		보도자료 3월 20일(수) 조간 (3.19. 12:00 이후 보도)
배 포 일	2019. 3. 19. / (총 5매)		담당부서	기초의료보장과
과 장	임 은 정		연 락 처	044-202-3090
담 당 자	정 웅 구			044-202-3088

조사대상 사전공개로 의료급여 외래진료 과다이용 방지한다!

- 2019년 ‘의료급여 장기입원자 집중기관’ 등 50개 기관 기획현지조사 실시 -

□ 보건복지부(장관 박능후)는 적정의료이용을 유도하고 진료행태를 개선하기 위하여 50개 의료급여기관*에 대한 ‘2019년 기획현지조사’를 실시한다.

* 의료급여기관 : 수급권자에 대한 진료․조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국

○ 기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야, 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 조사항목을 선정하여 현지조사와 동일하게 실시한다.

○ 조사대상은 현지조사 선정심의위원회(2.22)*를 거쳐 50개 기관 대상 ①의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관, ②회전문식(의료급여기관 간 환자 연계․전원) 입원청구 의심 의료급여기관, ③ 의료급여 장기입원자 집중기관으로 선정하였다.

* 위원회 구성(12명) : 변호사(1), 교수(1), 전문가(1), 의약계(5), 시민단체(1), 공공(3)

○ 조사는 건강보험심사평가원(원장 김승택)이 상반기(병원급 이상 30개소)와 하반기(의원급 이상 20개소)에 현장을 방문하여 진행한다.

□ 보건복지부는 기획현지조사의 공정성‧객관성‧수용성을 높이기 위해 3월 20일(수) 조사대상 3개 항목을 사전예고하면서 선정배경을 다음과 같이 밝혔다.

① “의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관” 항목은 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방이 우려되는 과다 이용자가 많이 포함된 기관의 청구실태 등을 파악하여 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 선정하였다.

② “회전문식(의료급여기관 간 환자 연계․전원) 입원청구 의심 의료급여기관” 항목은 의료급여기관 간 환자 연계·전원에 따른 입원의 실태를 파악하여 진료행태 개선과 청구질서 확립을 위해 선정하였다.

③ “의료급여 장기입원자 집중기관” 항목은 부적정한 장기입원을 사전에 예방하고, 치료목적이 아닌 입원에 대해서는 외래이용으로의 전환을 유도하기 위해 선정하였다.

□ 아울러 이번에 사전예고된 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부 및 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 누리집(홈페이지)*에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.

* 보건복지부(www.mohw.go.kr), 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr)

□ 보건복지부 임은정 기초의료보장과장은 “기획현지조사 대상 항목 사전예고를 통해 의료급여기관이 조사 예정 사실을 미리 예측하게 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착 등으로 의료급여제도의 합리적 운영에 기여 할 것으로 기대한다.”고 밝혔다.

<참고> 1. 의료급여기관 기획현지조사 항목 및 실적
2. 의료급여기관 현지조사 개요

참고 1		의료급여기관 기획현지조사 항목 및 실적

□ 항목 및 실적 (최근 5년간, 2014~2018)

(단위: 원)

연도	기획현지조사 항목	실적
		의료급여	건강보험
계		1,478,766,781	1,841,732,593
2014	① 의료급여 한방 청구기관 실태조사	33,280,760	112,131,640
	② 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사	539,120,360	428,262,685
2015	① 의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관	251,560,830	24,020,270
2016	① 의료급여 장기입원 청구기관	114,739,550	455,527,280
	② 의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관	102,447,020	46,641,210
2017	① 의료급여 장기입원 청구기관	258,558,800	269,447,760
2018	① 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관	149,068,320	435,586,357
	② 의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관	29,991,141	70,115,391

※ 기초의료보장과 주관 기획현지조사 실적으로 미정산기관의 추정금액 포함으로 정산심사 및 행정처분 과정에서 변동될 수 있음

참고 2		의료급여기관 현지조사 개요

□ 현지조사의 정의

○ 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적

○ 보건복지부장관은 의료급여기관의 의료급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써,

- 의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 의료급여수급자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 의료급여 재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형

○ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 의료급여기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 조사

○ 기획조사

- 의료급여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 조사

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

○ 긴급조사

- 거짓․부당청구 개연성이 높은 의료급여기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

- 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 의료급여기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 기관에 대한 제재

○ 부당청구 부분에 대해서는 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이, 건강보험은 건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임