부당청구 예방을 위한 정보제공

투약 및 조제료, 주사료

부당청구 사례

2016. 04.

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		의원 ․ 약국간 담합 후 부당청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	내원일수 거짓청구
A의원은 옆 건물에 위치한 B약국의 약사가 기존 처방전대로 선 조제 후 환자 인적사항 등을 제공하면, 실제 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도 원외처방전을 발급하고 진찰료를 요양급여비용으로 거짓청구함.

❍ 약사법 제23조(의약품 조제) 제3항에 의거, 의사 또는 치과의사는 전문의약품과 일반의약품을 처방할 수 있고, 약사는 의사 또는 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제하여야 함.

< 사 례 >	약제비 및 조제료 등 부당청구
B약국은 만성질환자(고혈압, 당뇨)에 대해 기존 처방전대로 먼저 조제한 후 A의원에 유선 등으로 환자 인적사항 등을 제공하고 원외처방전 발행을 요청하였으며, B약국은 약제비 및 조제료 등을 요양급여비용으로 부당청구함.

Ⅱ		의약품 부당청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	의약품 증량청구
C의원은 수진자 ○○○에 대해 ‘기타 근통, 여러부위(M79108)'상병 등에 마로비벤-에이주사(약품코드 647802890)를 0.5앰플을 투여하였으나 1앰플을 투여한 것으로 증량하여 요양급여비용을 부당청구함.

< 사 례 >	의약품 대체청구
B의원은 입원환자의 경우 디크놀주사 2ml(약품코드 649800310, 상한가 1,614원)를 처방하였으나, 실제로는 일부 수진자들에게 소페낙주사(약품코드 654000480, 상한가 651원) 또는 디페인주사(약품코드 645901110, 상한가 300원)를 투여하고 차액 963원 또는 1,314원을 요양급여비용으로 부당청구함.

Ⅲ		비급여대상을 진료하고 요양급여비용 부당청구

❍「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상)제1항[별표2]에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없거나 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료는 비급여대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음.

< 사 례 >	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 이중청구
D병원은 2012년 5월 8일, 2012년 5월 23일 내원한 수진자 ○○○에 대하여 미용목적으로 보톡스주사를 시술하고 그 비용을 전액 수진자로 부터 징수한 후 ‘재발성으로 명시되어 있지 않은 급성 상악동염(J0100)’ 상병으로 요양급여비용을 이중청구함.

< 사 례 >	비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 부당청구
E병원은 2013년 7월 5일 내원한 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 비만진료를 실시하고 그 비용을 전액 수진자에게 징수하여야함에도 급여 가능한 ‘변비(K590)'상병으로 진찰료와 비만치료 약제를 원외처방하여 요양급여비용으로 부당청구함.

Ⅳ		본인부담금 과다징수

❍ 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 「국민건강보험법」 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’에 따라 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨.

❍ 요양급여대상은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조(요양급여의 범위 등)제1항에 의거 동 규칙 제9조 및 별표2에서 정한 비급여대상을 제외한 일체의 것(약제 제외)과 동 규칙 제11조의2, 제12조 및 제13조 등에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 약제로 규정함.

< 사 례 >	본인부담금 과다징수
F병원은 ‘상세불명의 만성 위염(K295)' 상병 등의 단순 식욕부진 수진자에 대해 식약처 허가사항 및 급여기준을 초과하여 그 비용을 산정할 수 없는 약제인 애피트롤내복현탁액주)(약품코드 668900260, 상한가 186원)를 처방하고 수진자에게 해당 약제비를 전액본인부담금으로 과다징수함. ※ 주: 애피트롤내복현탁액(일반명: megestrol acetate) - 식약처 허가사항 : 암 또는 AIDS 환자의 식욕부진, 악액질 또는 원인불명의 현저한 체중감소의 치료 - 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) (고시 제2013-127호, 2013.09.01.) 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 중 암환자는 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외의 암환자는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 대상：재발성·전이성 암 환자 나. 증상：식욕부진, 악액질, 체중감소