「요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」고시 일부개정

1. 개정이유

○ 국민건강보험법 시행규칙 제18조 개정에 따라 요양기관에 대한 요양급여 적정성 평가기간이 2년 이상인 경우에는 마지막 연도를 기준으로 요양급여 비율을 가산하거나 감액할 것을 명확히 규정하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

2. 주요내용

가. 요양급여 적정성 평가 수행 관련 위탁 근거 신설(제8조제4항)

○ 평가자료의 수집, 신뢰도 점검 등에 대해 외부전문기관에 위탁  근거 마련

나. 평가 결과에 따른 가감지급 기준 평가연도 명확화(제11조제1항)

○ 적정성 평가기간이 2년 이상인 경우에는 마지막연도를 기준으로 요양급여비용을 가산 또는 감액하여 지급

다. 요양급여 적정성 평가 계획 공개 범위 및 대상기관 구체화(제14조제1항)

○ 적정성평가 세부시행계획을 요양기관이 속한 의약단체등에 사전 공개

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법」제63조, 「국민건강보험법 시행규칙」제18조

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : 신ㆍ구조문대비표, 별첨

보건복지부고시 제2017 - 73호

국민건강보험법 시행규칙 제18조에 따른 「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」(보건복지부고시 제2016-62호, 2016.4.29)」을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2017년  4월 24일

보건복지부장관

「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」고시 일부개정

요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조에 제6호를 다음과 같이 신설한다.

6. “평가연도”란 평가의 대상이 되는 기간을 말한다.

제8조에 제4항을 다음과 같이 신설한다.

④ 심사평가원은 평가를 위하여 필요한 경우에는 자료의 수집, 점검 등의 업무를 외부전문기관에 위탁할 수 있다.

제11조제1항 각 호 외의 부분 중 “전년도”를 “평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다.)에 대한”으로 한다.

제14조제1항 중 “이 기준에 의하여 정한 평가계획 등을”을 “제4조제2항에 따른 세부시행계획은”으로, “요양기관”을 “요양기관이 속한 의약단체 등”으로 한다.

제18조 중 “2016년 5월 1일”을 “2017년 5월 1일”로 한다.

부      칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

신․구 조문 대비표

현 행	개 정 안
제2조(정의) 이 기준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.	제2조(정의) --------------------------------------.
1. ∼ 5. (생 략)	1. ∼ 5. (현행과 같음)
<신 설>	6. “평가연도”란 평가의 대상이 되는 기간을 말한다.
제8조(평가자료의 제출 요청 등) ① ∼ ③ (생 략)	제8조(평가자료의 제출 요청 등) ① ∼ ③ (현행과 같음)
<신 설>	④ 심사평가원은 평가를 위하여 필요한 경우에는 자료의 수집, 점검 등의 업무를 외부전문기관에 위탁할 수 있다.
제11조(가감지급금액 범위등) ①평가결과의 적용시 가감지급 금액의 범위는 규칙 제18조에 따라 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위에서 정하되, 가산 또는 감액률은 다음 각 호와 같이 결정한다.	제11조(가감지급금액 범위등) ①------------------------------------------------------------------- 평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다.)에 대한 --------------------------.
1. ∼ 3. (생 략)	1. ∼ 3. (현행과 같음)
②ㆍ③ (생 략)	②ㆍ③ (현행과 같음)
제14조(평가계획 등의 사전공개) ①심사평가원은 이 기준에 의하여 정한 평가계획 등을 평가실시 2월 이전에 요양기관 관련기관이 사전에 알 수 있도록 공개하여야 한다.	제14조(평가계획 등의 사전공개) ①--------- 제4조제2항에 따른 세부시행계획은 ---------- 요양기관이 속한 의약단체 등 ----------------------.
② (생 략)	② (현행과 같음)
제18조(재검토기한) 「훈령·예규등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정등의 조치를 하여야 하는 기한은 2016년 5월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 4월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.	제18조(재검토기한) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2017년 5월 1일---------------------------------------------------------------------------------------------------.