「통증자가조절법(IV PCA)」 관련 자율점검 운영 안내

□ 자율점검제 개요

○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고  확인된 사실을 성실히 신고하는 제도

○ (관련근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,  요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223, 2018.11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 (고시 제2018 -222, 2018.11.1.시행) 등

□ 항목 선정 배경

○ 통증자가조절법 수기료 청구 시 실제 ‘시술당일-Infuser만 연결하는 경우(수가코드 LA205)’를 실시하였으나 ‘시술당일-주입로 확보 및 infuser 장착을 모두 실시한 경우(수가코드 LA204)’로 착오청구 사례 등 확인되어 자율점검을 통해 착오청구 자진신고를 유도하고자 함

[ 관련 근거 ]

□ <국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항> 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

□ 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)의 급여기준(보건복지부 고시 제2019-166호(행위), 2019.8.1. 시행)

휴대용(일회용) 지속 주입재료를 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는

통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 다음과 같은 경우에 인정함

- 다    음 -

가. 생략

나. 산정방법

1) 수기료

<시술당일>

(LA204) 주입로 확보 및 Infuser 장착을 모두 실시한 경우

- 정맥내 주입(IV PCA): 바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정점수의 50%

(LA205) 확보된 주입로에 Infuser만 연결하는 경우

- 정맥내 주입(IV PCA): 마5-1수액제주입로를 통한 주사 소정점수와 바22나(3)(나)경막외 신경차단술 (지속적차단-기타-익일이후) 소정점수의 50%를 합한 점수

<익일 이후>

(LA206) 정맥내 주입(IV PCA): 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정 점수의 50%

□ 자율점검 운영 방법 및 절차

○ (점검대상) ‘통증자가조절법(IV PCA)’에 관한 사항

○ (대상기간) 요양기관별 착오의 개연성 상위 6개월 우선 점검 후  부당내역 확인 시 요양기관 스스로 자율적 대상기간 확대(최대 36개월)

○ (제출기한*) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출,              (필요 시 30일 연장 가능)

*「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」고시 개정(‘20.9.24.)사항 적용 예정

○ (점검사항) 통증자가조절법 산정기준에 맞게 청구하였는지

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

○ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분 면제, 불성실 자료 제출 시 현지조사 실시

□ 관련단체 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 요양기관에 적극 홍보([별첨 1])

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여할 수 있도록 방법·절차 안내

-「자진신고서」([별첨 3])를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부로 제출

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 통증자가조절법(IV PCA) (바-22, LA204) 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「통증자가조절법(IV PCA) (바-22, LA204)」에 관한 자율점검은

① 통증자가조절법 산정기준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분(기관별 상이)에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

별첨1		자율점검제 안내문

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

1) 통증자가조절법 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검

① 시술당일 – 이미 확보된 정맥내 주입로에 infuser만 연결하였는지

② 시술당일 – IV PCA를 위한 주입로 확보 및 infuser 장착을 모두 실시하였는지

2) 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

- [점검대상기간]

①  6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오청구 확인 시 2017.7.~2020.6.(36개월) 진료분 범위 내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 간호기록지, 수술·마취기록지,

환자동의서(선별급여 대상) 및 진료비 계산서·영수증 등 사실관계자료

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

이명순팀장 (☎ 033-739-5904), 반경화과장 (☎ 033-739-5931)

류지애대리 (☎ 033-739-5935), 정혜진대리 (☎ 033-739-5913)

윤소은대리 (☎ 033-739-5936), 최현진대리 (☎ 033-739-5937)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자율점검결과서

(앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                           (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (④통증자가조절법(IV PCA))에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아      래 -

⑤ < 뒷면 참조 >

⑥         년    월    일

⑦  제출인          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 착오청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 착오청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여

정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다.(예, 통증자가조절법(IV PCA) 등)
⑤	점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다. - 아 래 - 대상기간 : ( )년 ( )월 ( )일부터 ( )년 ( )월 ( )일까지 * 통보대상기간 포함한 점검대상 기간 기재 통증자가조절법(IV PCA) 관련 자율점검 사항 ※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술하여 주시기 바랍니다. - [첨부] 체크리스트 작성 3. 그 밖에 점검 결과 정당 또는 부당을 입증할 수 있는 관련사항 기재
⑥	자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	제출인은 해당요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	1. 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다. 2. 자율점검 세부내역 체크 및 작성 후 관련서류와 함께 제출합니다.

첨부		자율점검 체크리스트

통증자가조절법(IV PCA) 자율점검 체크리스트

※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술하여 주시기 바랍니다.

작성일: 년 월 일	작성자 (직책): ( )	작성자 연락처:

1. IV PCA 주입로 확보를 위한 정맥관 삽입 시기 및 장소

삽입시기: 가. 수술 전 □       나. 수술 중 □      다. 수술 후 □       라. 기타 □ (             )

삽입장소: 가. 병실 □          나. 수술실 □       다. 회복실 □        라. 기타 □ (             )

2. IV PCA  적용 장소 (질문1에서 확보된 정맥관에 infuser 장착을 실시한 장소)

가. 병실 □         나. 수술실 □        다. 회복실 □        라. 기타 □ (                    )

3. IV PCA 유지 기간

가. 1-3일 □       나. 4-6일 □        다. 7일 이상 □      라. 기타 □ (                    )

4. IV PCA 청구 기준 (청구담당자가 요양급여비용 청구 시 점검하는 자료 및 원내 청구 기준) 예) 간호기록지, 수술실 및 회복실 기록지, 기타 임상기록지 등..
수가 코드	청구 기준
LA204 (주입로 확보 및 Infuser 장착을 모두 실시한 경우)
LA205 (확보된 주입로에 Infuser만 연결하는 경우)

5. IV PCA 현황
구분	코드	코드명	단가
재료대
의약품
IV PCA 조제(Mix) 용량

년     월     월

요양기관명(요양기호):                  (             )

대표자:                     (서명 또는 인)

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦생년월일	⑧요양개시일자	⑨기존청구		⑩자진신고		⑪첨부자료	비고
									코드	청구량	코드	청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 생년월일: 수진자 생년월일

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등