의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

건강보험 회송료 수가 개정, 본인일부부담금 산정특례 대상에서 미등록 암 환자 제외 등에 따라 의료급여 관련 조항을 개정하고자 함

2. 주요내용

○ 가정형 호스피스 수가 신설에 따른 관련 조문 개정(제15조제1항제4호)

○ 건강보험 본인일부부담금 산정특례 대상에서 미등록 암환자가 제외됨에 따라 관련 조항 정비 (제17조제4호 삭제, [별표1] 제4장 및 제5장)

○ 건강보험 회송료 수가 및 급여기준 개정에 따른 관련 조항 개정(제17조의12, [별표1] 제4장)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 제7조, 의료급여법 시행령 제13조제1항 [별표1], 의료급여법 시행규칙 제3조7항 및 제8항

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2020 -223호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 (보건복지부 고시 제2020-140호, 2020.7.1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2020년 10월 5일

보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정안

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조제1항 단서 중 “제2조 부터 제14조의2”를 “제2조부터 제14조”로 한다.

제3조제1항 중 “기본조제기술료”를 “조제기본료”로 한다.

제15조제1항제4호 중 “가정간호를 하는 경우”를 “가정간호 등 가정에서 의료급여를 실시하는 경우”로 하고, 같은 조 제2항 중 “보호자(국민기초생활보장법 시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설의 장을 포함한다)”를 “보호자(국민기초생활보장법 제32조에 따른 보장시설의 장을 포함한다)”로 한다.

제17조제4호를 삭제한다.

제17조의12를 다음과 같이 한다.

제17조의12(회송료에 대한 의료급여) 회송료에 대한 의료급여의 적용기준 및 방법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른다. 이 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 “2단계 요양급여를 담당하는 요양기관”은 “3차의료급여기관”과 같고, “1단계 요양급여를 담당하는 요양기관”은 “2차의료급여기관 또는 1차의료급여기관”과 같다.

제19조의2 제14호 중 “GI120”을 “GI20”으로 하고, 같은 조 제15호 중 “GI121”을 “GI21”로 한다.

[별표 1] 제4장 1. 공통사항 (7) [특정기호] 본문을 제외한 표 중 일련번호 5란의 대상과 특정기호를 삭제한다.

[별표 1] 제4장 2. 행위별 수가 적용건 나. 명세서 항목별 작성방법 (2) [회송료]와 (6) [만성질환관리료]를 각각 다음과 같이 한다.

(2) [회송료] 1. 진찰료 ④응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재(응급의료관리료와 함께 산정하는 경우 금액을 합하여 기재한다)하되, 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 의하여 산정한다.

(6) [만성질환관리료] 1. 진찰료 ⑥만성질환관리료란의 (1)란에 기재하되, 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 의하여 산정한다.

[별표 1] 제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령 가. 1‧2차 의료급여 공통(1) [명세서 분리작성] ③ 중 “2종 수급권자 중 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)”를 “2종 수급권자 중 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 근육병환자, 장기이식환자)”로 하고, 같은 장 나. 본인일부부담금 (5) [2종수급권자 외래진료] ③ 및 ⑤ 중 “만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)”를 “만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 근육병환자, 장기이식환자)”로 한다.

부      칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 다만 제17조의12, [별표1] 제4장 회송료 관련 개정규정은 2020년 10월 8일부터 시행한다.

신․구조문 대비표

현     행

개  정  안

제1조(급여비용 산정) ①의료급여기관의 급여비용 산정은 「국민건강보험법 시행령」제21조제2항 및 제3항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항 및 제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”(이하“상대가치점수”라 한다.)에 국민건강보험법 제45조제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의내역”의 단가를 곱한 금액과 국민건강보험법시행령 제22조에 따라 결정된 금액을 합하여 산정한다. 다만, 제2조 부터 제14조의2에서 정하는 급여비용의 산정에 대하여는 그러하지 아니하다.

제1조(급여비용 산정) ①----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 다만, 제2조부터 제14조에서 정하는 급여비용의 산정에 대하여는 그러하지 아니하다.

② (생 략)

② (현행과 같음)

제3조(진찰료 등) ① 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료를 말한다)의 경우에는 상대가치점수 제1부 일반원칙 “Ⅲ. 차등수가”는 적용하지 아니한다.

제3조(진찰료 등) ① 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료를 말한다)----------------------------------------------------------------.

②∼③ (생  략)

②∼③ (현행과 같음)

제15조(의료급여의 장소 등) ①(생 략)

1. ～ 3. (생 략)

4. 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우

5. (생 략)

제15조(의료급여의 장소 등) ①(현행과 같음)

1. ～ 3. (현행과 같음)

4. 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 가정간호 등 가정에서 의료급여를 실시하는 경우

5. (현행과 같음)

②제1항제3호의 규정에 의하여 왕진을 요청하고자 하는 경우에는 수급권자 또는 보호자(국민기초생활보장법 시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설의 장을 포함한다)가 별지 제1호서식에 의한 “왕진신청서”를 작성하여 관할 보장기관에 제출하여야 한다. 이 경우 보장시설내의 수급권자의 경우는 촉탁의만으로는 적절한 진료가 곤란한 때에 한한다.

②-----------------------------------------

--------------------- 보호자(국민기초생활보장법 제32조에 따른 보장시설의 장을 포함한다)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

③ (생 략)

③ (현행과 같음)

제17조(만성질환자에 대한 의료급여) (생 략)

1.～3. (생 략)

4. 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료

5.～6. (생 략)

제17조(만성질환자에 대한 의료급여) (현행과 같음)

1.～3. (현행과 같음)

4. <삭 제>

5.～6. (현행과 같음)

제17조의12(회송료에 대한 의료급여) <신 설>

제17조의12(회송료에 대한 의료급여) 회송료에 대한 의료급여의 적용기준 및 방법은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른다. 이 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 “2단계 요양급여를 담당하는 요양기관”은 “3차의료급여기관”과 같고 “1단계 요양급여를 담당하는 요양기관”은 “2차의료급여기관 또는 1차의료급여기관”과 같다.

제19조의2(서면서식) (생 략)

1∼13. (생  략)

14. 의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI120, 별지 제16호 서식)

15. 의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI121, 별지 제17호 서식)

제19조의2(서면서식) (현행과 같음)

1∼13. (현행과 같음)

14. -------------------------(GI20, ---------------- )

15. -------------------------(GI21, ---------------- )

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

[별표 1]

의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

1. 공통사항

1. 공통사항

(1)～(6) (생 략)

(1)～(6) (현행과 같음)

(7) [특정기호] (생 략)

일련번호	대 상	특정 기호
1～4	(생 략)	(생 략)
5	미등록 암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
6～28	(생 략)	(생 략)

(7) [특정기호] (현행과 같음)

일련번호	대 상	특정 기호
1～4	(현행과 같음)	(현행과 같음)
5	<삭 제>	<삭 제>
6～28	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(8)～(13) (생 략)

(8)～(13) (현행과 같음)

2. 행위별 수가 적용 건

2. 행위별 수가 적용 건

나. 명세서 항목별 작성방법

나. 명세서 항목별 작성방법

(1) (생  략)

(1) (현행과 같음)

(2) [회송료] 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 진료 중인 환자의 상태가 호전되었으나 계속 진료를 필요로 하여 당초 진료를 의뢰한 의료급여기관이나 제1차 또는 제2차의료급여기관으로 회송한 경우에 산정하며, 명세서 1.진찰료 응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재하고, 산정코드는 AE100(한방의 경우 16010)으로 한다. 회송료와 응급관리료를 함께 산정하는 경우에는 회송료와 응급의료관리료를 합하여 기재한다.

(2) [회송료] 1. 진찰료 ④응급 및 회송료란의 (Ⅰ)란에 기재(응급의료관리료와 함께 산정하는 경우 금액을 합하여 기재한다)하되, 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 의하여 산정한다.

(3)∼(5) (생  략)

(3)∼(5) (현행과 동일)

(6) [만성질환관리료] 의료급여비용명세서 “진찰료-⑦만성질환관리료”의 (1)란에 기재하되, 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 의하여 산정한다.

(6) [만성질환관리료] 1. 진찰료 ⑥만성질환관리료란의 (1)란에 기재하되, 상대가치점수 및 요양급여비용 작성요령에 의하여 산정한다.

(7)∼(27) (생  략)

(7)∼(27) (현행과 동일)

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

제5장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가. 1․2차 의료급여 공통

가. 1․2차 의료급여 공통

(1) [명세서 분리작성] ①～② (생 략)

(1) [명세서 분리작성] ①～② (현행과 같음)

③2종수급권자가 제1차의료급여기관(약국제외)에서 외래진료를 받거나 또는 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관 제외)에서 의료급여수가기준 제2장제17조에서 정한 외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회 방문당 본인일부부담금이 처방전 발행여부 또는 직접 조제여부에 따라 상이하므로, 처방전을 발행한 경우 “처방전 발급횟수”를 기재하고, 처방전 발행 없이 직접 조제만 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하되, 처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하지 아니한다.

----------------------------------------------------------- 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 근육병환자, 장기이식환자)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

④ (생 략)

④ (현행과 같음)

나. 본인일부부담금

나. 본인일부부담금

(1)～(4) (생 략)

(1)～(4) (현행과 같음)

(5) [2종수급권자 외래진료]

①～② (생 략)

(5) [2종수급권자 외래진료]

①～② (현행과 같음)

③ 제2차의료급여기관

③ 제2차의료급여기관

- (생 략)

- (현행과 같음)

- 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 외래에서 의료급여수가의 기준 및 일반기준 제2장 제17조에서 정한 의료급여를 받은 경우 의료급여기관 1회 방문당 처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 의료급여기관에서의 본인일부부담금은 1,500원, 그 이외의 경우(동일에 직접 조제와 처방전 발행이 동시에 이루어진 경우 포함)에는 1,000원을 본인이 부담한다. 다만, 만성질환자가 1세 미만인 경우 본인일부부담금이 발생하지 아니하고, 만성질환자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”을 장애인의료비란에는 1,000원(또는 1,500원)을 각각 기재한다.

- ------------- 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자,  근육병환자, 장기이식환자)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

④ (생 략)

④ (현행과 같음)

⑤ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

⑤ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

- (생 략)

- (현행과 같음)

- 2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 의료급여비용총액1의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. 다만, 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)의 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(임신부, 등록 조산아 및 저체중 출생아, 치매질환, 1세 미만인 수급권자의 경우 5%)에 실제로 본인이 납부한 금액(1,000원 또는 1,500원 또는 0원)을 합하여 산정한다.

- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ---, 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 근육병환자, 장기이식환자) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

- (생 략)

- (현행과 같음)