「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정(안)

1. 개정이유

중증질환자 산정특례대상에 중증외상환자가 추가됨에 따라 관련 규정을 정비하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선․보완하려는 것임

2. 주요내용

○ 중증질환 산정특례 대상에 중증외상환자 포함(안 제17조의2)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「의료급여법 시행령」제13조제1항 관련 별표 1

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2015 – 246호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2015-183호, 2015.11.1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2015년 12월 31일

보건복지부장관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조제2항 중 “「의료급여법 시행규칙」”을 “「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다)”로 한다.

제3조 제3항을 다음과 같이 신설한다.

③ 규칙 제19조 별표1의2 다목의 단서 중 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 응급의료 취약지란 「응급의료 취약지 지정 고시」제2조의 “의료취약지”와 같다.

제5조제1항 각호 이외의 부분 단서 중 “의료급여법 시행규칙(이하 “규칙”이라 한다.)”를 “규칙”으로 한다.

제17조의2 제1항 중 “"중증질환자 산정특례대상” 중 뇌혈관질환자, 심장질환자의 경우와 같다“를 “"중증질환자 산정특례대상” 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자의 경우와 같다“ 로 한다.

제17조의2 제4항 중 “다만, 제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자는 의료급여기관에 제출할 수 있다.”를 “다만, 제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 의료급여기관에 제출할 수 있다.”로 한다.

제17조의2 제7항  각호 이외의 부분 중 “(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자는 제외)”를  “(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 제외)”로 한다.

제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여기금)중 〔별표1〕을 〔별표2〕로 한다.

별표1 제4장1의 (7), (13) 중 “뇌혈관질환자, 심장질환자”를 “ 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자”로 한다.

별표1 제4장 3.정액수가 적용건 나.(4) ① 중 “(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담하므로‘0’)”를 “(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담하므로‘0’, 고위험임산부 진료의 경우 본인부담 ‘5%’)”로 한다.

별표1 제5장 나. (4)〔2종 수급권자 입원진료〕② 중 “(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담)”를 “(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담, 고위험임산부 진료의 경우 본인부담 ‘5%’)”로 한다.

별지 제2호 서식, 별지 제2-1호 서식 및 별지 제20호의 서식을 각각 별지1부터 별지3까지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(중증외상환자에 관한 적용례) 제17조의2의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 의료급여부터 적용한다.

신․구조문 대비표

현 행		개 정 안
제1조(급여비용 산정) ① (생 략)		제1조(급여비용 산정) ① (현행과 같음))
②「의료급여법 시행규칙」 제20조제2항의 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령은 별표1에 의한다.		②「의료급여법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다)--------------------------------------------------------.
제3조(진찰료 등)		제3조(진찰료 등)
① ~ ② (생략)		① ~ ② (현행과 같음)
③ < 신 설 >		③ 규칙 제19조 별표1의2 다목의 단서 중 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 응급의료 취약지란 「응급의료 취약지 지정 고시」제2조의 “의료취약지”와 같다.
제5조(입원진료 범위) ① 제1차의료급여기관(보건의료원 제외)에서는 입원진료비용을 산정할 수 없다. 다만, 의료급여법 시행규칙(이하 "규칙”이라 한다.)제16조제1호라목에 의한 다음 각 호의 경우는 입원진료비용을 산정할 수 있다.		제5조(입원진료 범위) ① --------------------------------------------------------------- 규칙-------------------.------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 5. (생략)		1. ∼ 5. (현행과 같음)
② (생략)		② (현행과 같음)
제17조의2(중증질환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여)		제17조의2(중증질환자 및 희귀난치성질환자에 대한 의료급여)
① 영 제13조제1항 별표 1 제1호다목(5)에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환”은 「건강보험의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준」 [별표3] "중증질환자 산정특례대상”과 같고, 같은 항 제2호라목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환”은 「건강보험의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준」 [별표3] "중증질환자 산정특례대상” 중 뇌혈관질환자, 심장질환자의 경우와 같다.		① ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“중증질환자 산정특례대상” 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자의----.
② ∼ ③ (생략)		② ∼ ③ (현행과 같음)
④ 제1항 내지 제3항에 따른 중증질환 및 희귀난치성질환을 가진 자(이하 "본인일부부담금 산정특례대상자”라 한다)는 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호서식의 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서를 보장기관에 제출하여야 한다. 다만, 제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자는 의료급여기관에 제출할 수 있다.		④-------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는-------------.
⑤∼⑥ (생략)		⑤∼⑥ (현행과 같음)
⑦ 제4항에 따라 본인일부부담금 산정특례대상자로 등록한 자(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자는 제외)가 제6항의 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다. 이 때 재등록 신청 절차는 제4항을 준용한다.		⑦ ------------------------ -----------------------(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 제외)----------- --------------------------- --------------------------- --------------------------- ---------.
1. ∼ 2. (생략)		1. ∼ 2. (현행과 같음)
⑧ ∼ ⑨ (생략)		⑧ ∼ ⑨ (현행과 같음)
제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여기금)영 별표 1 제3호의 규정에 따른 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목 및 급여비용총액의 100분의 100의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액”은 별표 1의2에서 특별히 규정하는 사항을 제외하고는「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」[별표1]의 보험자부담률과 같다.	제23조의2(선별급여항목에 대한 의료급여기금)----------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------[별표2]------------- ----.

현 행	개 정 안
제4장 의료급여비용 청구방법	제4장 의료급여비용 청구방법
1. 공통사항	1. 공통사항
(1)∼(6) (생 략)	(1)∼(6) (현행과 같음)
(7)[특정기호] 의료급여수가기준 제17 조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1～10까지의 특정기호 를 기재하고, 희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영 별표 제2호다목의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 11∼13까지의 특정기호를 기재하며, 중증질환자 중 암환자, 중증화상환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우 및 뇌혈관질환자, 심장질환자에게 산정특례 적용기간 동안 진료한 경우에는 ｢건강보험의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표3] “중증질환자 산정특례대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 “[별표2] 가정간호 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재한다.	(7)[특정기호] ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
(8)～(12) (생 략)	(8)～(12) (현행과 같음)
(13) [등록번호] 의료급여수가기준 제17조의2제4항에 따른 뇌혈관질환자, 심장질환자를 제외한 중증질환자 또는 희귀난치성질환자에게 진료한 경우 및 제17조의3제2항과 제5항에 따라 틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여를 시행한 경우에는 등록번호를 기재한다.(틀니의 유상 유지관리 기간은 제외)	(13) [등록번호]------------------ ----------------뇌혈관질환자,심 장질환자, 중증외상환자--------- ----------------------------- ----------------------------- ----------------------------- ----------------------------- ----------.
3. 정액수가 적용건	3. 정액수가 적용건
나. 공통사항	나. 공통사항
(1)∼(3) (생 략)	(1)∼(3) (현행과 같음)
(4)〔장애인의료비〕①2종수급권자 중 장애인이 제2차, 제3차 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 의료급여비용총액1의 15%에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재하되, 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 경우에는 의료급여비용총액1의 10%(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담하므로 ‘0’)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.	(4)〔장애인의료비〕------------ ------------------------------ ------------------------------ ------------------------------ ------------------------------ ------------------------------ ------------------------------ ----(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담하므로 ‘0’, 고위험임산부 진료의 경우 ‘5%’)---------- --.
(5)∼(8) (생 략)	(5)∼(8) (현행과 같음)
제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령	제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령
나. 본인일부부담금	나. 본인일부부담금
(1)∼(3) (생 략)	(1)∼(3) (현행과 같음)
(4)〔2종 수급권자 입원진료〕	(4)〔2종 수급권자 입원진료〕
( 생 략 )	(현행과 같음)
장애인의료비 - 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급(중증질환자의 경우 급여비용 전액을 기금에서 부담)되므로 실제 본인부담금은 발생하지 아니한다. 다만, 입원진료시 제공된 식대의 100분의 20[중증질환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우에는 100분의 5]에 해당하는 금액은 본인(식대 본인부담면제대상자 및 정신건강의학과 정액수가 산정대상자 제외)이 부담하고 본인일부부담금란은 “0”으로 기재하여야 한다.	장애인의료비 - ---------------------------- --------------------------- --(중증질환자의 경우 급여비용 전액 을 기금에서 부담, 고위험임산부 진 료의 경우 ‘5%’)--------------- ----------------------------- ----------------------------- ----------------------------- ----------------------------- ------------------------------ ------------------------------ ------------------------------ -.
(5)∼(7) (생 략)	(5)∼(7) (현행과 같음)

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

별지 1 [별지 제2호서식〕                            의료급여비용심사결과통보서(의료급여기관용)

의료급여기관기호:	접수번호:	묶음번호:	지원:	페이지:

의료급여기관명:	접수일자:	심사차수:	진료년월:        년     월분

명 세 서

일련번호

진료개시일

수급권자주민등록번호

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

청 구 사 항

본인부담환급금(주6)

(주8)

구

분

증     감     내     역   ( 주 9 )

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

수급권자

성  명

(주10)

보장기관

기호

(주11)

유 형

(주12)

내 역

의료급여비용총액 1

의료급여100분의

100본인부담총총액

비급여총액

특수장비총액

보훈 등 100분의 100 본인부담총액

본인추가부담금(주6)

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

기타감액

Ⅰ

Ⅱ

불능코드

항목

사유

감    액

기관부담금

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

의료급여비용총액2,

진료비총액

보훈청구액

심사결정액(주7)

청구 약제

상한차액총액

심사결정약제

상한차액총액

주상병코드

100분의 100미만

총액

100분의 100미만

청구액

100분의 100미만

본인일부부담금

100분의 100미만

보훈청구액

보훈심사결정액

100분의 100미만 본인부담환급금

심사결정사항

청구 보훈

본인부담금

직접조제
횟수

본인부담
구분코드
(주14)

특정기호

(주13)

기관부담금

본인부담금

장애인의료비 또는 대지급금(주5)

의료급여비용총액2,

진료비총액

보훈부담금

100분의 100미만 본인추가부담금

의료급여100분의

100본인부담총총액

보훈

본인부담환급금

보훈 본인추가부담금

100분의 100미만

총액

100분의 100미만

청구액

상계환급금

심결 보훈

본인부담금

100분의 100미만

본인일부부담금

100분의 100미만

보훈청구액

상계추가부담금

-

-

-

합 계

구    분

건 수

의료급여비용총액1

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

의료급여비용총액2, 진료비총액

보훈청구액

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

구    분

건    수

금         액

본인부담환급금

심 사 결 정 액

심사의뢰

보훈심사결정액

심사결정

심사불능

합 계

구    분

100분의 100미만

총액

100분의 100미만

본인일부부담금

100분의 100미만

청구액

100분의 100미만

보훈청구액

증    감

심사의뢰

심사결정

	건강보험심사평가원장	직 인 생 략

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

별지 2 [별지 제2-1호서식]

의료급여비용심사결과통보서(보장기관용)

보장기관기호:	보장기관명칭:	접수번호 :	묶음번호 :	지원 :	페이지 :

의료급여기관기호:	의료급여기관명칭	접수일자 :	심사차수 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서

일련번호

수급권자

성  명

수진자주민등록번호

진료개시일

청 구 사 항

심사결정사항

본인부담환급금(주6)

(주8)

구

분

증     감      내     역   ( 주 9 )

(주10)

읍면동시설

(주11)

유 형

(주12)

내  역

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

의료급여비용총액1

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

본인부담금

장애인의료비

항목

사유

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감  액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

기타감액

Ⅰ‧Ⅱ

비고

Ⅰ‧Ⅱ

본인추가부담금(주6)

주상병

코드

특정기호

(주13)

감  액

심사결정액(주7)

특수장비총액

기관부담금

기관부담금

대지급금(주5)

100분의 100미만 본인부담환급금

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

본인부담

구분코드

(주14)

직접조제
횟수

약제상한차액총액

약제상한차액총액

100분의 100미만 본인추가부담금

100분의 100미만

본인일부부담금

100분의 100미만

청구액

100분의 100미만

본인일부부담금

100분의 100미만

청구액

상계환급금

상계추가부담금

-

-

-

-

2

-

-

-

합  계

구  분

건  수

의료급여비용총액1

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

본인부담환급금

구  분

건  수

금    액

심사결정액

심사의뢰

2

심사불능

심사결정

합 계

구  분

100분의 100미만 총액

100분의 100미만 본일부부담금

100분의 100미만 청구액

증    감

심사의뢰

심사결정

	건강보험심사평가원장

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

별지 3 [별지 제20호 서식]                                                   [앞쪽]

의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 ※ 해당란에 ☑표기

(  □ 암  □ 희귀난치  □ 중증화상 □ 기타 산정특례 질환 )

산정특례등록번호

※ 보장기관기재사항

접수일자

※ 보장기관기재사항

세대주 성명

보장기관명

수급권자

성명

주민등록번호

(          -          )

주소

전화번호

【의료급여기관 확인란】

진료과목

구분

입원/외래

진단확진일

.    .

입원초일

.    .

진 단 명

상병기호

※ 상병기호 반드시 기재

특정기호

※ 특정기호 반드시 기재

〔등록 산정특례 질환 최종 진단 방법〕  ※ 해당란에 ☑표기        ※ 중복 체크 가능

□ 암

□  희귀난치 □  중증화상

□ ① 검사  □ Sono  □ CT  □ MRI

□기타(                      )   □ ② 조직검사 없는 진단적 수술

□ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사

□ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사

□ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사

□ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검

□ ⑦ 기타(                            )

□ ① 영상검사  □ Sono  □ CT  □ MRI

□ 기타(                 )

□ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등

□ ③ 유전학적 검사

□ ④ 조직학적 검사

□ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재

□ ⑥ 기타(                검사 )

〔기타 산정특례 질환〕  ※ 해당란에 ☑표기

□  뇌혈관질환 □  심장질환 □  중증외상

위의 기록한 사항이 사실임을 확약함

년    월     일

의료급여기관명（기호）：                  （               ）

※                                                               ※면허번호 반드시 기재

담당의사（면허번호）：                     （                 ） ( 서명 또는 인)

상기와 같이 의료급여 산정특례 등록(지원)을 신청합니다.

신청일           년    월    일

신청인 ：                (서명 또는 인)   전화번호  (               )

수급권자와의 관계   (       )

시장·군수·구청장 귀하

[뒤쪽]

산정특례 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 지방자치단체, 산정특례등록자 본인일부부담금 면제

2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공시 활용

3. 개인정보 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 상병코드, 상병명, 특정기호,

진단확진일, 입원초일, 세대주성명

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구

5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 국민건강보험공단(진료비지급), 의료급여기관(본인일부부담금면제적용), 보건복지부(국가암 사업 및 건강보험 산정특례연계) 등에 제공할 수 있음

6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지

7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 의료급여 산정특례

등록 대상자에서 제외 됩니다.

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 의료급여 산정특례 등록(지원) 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록(지원)된 자로,     개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

수급권자 본인                     (서명 또는 인)

< 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서 작성요령 >

① 의료급여기관 확인란은 의료급여기관에서 기재하는 항목입니다.

②  산정특례는 진단확진일로부터 30일이내에 신청시 확진일로부터 소급하여 적용 하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용됩니다.

③ 개인정보 제공 동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.

④  암․희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년, 일반결핵은 2년, 다제내성 결핵 및 광범위 약제내성 결핵은 5년간 적용합니다.

⑤  중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의  의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

⑥  「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 [별첨1] 또는 [별첨2]에 해당하는 뇌혈관·심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨1] 또는 [별첨2]에 해당하는 수술·약제투여·입원을 하는 경우 및 권역외상센터에 중증외상환자가 입원하는 경우 최대 30일의 범위 내에서 산정특례를 적용합니다. (단, 심장질환 중 복잡선천성심기형, 심장이식은 최대 60일 적용)