보건복지부 고시 제2016 - 275호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-268호, 2016.12.29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년  12월  29일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 일반사항, 제1장, 제2장, 제15장, 제19장, Ⅶ. 완화의료 제2부 중 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 각각 별지 1과 같이 신설한다.

Ⅰ. 행위 제2장, 제3장, 제6장, 제9장, 제19장 중 세부인정사항 일부와 Ⅶ. 완화의료 제2부, 제3부 중 제목 및 세부인정사항 일부를 각각 별지 2와 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2016년 12월 30일부터 시행한다.

다만, 이 고시의 신설규정 중 Ⅰ. 행위 제1장, 제2장, 제15장 및 제19장의 개정규정, 이 고시의 변경규정 중 Ⅰ. 행위 일반사항, 제6장, 제19장의 개정규정은 각각 2017년 1월 1일부터 시행한다.

[별지 1]

신 설

Ⅰ. 행위

일반사항

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	조산아와 저체중 출생아에 대한 외래진료 적용범주	「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제3호나목의 규정에 의하여 ‘조산아와 저체중 출생아에 대한 외래진료’의 적용 범주는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 대상 (1) 재태기간 37주 미만의 조산아 (2) 출생체중 2,500g 이하의 저체중출생아(low birth weight infant) 나. 기간 출생일(주민등록상의 생년월일)로부터 3년이 되는 날까지 다. 요양급여 범위 외래진료를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우

제1장 기본진료료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
가26 야간진료관리료	「달빛어린이병원 지정․ 운영 사업」에 따른 야간진료관리료 산정 방법	가26 야간진료관리료의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 「달빛어린이병원 지정․운영 사업」에 따라 달빛어린이병원으로 지정된 의료기관에서 지정된 요일의 운영시간(평일18~24시, 토·일·공휴일 0~24시의 범위 내에서 지정한 시간)에 만 18세 이하 소아청소년 환자를 진료한 경우에 산정함. 나. 산정방법 외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주5”, “주6” 및 “주8”은 제외함.

항 목	제 목	세부인정사항
나627 베일리영아발달측정	베일리영아발달측정 수가산정방법	베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함. - 다 음 - 가. 생후 24개월 까지 : 최대 3회 나. 생후 24개월 초과~42개월 : 년1회 다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.

제2장 검사료

제15장 약국 약제비

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
약7 야간조제관리료	「달빛어린이병원 지정․ 운영 사업」에 따른 야간조제관리료 산정 방법	「달빛어린이병원 지정․운영 사업」에 따라 지정된 약국에서 달빛어린이병원(지정한 운영시간 내 진료에 한함)에서 발행한 처방전에 따라 만 18세 이하 소아청소년 환자에 대하여 야간 및 휴일에 조제가 이루어진 경우에 산정함.

제19장 응급의료수가

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료	응급환자 중증도 분류 및 선별료 산정방법	응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 적용대상 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관에서 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류) 및「한국 응급환자 중증도 분류기준(보건복지부 고시 제2015-243호)」에 따라 응급환자의 중증도 분류 및 선별이 이루어진 경우에 산정함. 나. 산정방법 1회에 한하여 산정하되, 중증도 분류 및 선별 후 환자가 바로 귀가하여 응급처치 및 응급의료행위가 이루어지지 않은 경우에는 산정할 수 없음. 다. 기재방법 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따른 특정내역 코드(MT046)에 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)을 시행한 결과 도출된 중증도 등급을 기재함.

Ⅶ. 완화의료

제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

항 목	제 목	세부인정사항
완1 내지 완6 완화의료 입원일당 정액	신규지정(최초운영) 완화의료전문기관의 인력 가산 등급 산정방법	신규지정(최초운영) 완화의료전문기관의 인력 가산 등급은 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 분기 둘째 달 15일 이전 신규지정(최초운영)기관의 해당분기는 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘완화의료전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함. 차기 분기 적용을 위한 가산 등급의 경우, 입원환자 수는 최초 운영일 부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정하고, 간호사, 사회복지사 인력은 최초 운영일부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정함. 나. 분기 둘째 달 16일 이후 신규지정기관의 해당 분기 및 차기 분기의 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘완화의료전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함.
완1 또는 완4 완화의료 입원실	일반병동과 완화의료병동을 전동한 경우 입원료 체감제 적용방법	완화의료병동 입원환자가 동일 기관에서 완화의료병동과 일반병동을 전동하는 경우에는 계속 입원중인 환자로 보아 완화의료병동의 입원료 체감제는 완화의료병동 최초 입원일로부터 일반병동 입원기간을 포함하여 체감제를 적용하고, 일반병동의 입원료 체감제는 해당 기관의 최초 입원일로부터 적용함.
	완화의료 임종실 입․퇴실시 입원료 체감제 적용방법	완화의료병동에 입원한 환자가 임종하기 전 임종실에 입실과 퇴실을 반복한 경우에는 임종실에 입원한 기간도 체감적용 일수에 포함하여 산정함.

[별지 2]

변 경

제2장 검사료

항 목

제  목

세 부 인 정 사 항

나722-1 Esophageal Probe을 이용한 비침습적 심기능 측정

나722-1 Esophageal  Probe을 이용한 비침습적 심기능 측정 검사의 급여기준

Esophageal Probe(Cardio Q)를 이용한 비침습적 심기능측정은 스완-간즈카테터법을 대신하여 실시한 경우 인정함을 원칙으로 함. 다만, 다음과 같이 심박출량 측정이 반드시 필요한 경우에도 인정하며, 동 검사와 동시에 또는 연이어서 ‘스완-간즈카테터법에 의한 검사’를 실시한 경우에는 주된 검사 한 가지만 인정함.

- 다  음 -

가. 심장수술환자

나. 장기이식수술환자

다. 중화상환자

라. 심박출계수(EF) 0.4(40%)이하의 환자

마. ASA-PS 3이상의 65세 이상 환자

바.  혈역학적으로 불안정하여 모니터링이 필요하다고 판단되는 환자의 수술시

※ 미국 마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS)

1급	: 전신질환이 없는 건강한 환자
2급	: 경한 전신질환이 있으나 생리적 기능 장애는 없는 환자 예: 합병증이 동반되지 않는 고혈압이나 당뇨병, 만성기관지염, 비만, 고령의 환자
3급	: 신체 기능의 장애를 초래하는 중한 전신질환을 가진 환자 예: 잘 조절되지 않는 고혈압, 혈관계 합병증이 동반된 당뇨병, 협심증, 심근경색의 병력, 일상 생활에 장애를 줄 정도의 폐질환
4급	: 생명에 위협이 되는 전신질환을 가진 환자 예: 심부전, 불안정형 협심증, 진행된 상태의 폐, 신장 간질환
5급	: 수술을 하지 않으면 생존이 불가능한 상태의 환자 예: 복부 대동맥류의 파열, 폐색전, 뇌압이 상승된 두부외상
6급	: 장기 공여를 위해 수술이 예정된 뇌사환자

제3장 영상진단 및 방사선치료료

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
다246 자기공명 영상진단	자기공명영상진단(MRI)의 급여기준	자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임. 가. 적응증 1) 암 가) 원발성 암(부위별) - 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암 나) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별) - 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관 다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등 라) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 함. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 함. 2) 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 가) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함) 나) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등) 다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등 3) 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등 가) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외) 나) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환 다) 다발성 경화증 라) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함) 마) 경증, 중등도 치매 바) 파킨슨병 사) 수두증 아) 신경계의 기타 선천 기형 4) 척수손상 및 척수질환 가) 척수손상 나) 척수종양(척추강내종양) 다) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등) 라) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등) 마) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등) 바) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등) 5) 척추질환 가) 염증성 척추병증 나) 척추 골절 다) 강직성 척추염 6) 관절질환 가) 외상으로 인한 급성 혈관절증 나) 골수염 다) 화농성 관절염 라) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등) 7) 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우 가) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함) 나) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환 8) 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우 가) 소장병변 나) 직장, 항문 병변 9) 신생아 가) 주산기 가사 중 신경학적 이상이 있는 경우 나) 저산소성-허혈성 뇌손상 다) 저산소성-허혈성 뇌증 나. 인정횟수 1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함. - 아 래 - 가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 인정하되, 위 가.의 5), 6)은 제외함. 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함. 나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회 다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격 라) 위 가)～다)항 이후의 장기추적검사 (1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간 (2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩 마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함. 2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함. 다. 기타 1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)｣ [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 2) 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 적응증 및 인정횟수에 해당되는 경우 ｢건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 적응증 및 인정횟수에 해당하지 않는 경우에는 비급여대상임.

제6장 마취료

항 목

제  목

세 부 인 정 사 항

바22

경막외 신경차단술

통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia)의 급여기준

1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다    음 -

가. 인정대상

- 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

- 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

- 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)

나. 수기료

구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
시술당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%
	확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정금액을 합한 금액	마5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%를 합한 금액
익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%
◦약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

다. 약제비 : 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 따른 약가

라. 치료재료

: 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 따른 구입가

(1) 휴대용(1회용) 지속 주입재료

(2) IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정

마. 상기 가.에 의한 인정대상 이외의 환자에게 시행시 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함.

바. 기타

보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행한 통증자가조절법(PCA)은 상기 가.에 의한 인정대상 이외의 질환인 경우 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함.

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법	1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진항목과 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 상기 검사 중 나854 내시경하생검 및 나550 병리조직검사, 나415가 내시경하검사 등을 실시한 경우 - 내시경하 생검, 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로 산정하지 아니함. - 나415가 내시경하검사 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여비용으로 산정함. 나. 상기 검사 중 나550 병리조직검사 없이 나854 내시경하생검, 나415가 내시경하검사 등을 실시한 경우 - 내시경하 생검, 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에 따라 급여로 산정함. 다. 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우 - 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함. 2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 시행할 경우에는 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정함.

제19장 응급의료수가

항 목	제 목	세 부 인 정 사 항
일반사항	권역외상센터와 전문응급의료센터의 관련 질환군 환자에 대한 청구방법	1. 「응급의료에 관한 법률」제29조 및 제30조2에 따라 권역외상센터 또는 전문응급의료센터로 지정된 응급의료기관에서 관련 특정질환에 대하여 주된 진료를 받은 경우, 권역외상센터 또는 전문응급의료센터 기준으로 수가를 산정함. ※ 예를 들어 소아환자라고 하더라도 소아전문응급의료센터가 아닌 모병원 응급실(권역응급의료센터)에서 주로 진료받은 경우에는 권역응급의료센터 기준으로 수가를 청구하여야 함. 2. 전문응급의료센터에서 응급의료수가 중 별도로 분류되지 아니한 수가항목은 당해 기관의 응급의료센터(권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터) 수가항목으로 산정함.

Ⅶ. 완화의료

제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

항 목	제 목	세부인정사항
완1 내지 완6 완화의료 입원일당 정액	완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준	완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 간호사 확보 수준에 따른 입원료 가산 적용의 기준이 되는 환자수는 건강보험심사평가원에 제출한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 상의 입원 환자수를 말함. 나. 간호사 기준 (1) 간호사는 완화의료병동에 배치되어 완화의료 입원 환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 완화의료병동에 배치되어 있다고 하더라도 완화의료 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 완화의료병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자는 산정대상에서 제외함. (2) 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 기본 교육을 이수한 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함. (3) 완화의료병동 근무 개시 후 3개월이 경과하여 기본 교육을 이수한 경우 근무개시일부터 교육 이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함. (4) 완화의료병동 근무 개시 후 기본 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 기본 교육을 미이수한 경우 완화의료병동 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다. 간호사 인력 산정 기준 (1) 전일제 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간인 근무자는 1인으로 산정함. (2) 단시간 근무 간호사로 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 32시간(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 32시간미만 근무자는 산정 대상에서 제외함. (3) 전일제 및 단시간 근무 간호사는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입 및 1년 이상 고용계약을 체결한 경우 산정 가능함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 간호사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. 라. 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산 적용 및 신고방법 (1) 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 간호사 수(재직일수 기준) 및 환자수의 평균으로 산정하되, 평균 환자수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 완화의료전문기관은 별지 제7호 서식에 의한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한내 미제출한 기관은 완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한 내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 간호사 현황에 변경사항 발생시에는 즉시 제출하여야 함.
	완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가가산 적용 관련기준	완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 환자 수 기준 전담 사회복지사 확보 수준에 따른 정액수가 가산 적용의 기준이 되는 환자 수는 건강보험심사평가원에 제출한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서 상의 입원 환자수를 말함. 나. 전담 사회복지사 기준 (1) 당해 완화의료전문기관에 상근하는 자로서, 완화의료병동에 입원한 환자를 전담하는 사회복지사를 의미함. 완화의료병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함. (2) 완화의료병동 근무 개시 후 3개월이 경과하여 기본 교육을 이수한 경우 근무개시일 부터 교육 이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함. (3) 완화의료병동 근무 개시 후 기본 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 기본 교육을 미이수한 경우 완화의료병동 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함. 다. 사회복지사 인력 산정 기준 (1) 계약직 근로자는 「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」제8조(차별적 처우의 금지) 및 제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 4대 사회보험에 가입한 경우 산정 가능함. 1년 이상 고용계약을 체결하고, 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일한 경우 1인으로 산정함. 다만, 출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자 등의 대체 사회복지사의 경우 계약기간에 관계없이 산정 가능함. (2) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무 사회복지사는 인력산정 대상에서 제외함. (3) 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 기본 교육을 이수한 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함. 라. 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산 적용 및 신고방법 (1) 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 사회복지사 수(재직일수 기준) 및 환자수의 평균으로 산정하되, 평균 환자수와 평균 사회복지사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 전담 사회복지사가 재직하지 않는 날이 1일이라도 있을 경우 다음 분기의 가산을 산정할 수 없음. (3) 완화의료전문기관은 별지 제7호 서식에 의한 완화의료수가 가산제 산정 및 인력현황 통보서를 건강보험심사평가원에 매 분기말 16일부터 20일까지 제출하여야 함. 기한내 미제출한 기관은 완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산을 산정할 수 없음. 다만, 기한내 제출하지 못한 부득이한 사유가 확인되는 경우에는 확인된 현황을 적용함. 통보서 내용 중 사회복지사 현황에 변경사항 발생시에는 즉시 제출하여야 함.
완3 또는 완6 완화의료 임종실	완화의료 임종실료 산정기준	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 완화의료의 완화의료 임종실 정액수가는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 완화의료 격리실 정액수가 및 완화의료 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음. - 다 음 - 가. 전체 완화의료 이용기간*이 3일을 초과한 경우 최대 3일 이내로 산정함. 나. 임종실에 3일을 초과하여 입원한 경우 3일을 초과한 기간은 임종실에 입실하기 이전의 완화의료 입원실 정액수가로 산정함. * 전체 완화의료 이용기간 완화의료병동에 입원하여 임종실 입실 전에 완화의료를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 타 기관 호스피스 이용기간, 가정형 호스피스 이용기간)을 말함.

제3부 완화의료 급여 별도산정 목록·상대가치점수 및 산정지침

항 목	제 목	세부인정사항
완8 임종관리료	임종관리료 산정기준	완화의료병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적·심리적·사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 완화의료 이용기간*이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함. * 전체 완화의료 이용기간 완화의료병동에 입원하여 임종실 입실 전에 완화의료를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 타 기관 호스피스 이용기간, 가정형 호스피스 이용기간)을 말함.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

Ⅰ. 행위

일반사항

Ⅰ. 행위

일반사항

항 목

제 목

세부인정사항

항 목

제 목

세부인정사항

<신  설>

일반

사항

조산아와 저체중 출생아에 대한 외래진료 적용범주

「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제3호나목의 규정에     의하여 ‘조산아와 저체중 출생아에 대한 외래진료’의 적용   범주는 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 대상

(1) 재태기간 37주 미만의 조산아

(2) 출생체중 2,500g 이하의 저체중출생아(low birth weight infant)

나. 기간

출생일(주민등록상의 생년월일)로부터 3년이 되는 날까지

다. 요양급여 범위

외래진료를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받는 경우

제1장 기본진료료

제1장 기본진료료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

<신  설>

가26

야간진료관리료

「달빛어린이병원 지정․운영 사업」에 따른 야간진료관리료 산정  방법

가26 야간진료관리료의 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다  음 -

가. 적용대상

「달빛어린이병원 지정․운영 사업」에 따라 달빛어린이병원으로 지정된 의료기관에서 지정된 요일의  운영시간(평일18~24시, 토·일·공휴일 0~24시의 범위 내에서 지정한 시간)에 만 18세 이하 소아청소년 환자를 진료한 경우에 산정함.

나. 산정방법

외래환자 진찰료(가-1)의 산정횟수와 동일하게 산정하되, 재진진찰료(가-1나)의 “주5”, “주6” 및 “주8”은 제외함.

제2장 검사료

제2장 검사료

<신  설>

나627 베일리영아발달측정

베일리영아발달측정 수가산정방법

베일리영아발달측정은 영유아 발달검사나 영유아 건강검진 상 발달지연이 의심되어 시행하는 경우에 다음과 같이 급여함.

- 다 음 -

가. 생후 24개월 까지 : 최대 3회

나. 생후 24개월 초과~42개월 : 년1회

다. 생후 42개월을 초과하였더라도 발달수준이 42개월 미만으로 확인되는 경우에는 사례별로 인정함.

나722-1 Esophageal Probe를 이용한 비침습적 심기능검사

Esophageal  Probe(CardioQ)를  이용한  비침습적  심기능측정  또는 Hemosonic Transesophageal  Probe  Jacket  Catheter(경식도-초음파도플러)를  이용한  심기능측정의  인정기준

Esophageal Probe(Cardio Q)를 이용한 비침습적 심기능측정 또는 Hemosonic Transesophageal Probe Jacket Catheter(경식도-초음파도플러)를 이용한 심기능측정은 스완-간즈카테터법을 대신하여 실시한 경우 인정함을 원칙으로 함. 다만, 다음과 같이 심박출량 측정이 반드시 필요한 경우에도 인정토록 하되, 동 검사와 동시에 또는 연이어서 ‘스완-간즈카테터법에 의한 검사’를 실시한 경우에는 주된 검사 한가지만 인정함.

- 다  음 -

가. 심장수술환자

나. 장기이식수술환자

다. 중화상환자

라. 심박출계수(EF) 0.4(40%)이하의 환자

마. 심기능이 저하된 65세 이상의 노인환자

바.  수술중 다량 수혈이 필요하다고 판단되는 경우

사.  혈역학적으로 불안정한 환자의 응급수술시

나722-1 Esophageal Probe을 이용한 비침습적 심기능 측정

나722-1 Esophageal  Probe을 이용한 비침습적 심기능 측정 검사의 급여기준

Esophageal Probe(Cardio Q)를 이용한 비침습적 심기능측정은 스완-간즈카테터법을 대신하여 실시한 경우 인정함을 원칙으로 함. 다만, 다음과 같이 심박출량 측정이 반드시 필요한 경우에도 인정하며, 동 검사와 동시에 또는 연이어서 ‘스완-간즈카테터법에 의한 검사’를 실시한 경우에는 주된 검사 한 가지만 인정함.

- 다  음 -

가. 심장수술환자

나. 장기이식수술환자

다. 중화상환자

라. 심박출계수(EF) 0.4(40%)이하의 환자

마. ASA-PS 3이상의 65세 이상 환자

바.  혈역학적으로 불안정하여 모니터링이 필요하다고 판단되는 환자의 수술시

※ 미국 마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS)

1급	: 전신질환이 없는 건강한 환자
2급	: 경한 전신질환이 있으나 생리적 기능 장애는 없는 환자 예: 합병증이 동반되지 않는 고혈압이나 당뇨병, 만성기관지염, 비만, 고령의 환자
3급	: 신체 기능의 장애를 초래하는 중한 전신질환을 가진 환자 예: 잘 조절되지 않는 고혈압, 혈관계 합병증이 동반된 당뇨병, 협심증, 심근경색의 병력, 일상 생활에 장애를 줄 정도의 폐질환
4급	: 생명에 위협이 되는 전신질환을 가진 환자 예: 심부전, 불안정형 협심증, 진행된 상태의 폐, 신장 간질환
5급	: 수술을 하지 않으면 생존이 불가능한 상태의 환자 예: 복부 대동맥류의 파열, 폐색전, 뇌압이 상승된 두부외상
6급	: 장기 공여를 위해 수술이 예정된 뇌사환자

제3장 영상진단 및 방사선치료료

제3장 영상진단 및 방사선치료료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

다246

자기공명 영상진단

자기공명영상진단(MRI)의 급여기준

자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.

가. 적응증

1) 암

가) 원발성 암(부위별)

- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암

나) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별)

- 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관

다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우

- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등

라) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 함. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 함.

2) 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환

가) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함)

나) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등)

다) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등

3) 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등

가) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외)

나) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환

다) 다발성 경화증

라) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

마) 경증, 중등도 치매

바) 파킨슨병

사) 수두증

아) 신경계의 기타 선천 기형

4) 척수손상 및 척수질환

가) 척수손상

나) 척수종양(척추강내종양)

다) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등)

라) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등)

마) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등)

바) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등)

5) 척추질환

가) 염증성 척추병증

나) 척추 골절

다) 강직성 척추염

6) 관절질환

가) 외상으로 인한 급성 혈관절증

나) 골수염

다) 화농성 관절염

라) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등)

7) 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우

가) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함)

나) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환

8) 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우

가) 소장병변

나) 직장, 항문 병변

9) 신생아

가) 주산기 가사 중 신경학적 이상이 있는 경우

나) 저산소성-허혈성 뇌손상

다) 저산소성-허혈성 뇌증

나. 인정횟수

1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.

- 아  래 -

가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회. 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.

나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

라) 위 가)～다)항 이후의 장기추적검사

(1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간

(2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩

마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. 기타

1) ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)｣ [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

2) 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우 ｢건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 비급여대상임.

다246

자기공명 영상진단

자기공명영상진단(MRI)의 급여기준

자기공명영상진단(MRI)의 급여기준은 다음과 같이 하며, 동 기준을 초과하여 실시하는 경우에는 비급여대상임.

가. 적응증

<현행과 같음>

나. 인정횟수

1) 진단시 1회 인정하며, 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 함.

- 아  래 -

가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 인정하되, 위 가.의 5), 6)은 제외함.

다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함.

나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회

다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격

라) 위 가)～다)항 이후의 장기추적검사

(1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간

(2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩

마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 라)-(1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함.

2) 위 1) 이외에도 환자상태 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 인정함.

다. 기타

1) <현행과 같음>

2) 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 적응증 및 인정횟수에 해당되는 경우 ｢건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 적응증 및 인정횟수에 해당하지 않는 경우에는 비급여대상임.

제6장 마취료

제6장 마취료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

바22

경막외 신경차단술

통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia)의 급여여부

1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 요양급여 인정기준을 다음과 같이 함.

- 다    음 -

가. 인정대상

- 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

- 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

- 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)

나. 수기료

구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
시술당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%
	확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정금액을 합한 금액	마5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%를 합한 금액
익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%
◦약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

다. 약제비 : 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 따른 약가

라. 치료재료

: 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 따른 구입가

(1) 휴대용(1회용) 지속 주입재료

(2) IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정

마. 상기 ‘가’에 의한 인정대상 이외의 환자에게 시행시 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함.

<신  설>

바22

경막외 신경차단술

통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia)의 급여기준

1회용 펌프(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Module) 등을 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다    음 -

가. 인정대상

- 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

- 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

- 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)

나. 수기료

구분		경막외 주입 (Epidural PCA)	정맥내 주입 (IV PCA)
시술당일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정금액	바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정금액의 50%
	확보된 주입로에 Infusor만 연결하는 경우	마5-1수액제주입로를 통한주사의 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후)의 소정금액을 합한 금액	마5-1수액제주입로를 통한주사 소정금액과 바22나(3)(나)경막외신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%를 합한 금액
익일 이후		바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액	바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정금액의 50%
◦약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

다. 약제비 : 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 따른 약가

라. 치료재료

: 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 따른 구입가

(1) 휴대용(1회용) 지속 주입재료

(2) IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정

마. 상기 가.에 의한 인정대상 이외의 환자에게 시행시 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함.

바. 기타

보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행한 통증자가조절법(PCA)은 상기 가.에 의한 인정대상 이외의 질환인 경우 PCA와 다른 방법의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 요양급여비용의 전액을 환자가 부담함

제9장 처치 및 수술료 등

제9장 처치 및 수술료 등

일반사항

건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 상부 소화관 내시경검사 또는 결장경 검사 중에 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법

국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 상부소화관 내시경검사 또는 결장경 검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함.

- 다 음 -

가. 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중 내시경하생검 및 병리조직검사, CLO 검사 등을 실시한 경우

- 내시경하 생검(나854)과 병리조직검사(나550)는 건강검진항목에 포함되므로, 급여비용으로  산정하지 아니함.

- CLO 검사 등은 건강검진항목에 포함되지 아니하므로, 급여비용으로 산정함.

<신  설>

나. 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우

- 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여 비용으로 산정(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함.

<신  설>

일반사항

이상소견이 있어 건강검진 실시 당일  검사나 처치 등을 추가로 시행시 수가산정방법

1. 국민건강보험법 제52조에 의거 가입자 등에게 실시하는 건강검진 실시 당일 건강검진 실시기준에 의한 나761 상부소화관 내시경검사 또는 나766 결장경 검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 적용함. 다만, 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진항목과 중복하여 요양급여하지 않음.

- 다 음 -

가. 상기 검사 중 나854 내시경하생검 및 나550 병리조직검사, 나415가 내시경하검사 등을 실시한 경우

- 내시경하 생검, 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로  산정하지 아니함.

- 나415가 내시경하검사 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여비용으로 산정함.

나. 상기 검사 중 나550 병리조직검사 없이 나854 내시경하생검, 나415가 내시경하검사 등을 실시한 경우

- 내시경하 생검, 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에 따라 급여로 산정함.

다. 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우

- 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재)하며, 동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직 검사는 급여비용으로 산정함.

2. 국민건강보험법 제52조에 의거 건강검진 실시 당일에 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 나766 결장경검사를 추가로 시행할 경우에는  동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정함.

제15장 약국 약제비

제15장 약국 약제비

<신  설>

약7

야간

조제관리료

「달빛어린이병원 지정․운영 사업」에 따른 야간조제관리료 산정 방법

「달빛어린이병원 지정․운영 사업」에 따라 지정된 약국에서 달빛어린이병원(지정한 운영시간 진료에 한함)에서 발행한 처방전에 따라 만 18세 이하 소아청소년 환자에 대하여 야간 및 휴일에 조제가 이루어진 경우에 산정함

제19장 응급의료수가

제19장 응급의료수가

일반사항

권역외상센터와 전문응급의료센터의 관련 질환군 환자에 대한 청구방법

1. 「응급의료에 관한 법률」제29조 및 제30조2에 따라 권역외상센터 또는 전문응급의료센터로 지정된 응급의료기관에서 관련 특정질환에 대하여 주된 진료를 받은 경우, 권역외상센터 또는 전문응급의료센터 기준으로 수가를 산정함

※ 예를 들어 소아환자라고 하더라도 소아전문응급의료센터가 아닌 모병원 응급실(권역응급의료센터)에서 주로 진료받은 경우에는 권역응급의료센터 기준으로 수가를 청구하여야 함

2. 권역외상센터와 전문응급의료센터에서 응급의료수가 중 별도로 분류되지 아니한 수가항목은 당해 기관의 응급의료센터(권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터) 수가항목으로 산정함

일반사항

권역외상센터와 전문응급의료센터의 관련 질환군 환자에 대한 청구방법

1. 「응급의료에 관한 법률」제29조 및 제30조2에 따라 권역외상센터 또는 전문응급의료센터로 지정된 응급의료기관에서 관련 특정질환에 대하여 주된 진료를 받은 경우, 권역외상센터 또는 전문응급의료센터 기준으로 수가를 산정함

※ 예를 들어 소아환자라고 하더라도 소아전문응급의료센터가 아닌 모병원 응급실(권역응급의료센터)에서 주로 진료받은 경우에는 권역응급의료센터 기준으로 수가를 청구하여야 함

2. 전문응급의료센터에서 응급의료수가 중 별도로 분류되지 아니한 수가항목은 당해 기관의 응급의료센터(권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터) 수가항목으로 산정함

<신  설>

응7

응급환자 중증도 분류 및 선별료

응급환자 중증도 분류 및 선별료 산정방법

응7 응급환자 중증도 분류 및 선별료의 급여기준은 다음과 같이 함.

- 다  음 -

가. 적용대상

중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관에서 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류) 및「한국 응급환자 중증도 분류기준(보건복지부 고시 제2015-243호)」에 따라 응급환자의 중증도 분류 및 선별이 이루어진 경우에 산정함.

나. 산정방법

1회에 한하여 산정하되, 중증도 분류 및 선별 후 환자가 바로 귀가하여 응급처치 및 응급의료행위가 이루어지지 않은 경우에는 산정할 수 없음.

다. 기재방법

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」에 따른 특정내역 코드(MT046)에 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)을 시행한 결과 도출된 중증도 등급을 기재함.

Ⅶ. 완화의료

제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

Ⅶ. 완화의료

제2부 완화의료 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

완1 내지 완6 완화의료 입원일당 정액

완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준

완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. <생략>

나. 간호사 기준

간호사는 완화의료병동에 배치되어 완화의료 입원 환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 완화의료병동에 배치되어 있다고 하더라도 완화의료 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 완화의료병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자, 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인 자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.

<신  설>

다.~라. <생략>

완1 내지 완6 완화의료 입원일당 정액

완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준

완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 간호사 확보수준에 따른 입원료 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. <현행과 같음>

나. 간호사 기준

(1) 간호사는 완화의료병동에 배치되어 완화의료 입원 환자를 대상으로 상담 및 정신적 지지를 포함하는 간호업무를 전담하는 간호사를 의미함. 다만, 완화의료병동에 배치되어 있다고 하더라도 완화의료 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사 등), 일반병동 등 완화의료병동 이외의 병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호사, 외래 근무자는 산정대상에서 제외함.

(2) 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 기본 교육을 이수한 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함.

(3) 완화의료병동 근무 개시 후 3개월이 경과하여 기본 교육을 이수한 경우 근무개시일부터 교육 이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함.

(4) 완화의료병동 근무 개시 후 기본 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 기본 교육을 미이수한 경우 완화의료병동 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함.

다.~라. <현행과 같음>

완화의료병동  전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가가산 적용 관련기준

완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. <생략>

나. 전담 사회복지사 기준

당해 완화의료전문기관에 상근하는 자로서, 완화의료병동에 입원한 환자를 전담하는 사회복지사를 의미함. 완화의료병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함.

<신  설>

다. 사회복지사 인력 산정 기준

(1) <생략>

(2) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무 사회복지사 및 분만 휴가자(16일 이상 장기 휴가자 또는 연속적 부재기간이 16일 이상인자 포함)는 산정대상에서 제외함.

라. <생략>

완화의료병동  전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가가산 적용 관련기준

완화의료의 질적 수준 향상을 위해 시행되는 완화의료병동 전담 사회복지사 확보수준에 따른 정액수가 가산적용 관련 기준은 다음과 같음.

- 다  음 -

가. <현행과 같음>

나. 전담 사회복지사 기준

(1) 당해 완화의료전문기관에 상근하는 자로서, 완화의료병동에 입원한 환자를 전담하는 사회복지사를 의미함. 완화의료병동 이외의 환자를 위한 사회복지 업무를 겸임하는 경우는 산정대상에서 제외함.

(2) 완화의료병동 근무 개시 후 3개월이 경과하여 기본 교육을 이수한 경우 근무개시일 부터 교육 이수 전일까지 기간은 인력산정 대상에서 제외함.

(3) 완화의료병동 근무 개시 후 기본 교육을 이수하지 않고 퇴사하는 등 기본 교육을 미이수한 경우 완화의료병동 근무기간은 인력산정 대상에서 제외함.

다. 사회복지사 인력 산정 기준

(1) <현행과 같음>

(2) 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월평균 40시간 미만인 단시간 근무 사회복지사는 인력산정 대상에서 제외함.

(3) 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 기간 동안은 인력산정 대상에서 제외함. 다만, 동 기간 동안에 기본 교육을 이수한 대체인력이 있을 경우는 산정 가능함.

라. <현행과 같음>

<신  설>

신규지정(최초운영) 완화의료전문기관의 인력 가산 등급 산정방법

신규지정(최초운영) 완화의료전문기관의 인력 가산 등급은 다음과 같이 산정함.

- 다   음 -

가. 분기 둘째 달 15일 이전 신규지정(최초운영)기관의 해당분기는 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘완화의료전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함. 차기 분기 적용을 위한 가산 등급의 경우, 입원환자 수는 최초 운영일 부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정하고, 간호사, 사회복지사 인력은 최초 운영일부터 해당분기의 마지막 월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정함.

나. 분기 둘째 달 16일 이후 신규지정기관의 해당 분기 및 차기 분기의 간호사 가산은 3등급으로 적용하고, ‘완화의료전문기관 최초운영일’에 전담하는 사회복지사가 있는 경우에 한해 사회복지사 2등급 가산을 적용함.

<신  설>

완1 또는 완4 완화의료 입원실

일반병동과 완화의료병동을 전동한 경우 입원료 체감제 적용방법

완화의료병동 입원환자가 동일 기관에서 완화의료병동과 일반병동을 전동하는 경우에는 계속 입원중인 환자로 보아 완화의료병동의 입원료 체감제는 완화의료병동 최초 입원일로부터 일반병동 입원기간을 포함하여 체감제를 적용하고, 일반병동의 입원료 체감제는 해당 기관의 최초 입원일로부터 적용함.

완화의료 임종실 입․퇴실시 입원료 체감제 적용방법

완화의료병동에 입원한 환자가 임종하기 전 임종실에 입실과 퇴실을 반복한 경우에는 임종실에 입원한 기간도 체감적용 일수에 포함하여 산정함.

완3 또는 완6 완화의료 임종실

완화의료 임종실료 산정기준

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 완화의료의 완화의료 임종실 정액수가는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 완화의료 격리실 정액수가 및 완화의료 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

가. 전체 완화의료 이용기간이 3일을 초과한 경우 최대 3일 이내로 산정함.

나. 임종실에 3일을 초과하여 입원한 경우 3일을 초과한 기간은 임종실에 입실하기 이전의 완화의료 입원실 정액수가로 산정함.

<신  설>

완3 또는 완6 완화의료 임종실

완화의료 임종실료 산정기준

건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제4편 완화의료의 완화의료 임종실 정액수가는 환자가 임종실 또는 1인실에서 임종한 경우에 다음과 같이 산정함. 이 때, 완화의료 격리실 정액수가 및 완화의료 입원실 정액수가와 중복하여 산정할 수 없음.

- 다  음 -

가. 전체 완화의료 이용기간*이 3일을 초과한 경우 최대 3일 이내로 산정함.

나. 임종실에 3일을 초과하여 입원한 경우 3일을 초과한 기간은 임종실에 입실하기 이전의 완화의료 입원실 정액수가로 산정함.

* 전체 완화의료 이용기간

완화의료병동에 입원하여 임종실 입실 전에 완화의료를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 타 기관 호스피스 이용기간, 가정형 호스피스 이용기간)을 말함.

제3부 완화의료 급여 별도산정 목록․상대가치점수 및 산정지침

제3부 완화의료 급여 별도산정 목록․상대가치점수 및 산정지침

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

완8 임종관리료

임종관리료 산정기준

완화의료병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적·심리적·사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 완화의료 이용기간이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함.

<신  설>

완8 임종관리료

임종관리료 산정기준

완화의료병동에서 임종이 임박한 환자와 그 가족이 편안한 임종을 맞이하도록 의사 30분, 간호사 60분, 사회복지사 30분 이상 각각 임종관련 신체적·심리적·사회적 돌봄과 지지를 제공한 경우 산정하되, 전체 완화의료 이용기간*이 3일을 초과한 환자가 임종한 경우에 한하여 1회 산정함.

* 전체 완화의료 이용기간

완화의료병동에 입원하여 임종실 입실 전에 완화의료를 이용한 기간(입·퇴원 반복기간, 타 기관 호스피스 이용기간, 가정형 호스피스 이용기간)을 말함.