□ 어르신 폐렴구균 국가예방접종 지원사업 참여 확인증

「어르신 폐렴구균 국가예방접종 지원사업」 참여 확인증

(보건소 제출용)

기 관 정 보
기 관 명		요양기관번호
대표자명		전 화 번 호
주소(소재지)

「어르신 폐렴구균(PPSV23) 국가예방접종 지원사업」 참여를 위헤 질병보건통합관리시스템 자료실에서 교육자료를 수령하여 자체 교육을 통해 사업 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

번호	이름	면허번호	번호	이름	면허번호
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「어르신 폐렴구균(PPSV23) 국가예방접종 지원사업」  예방접종 시행

「어르신 폐렴구균(PPSV23) 국가예방접종 지원사업」예방접종 시행 백신 정보
대상 감염병	백신종류	시행여부
폐렴구균	PPSV 23	□시행 □시행하지 않음

상기 내용은 사실과 틀림없습니다.

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대표자         (서명 또는 날인)

※ ʻ어르신 폐렴구균(PPSV23) 국가예방접종 지원사업’ 참여를 철회할 경우 참여 확인증(시행여부)에 ‘시행하지 않음’으로 표시하여 관할 보건소로 제출