 전체 호스피스 이용기간

일반병동에 입원하여 임종실 입실 전에 호스피스를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용기간, 입원형·가정형 호스피스 이용기간)을 말함.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

완18 자문형 호스피스 격리실 입원료

자문형 호스피스 격리실 입원료 산정 기준

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제4부 자문형 호스피스의 격리실 입원료는 1인실을 환자의 격리목적으로 이용한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 자문형 호스피스 임종실 입원료와 호스피스 입원일당 정액 수가, 제1편 제2부 1장 기본진료료의 입원료 등과 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

2인 이상이 사용하는 병실에서 섬망 등 심한 말기증상으로 인해 다른 환자에게 불안감을 주는 경우 증상이 호전될 때까지 7일 이내(입원기간 중 입원형 호스피스 격리실 이용기간 포함) 산정함.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

완10 호스피스 사전상담료

호스피스 사전상담료 산정 기준 등

호스피스 사전상담료 산정 기준 등은 다음과 같으며,「연명의료결정법 시행규칙」제20조제1항 관련 [별표 1] 호스피스전문기관의 지정기준에서 정한 자문형 호스피스전문기관의 인력 및 교육이수 기준 등을 모두 충족한 기간에만 수가를 산정함.

- 다  음 -

가. 상담 인력

자문형 호스피스전문기관의 자문형 호스피스 전담조직에 소속된 의료인(의사, 간호사) 1인 이상

나. 상담 시간

40분 이상 상담하여야 하며, 환자 요청에 의하여 추가적인 상담을 실시하는 경우에는 30분 이상 상담하여야 함.

다. 산정 기준

1) 호스피스 사전상담료는 호스피스 이용(다른 호스피스전문기관에서의 호스피스 이용 포함) 경험이 없는 호스피스대상환자에게 호스피스 이용 선택을 위한 제도 안내 및 상담 등을 실시하고, [별지 제32호 서식] 호스피스 사전상담 기록지를 작성·보관한 경우 산정함.

2) 동일 기관의 동일 환자에게 1회에 한하여 산정하되, 환자 요청에 의하여 추가적인 상담을 실시하는 경우에는 1회에 한하여 추가로 산정 가능함.

3) 호스피스대상환자가 부득이한 사유로 인하여 상담받기 곤란한 경우에는 외래에 내원한 지정대리인 또는 「연명의료결정법」 제17조제1항제3호에 따른 보호자에게 상담을 실시하는 경우에도 1회에 한하여 산정 가능함.

<신 설>

제5부 연명의료중단등결정

제1장 연명의료중단등결정 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

<신 설>

<신 설>

<신 설>

일반사항

연명의료중단등결정 수가의 산정 기준

연명의료중단등결정 수가는 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함.

- 다   음 -

가. 대상기관 및 인력

1) 대상기관

「연명의료결정법」제14조에 따라 ‘의료기관윤리위원회(공용, 위탁 포함)’를 설치·운영하고 보건복지부에 등록한 의료기관 중 같은 법 제2조제4호와 같은 법 시행령 제2조에 따른 연명의료에 해당되는 의학적 시술로서 심폐소생술, 혈액 투석, 인공호흡기 착용, 체외생명유지술이 가능한 장비(제세동기, 인공신장기, 인공호흡기, 체외순환막형 산화용 체외순환기) 중 1개 이상 갖춘 기관

2) 인력

해당 요양기관에 소속되어 상근하는 의사, 간호사, 1급 사회복지사 중 1명 이상이 국립연명의료관리기관 주관의 의료기관 기본교육과 심화교육을 수료하여야 함.

나. 대상 환자

「연명의료결정법」제2조에 의거한 말기환자 및 임종과정에 있는 환자로 적용 기준은 다음과 같음.

- 다   음 -

1) 말기환자는 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자

2) 임종과정에 있는 환자는 담당의사와 해당 분야 전문의 1명으로부터 임종과정(회생의 가능성 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태)에 있다는 의학적 판단을 받은 자

<신 설>

<신 설>

<신 설>

장비에 대한 현황 제출

요양기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 」제4편 제5부 제1장 연명의료중단등결정 수가를 최초로 청구하는 때에는 연명의료에 해당하는 4가지 의학적 시술과 관련된 장비에 대한 관련 서류를 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.

- 다   음 -

가. 해당 장비

제세동기, 인공신장기, 인공호흡기, 체외순환막형 산화용 체외순환기

나. 관련 서류

「국민건강보험 시행규칙」[별지 제16호서식] 의료장비 현황(변경) 신고서

<신 설>

<신 설>

<신 설>

교육수료 현황 제출

의사, 간호사, 1급 사회복지사 중 1명 이상이 국립연명의료관리기관 주관의 의료기관 기본교육과 심화교육을 수료하고 교육수료증을 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에는 즉시 제출하여야 함.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

연1

말기환자등 상담료

말기환자등 상담료 산정 기준

「연명의료결정법」에 따른 말기환자등에게 연명의료중단등결정과 관련된 제도 안내 및 상담 등을 의사(또는 의사의 지도 감독하에 간호사 또는 1급 사회복지사)가 제공하고 같은 법 제9조에 따른 기관에서 구축·운영하는 정보처리시스템에서 권고하고 있는 별도 서식을 작성·등록 완료한 경우 산정할 수 있음.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

연4

연명의료

중단등결정 협진료

연명의료

중단등결정 협진료 산정 기준

연명의료중단등결정 협진료는 연명의료중단등결정 과정에서 담당의사 외 해당 분야 전문의가 협진을 시행한 경우 산정할 수 있으며, 수가 산정방법은 다음과 같음.

- 다   음 -

가. 임종과정의 환자를 판단할 때 담당의사 외 해당 분야 전문의 1명이 확인하고 관련 서식(관련 서식이라 함은「연명의료결정법 시행규칙」의 별지 서식을 말한다. 이하 같다)을 작성·등록하는  경우 협진의사에 한하여 산정할 수 있음.

나. 연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인과정에서 환자가 의사능력이 없을 때 담당의사 외 해당 분야 전문의 1명이 확인하고 관련 서식을 작성·등록하는 경우 협진의사에 한하여 산정할 수 있음.

다. 이외에도 연명의료중단등결정 과정에서 담당의사가 아닌 다른 진료과목 또는 세부전문과목 전문의의 견해나 조언을 얻는 경우 입원기간 동안 진료과목 또는 세부전문과목별로 1회에 한하여 산정하며, 협의진료를 요청하는 특별한 문제 및 협의진료의사의 견해 등을 의무기록에 명시하여야 함.

[별지 제7호 서식]
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규 ․ 변경] 통보서	1:신규 2.변경 3:분기	※
(앞쪽)
요양기관명		요양기관기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기적용
【호스피스수가 가산제 산정현황】
간호사	등급	등급	사회복지사	등급	등급
① 환자수 (3개월 평균)	명	④ 사회복지사수 (3개월평균)	명
② 간호사수 (3개월 평균)	명	⑤ 환자수 대 사회복지사수 ①/④
③ 환자수 대 간호사수 ①/②
【환자수 현황】
구분	계	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)
건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타
⑥ 입원환자수 (환자별재원일수의 합)
⑦ 적용입원환자수 (3개월평균)	명
【간호사 현황】
구분	연번	※⑧ 직종 구분	※⑨ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
※⑩ 병동구분병동코드	최초 근무 일자	최종 근무일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
간호사
호스피스 전문간호사
【사회복지사 현황】
연번	※ 근무 형태	성명	주민 등록 번호	자격 번호	취득 일자	입사 일자	최종근무일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒷쪽)

호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보 : 호스피스전문기관이 ｢건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제4편 제1부 입원형 호스피스 요양급여비용 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보 : 인력현황에 대한 변경발생 시 제출

※ 인력현황관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 분기통보 : 다음 분기 적용할 인력을 산정하여 3, 6, 9, 12월의 각월 16일부터 20일까지 제출

【호스피스수가 가산제 산정현황】

* 등급 : 환자수 대 간호사수 비(③)에 따른 해당 등급

① ⑦ 환자수 (3개월 평균) : ⑥/대상기간일수의 합(소수점 3자리에서 반올림)

② 간호사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) 호스피스병동에 배치되어 호스피스 입원환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 호스피스병동에 배치되어 있다고 하더라도 호스피스 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 호스피스병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 전일제 근무 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하며, 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정함. 전일제 및 단시간 근무 간호사는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.

③ 환자수 대 간호사수 : ①/② (소수점 3자리 이하 절사)

* 등급 : 환자수 대 사회복지사수 비(⑤)에 따른 해당 등급

④ 사회복지사수(3개월평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 사회복지사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림), 당해 호스피스전문기관에 상근하는 자로서 호스피스병동에 입원한 환자를 전담(가정형 호스피스 포함)하는 사회복지사가 전분기 동안 매일 1인 이상이 있는 경우에 산정 가능함. 호스피스병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함. 계약직 근로자는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정가능함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간미만인 단시간 근무 사회복지사 및 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)는 산정대상에서 제외함.

⑤ 환자수 대 사회복지사수: ①/④ (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 입원환자수(환자별재원일수의 합) : 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재

【공통사항】

⑪ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑫ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고 : 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번 ⑧번부터 ⑪번(연번 ⑯번부터 ⑪번, 성명부터 ⑪번)까지 기재 및 입력 후, ⑫번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

⑬ 재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 ⑪일수는 제외

【간호사 현황】

⑧ 직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제(40시간), 02.단시간(32시간이상~40시간미만)

⑨ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

⑩ 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 (예시 : 160 - 특수병동 호스피스병동)

【사회복지사 현황】

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

【의사 현황】

※  의사는 근무형태 관계없이 호스피스 교육을 이수하고 호스피스병동에 입원한 환자를 진료하는 의사를 기재

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50. 구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제7호 서식]
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 [신규 ․ 변경] 통보서	1:신규 2.변경 3:분기	※
(앞쪽)
요양기관명		요양기관기호
소재지		작성자 성명		전화번호
적용구분	년 분기적용
【호스피스수가 가산제 산정현황】
간호사	등급	등급	사회복지사	등급	등급
① 환자수 (3개월 평균)	명	④ 사회복지사수 (3개월평균)	명
② 간호사수 (3개월 평균)	명	⑤ 환자수 대 사회복지사수 ①/④
③ 환자수 대 간호사수 ①/②
【환자수 현황】
구분	계	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)	년 월(전월15일 ~당월14일)
건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타	건강 보험	의료 급여	자보	산재	기타
⑥ 입원환자수 (환자별재원일수의 합)
⑦ 적용입원환자수 (3개월평균)	명
【간호사 현황】
구분	연번	※⑧ 직종 구분	※⑨ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호	취득 일자	입사 일자	최종 근무 일자	병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
※⑩ 병동구분병동코드	최초 근무 일자	최종 근무일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
간호사
호스피스 전문간호사
【사회복지사 현황】
연번	※ 근무 형태	성명	주민 등록 번호	자격 번호	취득 일자	입사 일자	최종근무일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체	⑬ 재직 일수
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
【의사 현황】
연번	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별	면허 번호	면허 취득 일자	※ 자격 종별	자격 번호	자격 취득 일자	입사 일자	퇴사 일자	호스피스병동	휴가	⑫출산대체
최초 근무 일자	최종 근무 일자	※⑪ 구분	시작 일자	종료 일자	출산휴가자	대체기간
성명 ※	주민 번호 ※	적용 일자 (from) ※	적용 일자 (to) ※
호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며 ※란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒷쪽)

호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보 : 입원형 호스피스전문기관이 ｢건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제4편 제2부 입원형 호스피스 요양급여비용 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보 : 인력현황에 대한 변경발생 시 제출

※ 인력현황관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 분기통보 : 다음 분기 적용할 인력을 산정하여 3, 6, 9, 12월의 각월 16일부터 20일까지 제출

【호스피스수가 가산제 산정현황】

* 등급 : 환자수 대 간호사수 비(③)에 따른 해당 등급

① ⑦ 환자수 (3개월 평균) : ⑥/대상기간일수의 합(소수점 3자리에서 반올림)

② 간호사수 (3개월 평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막 월14일까지 간호사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림) 호스피스병동에 배치되어 호스피스 입원환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 호스피스병동에 배치되어 있다고 하더라도 호스피스 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 호스피스병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함. 전일제 근무 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정하며, 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정함. 전일제 및 단시간 근무 간호사는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함.

③ 환자수 대 간호사수 : ①/② (소수점 3자리 이하 절사)

* 등급 : 환자수 대 사회복지사수 비(⑤)에 따른 해당 등급

④ 사회복지사수(3개월평균) : 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 사회복지사별 재직일수의 합/해당분기 일수(소수점 3자리에서 반올림), 당해 입원형 호스피스전문기관에 상근하는 자로서 호스피스병동에 입원한 환자를 전담(가정형 또는 자문형 호스피스 포함)하는 사회복지사가 전분기 동안 매일 1인 이상이 있는 경우에 산정 가능함. 호스피스병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함. 계약직 근로자는 ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣ 제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정가능함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간미만인 단시간 근무 사회복지사 및 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)는 산정대상에서 제외함.

⑤ 환자수 대 사회복지사수: ①/④ (소수점 3자리 이하 절사)

⑥ 입원환자수(환자별재원일수의 합) : 입원환자수(대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/의료급여/자보/산재/기타 각각 기재

【공통사항】

⑪ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

⑫ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고 : 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번 ⑧번부터 ⑪번(연번 ⑯번부터 ⑪번, 성명부터 ⑪번)까지 기재 및 입력 후, ⑫번에 출산 휴가자 성명․주민번호 입력 및 출산 대체 기간 입력

⑬ 재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 ⑪일수는 제외

【간호사 현황】

⑧ 직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제(40시간), 02.단시간(32시간이상~40시간미만)

⑨ 직책구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

⑩ 병동코드 : 병동별 병상운영 현황의 병동구분, 병동코드를 기재 (예시 : 160 - 특수병동 호스피스병동)

【사회복지사 현황】

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

【의사 현황】

※  의사는 근무형태 관계없이 호스피스 교육을 이수하고 호스피스병동에 입원한 환자를 진료하는 의사를 기재

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사, 02.한의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50. 구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제8호 서식]
호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 [신규 ․ 변경] 통보서														1.신규 2.변경			※
(앞쪽)
요양기관명							요양기관기호
호스피스전문기관 지정일							호스피스전문기관 최초 운영일
소 재 지							작성자성명					전화번호
【병상수 현황】
구분	병동명 ※					지정병상수 ※					적용일자 (from) ※				적용일자 (to) ※
1
2
3
4
5
6
【시설·장비 현황】
⑦ 시설 구분		1. 병동형 ( ), 2. 독립시설형 ( )
장비		1.흡인기: 개 2.산소발생기: 개 3.휠체어: 개 4.목욕침대: 개
시설 구분		임종실		목욕실	가족실			상담실		처치실			간호사실		⑧ 화장실
															남자			여자
수량
호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 작성요령

호스피스전문기관 지정일: 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서에 기재된 지정일, 8자리 숫자로 입력
(예 : 20141231)

※ 호스피스전문기관 지정서 사본을 첨부하여야 함

호스피스전문기관 최초 운영일: 호스피스전문기관으로 지정받고 입원환자에게 호스피스서비스를 최초 제공한 일자 기재

※ 신규지정기관은 최초 운영일 이후의 인력현황으로 다음 분기의 가산 등급을 산정함

【병상수 현황】

③ 병동명: 병원별 병동명칭 기재
(예: 31병동, 진달래병동 등)

④ 지정병상수: 호스피스전문기관 지정병상수를 단위실별로 기재

※ 임종실은 병상수에 기재하지 않음

⑤ 적용일자(from): 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서의 지정일 또는 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고에서 대한 보건복지부의 승인일, 8자리 숫자로 기재

(예 : 20180701)

※ 신규지정기관은 호스피스전문기관 지정일과 최초 운영일이 다른 경우, 최초 운영일을 적용일자로 기재

적용일자(to): 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고서에 대한 보건복지부의 승인일 전일, 8자리 숫자로 기재

(예 :20180701)

【시설‧장비 현황】

※ 시설‧장비 현황은 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 제20조제1항의 [별표1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따라 작성함.

시설 구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.병동형, 02.독립시설형

⑧ 화장실: 모든 입원실 및 임종실 내에 화장실이 별도 설치된 경우는 수량을 기재하지 않음

【기타 사항】

○ 호스피스전문기관으로 지정받은 기관은 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 제출 이전에 신규지정일 및 최초운영일 등의 현황을 건강보험심사평가원에 제출하여야 함

[별지 제9호 서식]
호스피스 보조활동 운영현황 [신규 ․ 변경] 통보서																	1:신규 2:변경				※
(앞쪽)
요양기관명							요양기관기호
소 재 지							담당자성명								전화번호
【호스피스 보조활동 운영현황】
① 호스피스 지정병상수									④ 보조활동인력 수
② 인력배치 기준 최소 병상수									⑤ 호스피스 보조활동 최초 운영일
③ 호스피스도우미 최소 배치 수									적용년월일
【보조활동인력 현황】
연번	※⑥ 소속 (1:요양기관 2:기타)	요양 보호사 자격 번호		성명	주민등록번호	⑦ 근무현황(년월일)								⑨ 대체인력								※⑩ 근무 형태
						입사 일자	호스피스병동			휴 가				휴가자				대체기간
							최초 근무 일자	최종 근무 일자		※⑧ 구분	시작 일자		종료 일자	성명 ※		주민 번호 ※		적용 일자 (from) ※		적용 일자 (to) ※
호스피스 보조활동 운영현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)【보조활동인력 현황】의 기재란이 부족한 경우는 별지를 작성하여 사용하시기 바랍니다. 주3) ｢호스피스 보조활동 운영현황 [신규․변경] 통보서｣ 작성․제출은 건강보험심사평가원 ‘보건의료자원 통합신고포털(www.hurb.or.kr)’을 이용하시기 바랍니다.

[별지 제8호 서식]
입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 [신규 ․ 변경] 통보서														1.신규 2.변경			※
(앞쪽)
요양기관명							요양기관기호
입원형 호스피스전문기관 지정일							입원형 호스피스전문기관 최초 운영일
소 재 지							작성자성명					전화번호
【병상수 현황】
구분	병동명 ※					지정병상수 ※					적용일자 (from) ※				적용일자 (to) ※
1
2
3
4
5
6
【시설·장비 현황】
⑦ 시설 구분		1. 병동형 ( ), 2. 독립시설형 ( )
장비		1.흡인기: 개 2.산소발생기: 개 3.휠체어: 개 4.목욕침대: 개
시설 구분		임종실		목욕실	가족실			상담실		처치실			간호사실		⑧ 화장실
															남자			여자
수량
입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 작성요령

입원형 호스피스전문기관 지정일: 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서에 기재된 지정일, 8자리 숫자로 입력
(예 : 20141231)

※ 호스피스전문기관 지정서 사본을 첨부하여야 함

입원형 호스피스전문기관 최초 운영일: 호스피스전문기관으로 지정받고 입원환자에게 호스피스서비스를 최초 제공한 일자 기재

※ 신규지정기관은 최초 운영일 이후의 인력현황으로 다음 분기의 가산 등급을 산정함

【병상수 현황】

③ 병동명: 병원별 병동명칭 기재
(예: 31병동, 진달래병동 등)

④ 지정병상수: 입원형 호스피스전문기관 지정병상수를 단위실별로 기재

※ 임종실은 병상수에 기재하지 않음

⑤ 적용일자(from): 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] 호스피스전문기관 지정서의 지정일 또는 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고에서 대한 보건복지부의 승인일, 8자리 숫자로 기재

(예 : 20180701)

※ 신규지정기관은 호스피스전문기관 지정일과 최초 운영일이 다른 경우, 최초 운영일을 적용일자로 기재

적용일자(to): 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] 호스피스전문기관 변경신고서에 대한 보건복지부의 승인일 전일, 8자리 숫자로 기재

(예 :20180701)

【시설‧장비 현황】

※ 시설‧장비 현황은 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 제20조제1항의 [별표1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따라 작성함.

시설 구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.병동형, 02.독립시설형

⑧ 화장실: 모든 입원실 및 임종실 내에 화장실이 별도 설치된 경우는 수량을 기재하지 않음

【기타 사항】

○ 입원형 호스피스전문기관으로 지정받은 기관은 호스피스수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 제출 이전에 신규지정일 및 최초운영일 등의 현황을 건강보험심사평가원에 제출하여야 함

[별지 제9호 서식]
호스피스 보조활동 운영현황 [신규 ․ 변경] 통보서																	1:신규 2:변경				※
(앞쪽)
요양기관명							요양기관기호
소 재 지							담당자성명								전화번호
【호스피스 보조활동 운영현황】
① 호스피스 지정병상수									④ 보조활동인력 수
② 인력배치 기준 최소 병상수									⑤ 호스피스 보조활동 최초 운영일
③ 호스피스도우미 최소 배치 수									적용년월일
【보조활동인력 현황】
연번	※⑥ 소속 (1:요양기관 2:기타)	요양 보호사 자격 번호		성명	주민등록번호	⑦ 근무현황(년월일)								⑨ 대체인력								※⑩ 근무 형태
						입사 일자	호스피스병동			휴 가				휴가자				대체기간
							최초 근무 일자	최종 근무 일자		※⑧ 구분	시작 일자		종료 일자	성명 ※		주민 번호 ※		적용 일자 (from) ※		적용 일자 (to) ※
호스피스 보조활동 운영현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)【보조활동인력 현황】의 기재란이 부족한 경우는 별지를 작성하여 사용하시기 바랍니다. 주3) ｢호스피스 보조활동 운영현황 [신규․변경] 통보서｣ 작성․제출은 건강보험심사평가원 ‘보건의료자원 통합신고포털(www.hurb.or.kr)’을 이용하시기 바랍니다.

(뒤쪽)

호스피스 보조활동 운영현황 통보서 작성요령

□ 신규통보 : 호스피스전문기관이 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수｣ 제4편 제1부 제2장 제1절 호스피스 입원일당 정액Ⅰ 요양급여비용을 최초로 청구할 경우 제출

□ 변경통보 : 병상 수 및 보조활동인력 현황 변경발생시 제출

※ 보조활동인력 현황관련 신규 및 변경통보 시, 신규인력의 요양보호사 자격증 및 호스피스교육이수를 증명하는 서류를 첨부하여야 함

※ 호스피스전문기관의 병상 수 또는 보조활동인력 현황 변경이 있을 때마다 호스피스 보조활동 수가적용 여부를 재점검 함

【호스피스 보조활동 운영 현황】

호스피스 지정병상수 : 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 상의 총 호스피스 지정병상수 기재

인력배치 기준 최소 병상 수 : ①호스피스 지정병상수의 70%로 함(소수점 1자리에서 반올림)

보조활동인력 최소 배치 수 : 보조활동인력은 인력배치 기준 최소 병상수 기준, 병상수 대 보조활동인력 수 3 : 1,  1일 8시간 3교대 근무 기준으로 휴무일 등을 고려하여 4.8배수 이상을 확보하여야 함(소수점 1자리에서 올림)

※ 산정방법(적용분기 각 일자별 비교)

		인력배치 기준 최소 병상수
보조활동인력 최소 배치 수	=		× 4.8배수
		3 (배치기준의 보조활동인력 1인당 담당 환자 수)

* 보조활동인력 최소 배치 수 : 배치기준 근무조별 인원수에 4.8배 수 적용

= 3교대 근무 × 1.6(휴가 등 실제 근무가능일수 고려 추가인력 산정요인)

※ 산정방법 예시 : 호스피스병동 지정병상수 15병상인 경우

· 인력배치 기준  최소 병상수 = 병상수 15 × 70% = 10.5 병상

· 최소 배치 보조활동인력 수  계산 : 11 병상 / 3 × 4.8배 =17.6

· 최소 배치 보조활동인력 수 = 18명 이상

보조활동인력 수 : 한국호스피스완화의료학회의 호스피스 교육을 일정시간(40시간 : 이론 20, 실습 20) 이수한 요양보호사(노인복지법 제39조의2에 따른 요양보호사 자격시험에 합격 및 자격증 소지한 요양보호사)가 간호사의 지도·감독 하에 호스피스병동에 입원한 환자에게 호스피스 보조 활동(위생, 식사, 이동 등 기본적인 일상생활 보조)을 전담 제공하는 경우 산정함. 보조활동인력의 16일 이상 장기휴가 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있는 경우는 산정 가능하며 이 경우 대체인력의 자격 및 호스피스 교육이수 기준은 보조활동인력 자격 기준 등과 동일함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무자는 인력산정 대상에서 제외함.

⑤ 호스피스 보조활동 최초 운영일: 호스피스 보조활동 급여 최초 적용일 기재

【보조활동인력 현황】

⑥ 소속 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.요양기관(당해 요양기관 소속), 02.기타(당해 요양기관 소속이 아닌 파견 등)

⑦ 근무현황 : 입·퇴사·휴가자별 근무형태를 구분하여 해당 사유별로 기재

※  근무현황【입사일자, 호스피스병동 최초근무일자, 최종근무일자, 휴가시작일자, 종료일자】의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야 함(예 : 20150715)

⑧ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.교육, 04.병가, 05.기타

⑨ 휴가자의 대체인력 신고 : 보조활동인력 신고와 동일하게 연번 ⑥번부터 ⑧번까지 기재 및 입력 후, ⑨번에 대체하는 휴가자 성명․주민번호와 대체 기간 입력

⑩ 근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제, 02.대체인력

(뒤쪽)

호스피스 보조활동 운영현황 통보서 작성요령

□ 신규통보 : 입원형 호스피스전문기관이 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제4편 제2부 제1장 제1절 호스피스 입원일당 정액Ⅰ 요양급여비용을 최초로 청구할 경우 제출

□ 변경통보 : 병상 수 및 보조활동인력 현황 변경발생시 제출

※ 보조활동인력 현황관련 신규 및 변경통보 시, 신규인력의 요양보호사 자격증 및 호스피스교육이수를 증명하는 서류를 첨부하여야 함

※ 입원형 호스피스전문기관의 병상 수 또는 보조활동인력 현황 변경이 있을 때마다 호스피스 보조활동 수가적용 여부를 재점검 함

【호스피스 보조활동 운영 현황】

호스피스 지정병상수 : 입원형 호스피스전문기관 시설 및 장비 현황 통보서 상의 총 호스피스 지정병상수 기재

인력배치 기준 최소 병상 수 : ①호스피스 지정병상수의 70%로 함(소수점 1자리에서 반올림)

보조활동인력 최소 배치 수 : 보조활동인력은 인력배치 기준 최소 병상수 기준, 병상수 대 보조활동인력 수 3 : 1,  1일 8시간 3교대 근무 기준으로 휴무일 등을 고려하여 4.8배수 이상을 확보하여야 함(소수점 1자리에서 올림)

※ 산정방법(적용분기 각 일자별 비교)

		인력배치 기준 최소 병상수
보조활동인력 최소 배치 수	=		× 4.8배수
		3 (배치기준의 보조활동인력 1인당 담당 환자 수)

* 보조활동인력 최소 배치 수 : 배치기준 근무조별 인원수에 4.8배 수 적용

= 3교대 근무 × 1.6(휴가 등 실제 근무가능일수 고려 추가인력 산정요인)

※ 산정방법 예시 : 호스피스병동 지정병상수 15병상인 경우

· 인력배치 기준  최소 병상수 = 병상수 15 × 70% = 10.5 병상

· 최소 배치 보조활동인력 수  계산 : 11 병상 / 3 × 4.8배 =17.6

· 최소 배치 보조활동인력 수 = 18명 이상

보조활동인력 수 : 한국호스피스완화의료학회의 호스피스 교육을 일정시간(40시간 : 이론 20, 실습 20) 이수한 요양보호사(「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 자격시험에 합격 및 자격증을 소지한 요양보호사)가 간호사의 지도·감독 하에 호스피스병동에 입원한 환자에게 호스피스 보조 활동(위생, 식사, 이동 등 기본적인 일상생활 보조)을 전담 제공하는 경우 산정함. 보조활동인력의 16일 이상 장기휴가 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간에 대체인력이 있는 경우는 산정 가능하며 이 경우 대체인력의 자격 및 호스피스 교육이수 기준은 보조활동인력 자격 기준 등과 동일함. 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무자는 인력산정 대상에서 제외함.

⑤ 호스피스 보조활동 최초 운영일: 호스피스 보조활동 급여 최초 적용일 기재

【보조활동인력 현황】

⑥ 소속 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.요양기관(당해 요양기관 소속), 02.기타(당해 요양기관 소속이 아닌 파견 등)

⑦ 근무현황 : 입·퇴사·휴가자별 근무형태를 구분하여 해당 사유별로 기재

※  근무현황【입사일자, 호스피스병동 최초근무일자, 최종근무일자, 휴가시작일자, 종료일자】의 ‘년월일’은 전산점검사항이므로 반드시 예시 형식으로 기재하여야 함(예 : 20150715)

⑧ 휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.교육, 04.병가, 05.기타

⑨ 휴가자의 대체인력 신고 : 보조활동인력 신고와 동일하게 연번 ⑥번부터 ⑧번까지 기재 및 입력 후, ⑨번에 대체하는 휴가자 성명․주민번호와 대체 기간 입력

⑩ 근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전일제, 02.대체인력

[별지 제20호 서식]

가정형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규․변경] 통보서																																		1.신규 2.변경			※
(앞쪽)
요양기관명															요양기관기호
소 재 지															담당자 성명																전화번호
입원형 호스피스 시작일															가정형 호스피스 시작일
【간호사 현황】
구분			연번	※①근무형태		※② 직책 구분		성명		주민등록번호			면허 (자격) 번호		취득일자		입사일자		최종근무일자			병동								휴가					⑤출산대체
																						※③병동구분코드			최초근무일자 (from)		최종근무일자 (to)			※④구분		시작일자		종료일자	출산 휴가자			대체기간
																																			성명※		주민번호※	적용일자(from)※	적용 일자 (to)※
⑦가정전문 간호사
⑧호스피스 전문 간호사
⑨호스피스 경력간호사
【사회복지사 현황】
연번	※⑩ 근무형태		성명	주민 등록 번호		자격번호		취득 일자			입사 일자			최종 근무 일자			병동							휴가							⑤출산대체
																	※⑪자격증		최초근무일자 (from)		최종근무일자(to)			※④구분		시작일자			종료일자		출산휴가자					대체기간
																															성명 ※			주민 번호※		적용일자(from)※		적용일자 (to)※
【의사 현황】
연번	성명	주민 등록 번호			※⑫ 면허 종별		면허 번호		면허취득일자			※⑬ 자격 종별				자격 번호		자격취득일자		입사 일자			퇴사 일자			병동					휴가				⑤출산대체
																																			출산휴가자			대체기간
																										최초 근무 일자 (from)		최종 근무 일자(to)			※④ 구분		시작 일자	종료 일자	성명 ※		주민 번호※	적용일자(from)※	적용일자 (to)※
가정형 호스피스 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

가정형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보: 가정형 호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제2부 가정형 호스피스 요양급여비용을 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출

※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

【공통사항】

④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 05.병가, 06.기타

⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(의사, 사회복지사) 신고: 간호사(의사, 사회복지사) 신고와 동일하게 연번①번부터 ④번(연번⑩번부터 ④번)까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력

【간호사 현황】

① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

③ 병동구분코드: 200 가정형 호스피스(가정형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재)

⑦ 호스피스전문간호사: 의료법 제78조, 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑧ 가정전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 가정전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑨ 호스피스 경력간호사: 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함

【사회복지사 현황】

⑩ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

⑪ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택): 01.(1급), 02.(2급)

※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관의 1급 사회복지사를 기재

【의사 현황】

※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스 기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 가정형 호스피스·완화의료 진료를 담당하는 의사를 기재

⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.의사, 02.한의사

⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제22호 서식]

등록번호	가정형 호스피스 초기 평가지1)
성별/나이
환자성명

1. 일반 정보

환자	거주지(주소)
	연락처	집) 이동전화)
	결혼상태	○결혼(법적 결혼) ○이혼 ○사별 ○별거 ○미혼
	의료보장	○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○기타
	종교	○기독교 ○불교 ○천주교 ○기타 ○없음
	가족구성	현재 동거가족 ( )명 기타:
주간호자	주 돌봄제공자	○가족 ○보조활동인력(간병인) ○없음
	환자와의 관계	○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○친척 ○친구/이웃 ○며느리/사위 ○기타(간병인 등)
	환자와 동거여부	○동거 ○별거
	연락처	집) 이동전화) 이메일)

2. 전인적 평가 및 돌봄 계획

방문팀원 기록	첫 방문일:				직종:					이름:
말기진단 분류	□암 □AIDS □COPD □LC					말기 진단일2)
진단명 상세	(KCD code: )
의뢰서 발부처	○기관 내(급성기 진료과) ○외부기관(호스피스팀) ○외부기관(급성기 의료진) ○기타( )
호스피스 이용 동의서	작성일	년 월 일
	작성자(관계)	○본인 ○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○지정대리인
등록일
상태분류	○안정기 ○불안정기 ○임종기
ECOG 또는 PPS
말기병식(환자)	○없음 ○있음			의사결정능력3)			○있음 ○없음 ○판단어려움
의식수준	○명료(Alert) ○졸린듯한 상태(Drowsily) ○혼미(Stupor) ○혼수(Coma)
돌봄장소 선호(환자)	○가정 ○시설(요양원) ○의료기관(호스피스병동) ○의료기관(급성기병동) ○의료기관(요양병원) ○기타
등록 전 돌봄장소	○가정 ○시설(요양원) ○기관 내(호스피스병동) ○기관 내(급성기병동) ○외부기관(호스피스병동) ○외부기관(급성기병동) ○요양병원 ○기타
연명의료계획	○사전연명의료의향서		○연명의료계획서					○DNR			○해당없음

1) 굵은 상자: 호스피스·완화의료 시스템 수집 항목 (○ 단일응답 항목, □ 복수응답 항목)

2) 연명의료결정법 제28조1항에 따른 말기환자등임을 나타내는 의사소견서나 의뢰서 발부일

3) 자신의 돌봄계획 수립에 참여할 수 있을 정도의 의사결정능력

<이하 생략>

<신 설>

<신 설>

<신 설>

[별지 제20호 서식]

가정형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규․변경] 통보서																																		1.신규 2.변경			※
(앞쪽)
요양기관명															요양기관기호
소 재 지															담당자 성명																전화번호
입원형 호스피스 시작일															가정형 호스피스 시작일
【간호사 현황】
구분			연번	※①근무형태		※② 직책 구분		성명		주민등록번호			면허 (자격) 번호		취득일자		입사일자		최종근무일자			병동								휴가					⑤출산대체
																						※③병동구분코드			최초근무일자 (from)		최종근무일자 (to)			※④구분		시작일자		종료일자	출산 휴가자			대체기간
																																			성명※		주민번호※	적용일자(from)※	적용 일자 (to)※
➅가정전문 간호사
⑦호스피스 전문 간호사
⑧호스피스 경력간호사
【사회복지사 현황】
연번	※⑨ 근무형태		성명	주민 등록 번호		자격번호		취득 일자			입사 일자			최종 근무 일자			병동							휴가							⑤출산대체
																	※⑩자격증		최초근무일자 (from)		최종근무일자(to)			※④구분		시작일자			종료일자		출산휴가자					대체기간
																															성명 ※			주민 번호※		적용일자(from)※		적용일자 (to)※
【의사 현황】
연번	⑪ 성명	주민 등록 번호			※⑫ 면허 종별		면허 번호		면허취득일자			※⑬ 자격 종별				자격 번호		자격취득일자		입사 일자			퇴사 일자			병동					휴가				⑤출산대체
																																			출산휴가자			대체기간
																										최초 근무 일자 (from)		최종 근무 일자(to)			※④ 구분		시작 일자	종료 일자	성명 ※		주민 번호※	적용일자(from)※	적용일자 (to)※
가정형 호스피스 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

가정형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보: 가정형 호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제3부 가정형 호스피스 요양급여비용을 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출

※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

【공통사항】

④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04. 파견, 05.병가, 06.기타

⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고: 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번①번(연변⑨, 연번⑪번)부터 ④번까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력

【간호사 현황】

① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

③ 병동구분코드: 200 가정형 호스피스(가정형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재)

⑥ 호스피스전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑦ 가정전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 가정전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑧ 호스피스 경력간호사: 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함

【사회복지사 현황】

⑨ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

⑩ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택): 01.1급, 02.2급

※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관의 1급 사회복지사를 기재

【의사 현황】

※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스 기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 가정형 호스피스·완화의료 진료를 담당하는 의사를 기재

⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.의사, 02.한의사

⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제22호 서식]

등록번호	가정형 호스피스 초기 평가지1)
성별/나이
환자성명

1. 일반 정보

환자	거주지(주소)
	연락처	집) 이동전화)
	결혼상태	○결혼(법적 결혼) ○이혼 ○사별 ○별거 ○미혼
	의료보장	○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○기타
	종교	○기독교 ○불교 ○천주교 ○기타 ○없음
	가족구성	현재 동거가족 ( )명 기타:
주간호자	주 돌봄제공자	○가족 ○보조활동인력(간병인) ○없음
	환자와의 관계	○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○친척 ○친구/이웃 ○며느리/사위 ○기타(간병인 등)
	환자와 동거여부	○동거 ○별거
	연락처	집) 이동전화) 이메일)

2. 전인적 평가 및 돌봄 계획

방문팀원 기록	첫 방문일:				직종:					이름:
말기진단 분류	□암 □AIDS □COPD □LC					말기 진단일2)
진단명 상세	(KCD code: )
의뢰서 발부처	○기관 내(급성기 진료과) ○외부기관(호스피스팀) ○외부기관(급성기 의료진) ○기타( )
호스피스 이용 동의서	작성일	년 월 일
	작성자(관계)	○본인 ○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○지정대리인
등록일
상태분류	○안정기 ○불안정기 ○임종기
ECOG 또는 PPS
말기병식(환자)	○없음 ○있음			의사결정능력3)			○있음 ○없음 ○판단어려움
의식수준	○명료(Alert) ○졸린듯한 상태(Drowsily) ○혼미(Stupor) ○혼수(Coma)
돌봄장소 선호(환자)	○가정 ○시설(요양원) ○의료기관(호스피스병동) ○의료기관(급성기병동) ○의료기관(요양병원) ○기타
등록 전 돌봄장소	○가정 ○시설(요양원) ○기관 내(호스피스병동) ○기관 내(급성기병동) ○외부기관(호스피스병동) ○외부기관(급성기병동) ○요양병원 ○기타
연명의료중단등결정 계획	○사전연명의료의향서		○연명의료계획서					○DNR			○해당없음

1) 굵은 상자: 호스피스·완화의료 시스템 수집 항목 (○ 단일응답 항목, □ 복수응답 항목)

2) 연명의료결정법 제28조제1항에 따른 호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서나 의뢰서 발부일

3) 자신의 돌봄계획 수립에 참여할 수 있을 정도의 의사결정능력

<이하 현행과 동일>

[별지 제30호 서식]

자문형 호스피스전문기관 인력 현황 [신규․변경] 통보서																																		1.신규 2.변경			※
(앞쪽)
요양기관명															요양기관기호
소 재 지															담당자 성명																전화번호
자문형 호스피스 시작일
【간호사 현황】
구분			연번	※①근무형태		※② 직책 구분		성명		주민등록번호			면허 (자격) 번호		취득일자		입사일자		최종근무일자			병동								휴가					⑤출산대체
																						※③병동구분코드			최초근무일자 (from)		최종근무일자 (to)			※④구분		시작일자		종료일자	출산 휴가자			대체기간
																																			성명※		주민번호※	적용일자(from)※	적용 일자 (to)※
➅가정전문 간호사
⑦종양 전문 간호사
⑧호스피스 경력간호사
【사회복지사 현황】
연번	※⑨ 근무형태		성명	주민 등록 번호		자격번호		취득 일자			입사 일자			최종 근무 일자			병동							휴가							⑤출산대체
																	※⑩자격증		최초근무일자 (from)		최종근무일자(to)			※④구분		시작일자			종료일자		출산휴가자					대체기간
																															성명 ※			주민 번호※		적용일자(from)※		적용일자 (to)※
【의사 현황】
연번	⑪ 성명	주민 등록 번호			※⑫ 면허 종별		면허 번호		면허취득일자			※⑬ 자격 종별				자격 번호		자격취득일자		입사 일자			퇴사 일자			병동					휴가				⑤출산대체
																																			출산휴가자			대체기간
																										최초 근무 일자 (from)		최종 근무 일자(to)			※④ 구분		시작 일자	종료 일자	성명 ※		주민 번호※	적용일자(from)※	적용일자 (to)※
자문형 호스피스 인력현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.

(뒤쪽)

자문형 호스피스전문기관 인력 현황 통보서 작성요령

【제출시기】

□ 신규통보: 자문형 호스피스전문기관이 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제4편 제4부 자문형 호스피스 요양급여비용을 최초 청구 시 제출

※ 간호사(호스피스전문간호사 제외), 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 60시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

※ 간호사, 사회복지사, 의사 인력의 호스피스 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

□ 변경통보: 인력현황 변경사항 발생 시 제출

※ 인력현황 변경관련 변경통보 시, 신규인력의 호스피스 60시간 교육 이수증, 16시간 교육 이수증을 첨부하여야 함

【공통사항】

④ 휴가구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04. 파견, 05.병가, 06.기타

⑤ 출산휴가자의 대체 간호사(사회복지사, 의사) 신고: 간호사(사회복지사, 의사) 신고와 동일하게 연번①번(연변⑨, 연번⑪번)부터 ④번까지 기재 및 입력 후 ⑤번에 출산 휴가자 성명·주민번호 입력 및 출산대체 기간 입력

【간호사 현황】

① 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.전일제(40시간)

② 직책구분 (코드번호 기재 또는 선택): 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

③ 병동구분코드: 220 자문형 호스피스(자문형 호스피스팀 구분을 위한 병동코드 기재)

⑥ 호스피스전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 호스피스전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑦ 종양전문간호사: 의료법 제78조 및 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 종양전문간호사 자격시험에 합격한 자

⑧ 호스피스 경력간호사: 호스피스전문기관에서 호스피스 업무경력 2년 이상인 간호사, 호스피스 경력증명서를 제출하여야 함

【사회복지사 현황】

⑨ 근무형태 (코드번호 기재 또는 선택): 01.정규직, 02.계약직, 03.대체인력

⑩ 자격증 (코드번호 기재 또는 선택): 01.1급, 02.2급

※ 사회복지사는 당해 호스피스전문기관의 1급 사회복지사를 기재

【의사 현황】

※ 의사는 근무형태 관계없이 호스피스 기본교육, 추가교육(16시간)을 이수하고 자문형 호스피스·완화의료 진료를 담당하는 의사를 기재

⑫ 면허종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.의사, 02.한의사

⑬ 자격종별 (코드번호 기재 또는 선택): 01.내과, 02.신경과, 03.정신건강의학과, 04.외과, 05.정형외과, 06.신경외과, 07.흉부외과, 08.성형외과, 09.마취통증의학과, 10.산부인과, 11.소아청소년과, 12.안과, 13.이비인후과, 14.피부과, 15.비뇨의학과, 16.영상의학과, 17.방사선종양학과, 18.병리과, 19.진단검사의학과, 20.결핵과, 21.재활의학과, 22.핵의학과, 23.가정의학과, 24.응급의학과, 25.직업환경의학과, 26.예방의학과, 50.구강악안면외과, 80.한방내과 등

[별지 제31호 서식]

자문형 호스피스전문기관 시설 현황 [신규․변경] 통보서							1.신규 2.변경	※
요양기관명			요양기관기호
소 재 지			담당자 성명			전화번호
자문형 호스피스 시작일
【시설 현황】
시설 구분		임종실			상담실
수량
※① 신고 내용
자문형 호스피스전문기관 시설 현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주) ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다.
통보서 작성요령
【시설 현황】 ※ 시설 현황은 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 제20조제1항의 [별표1] 호스피스전문기관의 지정기준에 따라 작성함 ① 신고 내용: 01. 독립시설, 02. 대체시설(1인용 입원실, 병동병실 호수 기재), 03. 대체시설(입원형 호스피스전문기관의 임종실 또는 상담실) 【기타 사항】 ○ 자문형 호스피스전문기관으로 지정받은 기관은 자문형 호스피스 요양급여비용을 최초로 청구하기 전에 호스피스 시작일 등의 현황을 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며, 변경사항 발생 시에도 즉시 제출하여야 함

[별지 제32호 서식]

호스피스 사전상담 기록지
1. 기본 정보
등록번호				성명
성별				생년월일			년 월 일
말기진단 분류		□ 암 □ AIDS □ COPD □ LC □ 기타		말기 진단일			년 월 일
진단명 상세		(KCD code: )
2. 호스피스 사전상담
상담일	년 월 일			상담 소요시간			총 분
상담 회차	□ 1회 □ 2회 이상
상담 대상	□ 환자 □ 보호자 (환자와의 관계: )
상담 장소	□ 외래(진료실) □ 상담실 □ 환자 입원실 □ 기타 ( )
환자 및 가족 평가	□ 말기진단 확인
	□ 환자의 질병력과 현 상태 평가
	□ 환자와 가족의 말기 및 호스피스 인식 여부 평가
	□ 환자의 의식, 의사결정능력, 거주지, 가족관계, 돌봄 제공자 등 평가
	□ 기타(자유롭게 서술하시오)
상담 내용	□ 환자와 가족에게 질병의 상태 설명
	□ 환자와 가족의 심리적 지지
	□ 호스피스 서비스 목적과 내용, 이용절차, 비용, 이용 가능한 호스피스전문기관 등 안내
	□ 호스피스 관련 자료 제공
	□ 기타(자유롭게 서술하시오)
3. 호스피스 이용동의서 작성 여부
□ 작성					□ 작성하지 않음
(신청 유형) □ 입원형 □ 가정형 □ 자문형					(사유) □ 환자(또는 보호자)의 말기 질병상태 인지 부족 □ 호스피스에 대한 부정적 인식 □ 타기관 연계 (유형: ) □ 기타 ( )
4. 상담자 정보
직종						성명		(서명)
주) 1. 호스피스 상담인력이 2인 이상인 경우 상담자 정보 모두 기재 2. ‘□’ 표시된 항목 중 해당하는 경우 ‘’ 표시

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항신구조문 대비표